陳新月，柳雅立

干擾素與核苷（酸）類似物聯(lián)合治療開創(chuàng)HBsAg轉陰之路

陳新月，柳雅立

干擾素與核苷（酸）類似物是目前用于慢性乙型肝炎抗病毒治療的兩大類藥物，各有其優(yōu)缺點，但單藥總體治療效果有限。兩類藥物聯(lián)合治療在10年前并不被推薦，然而近年大型前瞻性、多中心研究及臨床實踐均證實聯(lián)合治療可降低耐藥率，提高HBeAg血清轉換率，實現(xiàn)更多HBsAg清除。本文擬對干擾素與核苷（酸）類似物聯(lián)合或序貫治療的一些新證據(jù)進行闡釋，并就聯(lián)合治療的前景進行展望。

肝炎，乙型，慢性；干擾素類；核苷酸類

HBV感染仍然是我國主要公共衛(wèi)生問題之一，每年死于HBV相關疾病人數(shù)可能多達50萬以上[1]。干擾素（interferon,IFN）、聚乙二醇IFN（pegylated IFN,Peg-IFN）α和核苷（酸）類似物［nucleos(t)ide analogues,NAs］是目前用于慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）抗病毒的兩大類藥物。有效的抗病毒治療可抑制HBV復制，明顯改善CHB患者的預后。但NAs和IFN單藥療效有限，且NAs耐藥問題日漸凸現(xiàn)，故臨床實踐中探索聯(lián)合治療的策略研究一直未停止，近期的循證醫(yī)學證據(jù)也與以往有所不同，本文就此進行述評。

1HBsAg清除是理想的治療終點，但現(xiàn)有治療方案難以實現(xiàn)

目前CHB抗病毒治療的總體療效尚不理想，就療效評估指標或停藥終點而言，從追求ALT復常、控制炎癥，到抑制HBV DNA以維持療效，再到爭取HBeAg血清學轉換以獲得可停藥終點，直到努力獲得HBsAg清除/轉換以達到理想治療終點，其間經(jīng)歷了單純抗炎保肝藥物、IFN單藥固定療程和NAs單藥固定療程及長期維持治療，以及IFN與NAs序貫或聯(lián)合治療的臨床個體化治療方案的探索。

然而清除HBsAg并非易事，NAs雖然能夠有效抑制HBV復制，延緩肝病進展，但單藥治療后HBsAg轉陰率低：有限療程的NAs治療約為0～2％，停藥后仍面臨50％～70％病毒學反彈或病情反復[2]，且長期應用NAs不可避免會帶來耐藥問題[3-4]。IFN對HBV DNA的抑制程度不如NAs，48周HBsAg清除率僅稍高于自然轉陰率，而且治療受眾人群面窄，部分患者難以耐受，限制了其療效的發(fā)揮[5]。新近發(fā)表的數(shù)項臨床研究顯示，通過IFN與NAs序貫或聯(lián)合治療，更有可能獲得HBsAg清除[6-8]。

HBsAg清除/轉換作為慢性HBV感染的臨床治愈標準正逐漸為臨床醫(yī)生所接受。HBsAg的清除意味著肝臟炎癥的緩解和組織學的改善，終末期肝病的發(fā)病率大幅降低，長期預后明顯改善，也最為接近“臨床治愈”或“功能性治愈”[9-10]。2015年亞太肝病研究學會（Asian Pacific Associaton for the Study of the Liver,APASL）關于CHB的診療指南推薦意見提出以清除HBV為治療目標，筆者認為其核心觀點即是通過有效的抗病毒治療手段，達到HBsAg清除和共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA,cccDNA）充分耗竭。cccDNA是導致HBV持續(xù)感染的根源，德國學者Lucifora等[11]發(fā)表于Science的研究表明，IFN可通過上調APOBEC3A與APOBEC3B的胞苷脫氨基作用，進而降解肝細胞核內的cccDNA。眾多研究表明，IFN的療效與HBsAg水平相關，而HBsAg定量水平又與肝內cccDNA含量呈正相關[12-13]。臨床研究也顯示，HBsAg水平下降多基于IFN為基礎的抗病毒治療，HBsAg水平下降可預測IFN的療效，進而反映cccDNA的耗竭。而NAs可抑制HBV DNA鏈的合成，但對cccDNA不起作用，也無直接免疫調節(jié)作用，對血清中HBeAg和HBsAg無明顯降低作用，因而這兩類藥物在作用機制上存在著互補與聯(lián)合的可能。

2從新近臨床研究看聯(lián)合治療是否可以提高療效

2005年Lau等[14]依據(jù)Peg-IFN α-2a┼拉米夫定（LAM）組與單用Peg-IFN α-2a組相比，未能增加HBeAg清除率，因而不推薦聯(lián)合治療方案。然而仔細探究，仍可發(fā)現(xiàn)在48周治療終點時，聯(lián)合治療組HBV DNA以及HBeAg下降幅度均優(yōu)于單用Peg-IFNα-2a組和LAM組；尤其在減少耐藥發(fā)生方面，聯(lián)合治療組仍較LAM組有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。后期隨訪研究顯示Peg-IFN α-2a┼LAM聯(lián)合治療組在HBsAg清除方面具有優(yōu)勢。同時期Janssen等[15]發(fā)表的另一項基于Peg-IFN α-2b的聯(lián)合治療研究也存在類似的結果和問題，究其原因可能與研究設計治療時間偏短有關：治療48周、停藥24周后評估療效，LAM停藥后的反跳必然抵消部分已經(jīng)取得的療效。此外以固定的療程比較不同藥物的療效差異，并非追求更佳的個體治療目標，若能適當延長療程，有可能在HBV DNA持續(xù)受抑的前提下獲得更高的HBeAg或HBsAg清除率。由于這2項研究均為大樣本前瞻性、國際多中心研究，循證醫(yī)學等級較高，因而較長時間內各大指南均不推薦聯(lián)合治療方案。然而臨床實踐對于聯(lián)合治療的探索一直未曾停止[16-17]，包括不同的聯(lián)合方式：初始聯(lián)合（de novo）、在NAs基礎上“加用”（add-on）或“換用”（switch-to）Peg-IFN α等。近期相繼公布的幾項大型前瞻性研究結果與前不同，均支持聯(lián)合治療更有效，包括在HBeAg血清學轉換和HBsAg清除方面。

法國學者Marcellin等[18]在2015年APASL會議上報告了一項多中心、隨機、前瞻性研究的72周結果，共納入740例CHB，按1∶1∶1∶1隨機入組。A組為替諾福韋酯（TDF）┼Peg-IFN α-2a聯(lián)合治療48周隨后停藥，B組TDF┼Peg-IFN α-2a聯(lián)合治療16周后單用TDF至48周，C組及D組分別為單用Peg-IFN α-2a（48周）或TDF（120周），所有病例均隨訪至120周。結果表明48周聯(lián)合治療組（A組）在HBsAg水平下降方面更有優(yōu)勢，HBsAg清除患者數(shù)更多，隨訪至72周時，A組HBsAg清除率為9.0％，高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。該研究表明，HBsAg清除均見于以Peg-IFN為基礎的治療組，而TDF單藥組雖然在抑制HBV DNA方面有優(yōu)勢，但尚無一例HBsAg轉陰。其中療效最好的是長療程聯(lián)合治療組，聯(lián)合治療48周相對于16周而言，HBsAg清除率更高（9.0％ vs 2.8％）。

最近Brouwer等[6]報道探討恩替卡韋（ETV）┼Peg-IFN治療能否提高HBeAg和HBsAg血清學應答率（ARES研究）。經(jīng)過24周ETV治療的HBeAg陽性CHB患者一組繼續(xù)ETV單藥，另一組加用Peg-IFN α-2a，180 μg/周。主要研究終點為48周應答情況（HBeAg清除且HBV DNA＜200 IU/ml），獲得應答者繼續(xù)ETV治療至72周停藥，否則以ETV治療至96周時隨訪結束。結果表明2組在48周進行終點評估時總體應答率分別為9％和19％，HBeAg轉陰率、HBV DNA檢測不到率、HBsAg＜1000 IU/ml率分別為9％和17％、50％和61％、18％和28％。從單純數(shù)值看聯(lián)合治療療效優(yōu)于NAs，但統(tǒng)計學并無差異。然而考查HBsAg、HBeAg、HBV DNA下降的動力學變化，則聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于ETV單藥治療組。筆者認為，48周應答率2組并無差異（P=0.95），至72周時則顯示出統(tǒng)計學差異（P= 0.032），聯(lián)合治療組比ETV單藥治療組有更高的應答率，而隨訪至96周時2組再次恢復到無差異水平（P=0.107），充分說明聯(lián)合治療療程和NAs繼續(xù)維持治療具有同樣重要的意義。換言之，一方面是24周聯(lián)合治療時間太短，但只要NAs不停用，Peg-IFN免疫調節(jié)的作用得以持久發(fā)揮，在72周時可觀察到聯(lián)合治療的優(yōu)勢所在；而一旦停用ETV，則聯(lián)合治療的優(yōu)勢很快被抵消。故而在96周時P值顯示無統(tǒng)計學意義。

國內任紅教授課題組進行的一項多中心、前瞻性研究（New Switch研究），入組經(jīng)NAs治療1～3年后部分應答的HBeAg陽性的CHB患者303例，其部分應答的定義為HBV DNA＜200 IU/ml且HBeAg消失。隨機按1∶1分為2組，A組Peg-IFN α-2a（180 μg/周）治療48周，B組則治療96周（2組在前12周均繼續(xù)聯(lián)用NAs治療），Peg-IFN α-2a治療停止后隨訪監(jiān)測48周，主要研究終點是考察治療結束時HBsAg是否清除。目前中期分析結果表明48周時HBsAg血清學清除/轉換率達12.5％。在分析HBsAg清除的主要相關因素時，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg＜1500 IU/ml與治療48周時HBsAg清除顯著相關，治療24周時HBsAg＜200 IU/ml與治療48周時HBsAg清除顯著相關。該研究之所以獲得較高的HBsAg清除率，可能主要緣于治療人群的“優(yōu)選”[19]。然而，筆者認為更值得借鑒之處是通過NAs治療有效的基礎上，加用Peg-IFN，為實現(xiàn)NAs治療后獲得病毒學應答患者的安全停藥和減少反彈，提供了新的治療辦法和思路。

綜合上述幾項大型多中心前瞻性研究，為我們重新審視聯(lián)合治療，支持聯(lián)合治療提供了有力的證據(jù)。聯(lián)合治療可明確提高療效，除提高HBeAg清除/轉換率，減少耐藥以外，更重要的是可提高HBsAg清除率。

3臨床實踐中聯(lián)合治療的運用

大型國際多中心臨床試驗的證據(jù)具有較高的循證醫(yī)學等級，然而在CHB抗病毒治療的臨床實踐中，眾多聯(lián)合治療策略的靈活運用，也顯示了較好的臨床治療效果。

Boglione等[20]報道了一組高病毒載量（HBV DNA＞108IU/ml）HBeAg陽性CHB患者，首先接受ETV治療12周，繼之ETV┼Peg-IFN α-2a治療12周，隨后單用Peg-IFN α-2a治療36周。結果與Peg-IFN α-2a單藥治療48周組相比，HBeAg血清學轉換率分別為76.9％和15.0％，HBsAg轉換率分別為20％和0，該研究體現(xiàn)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢。我們的研究結果與此類似：47例HBeAg陽性CHB接受Peg-IFN α-2a┼NAs治療96周，從48周到96周，HBeAg血清學轉換率從46.8％提高到74.5％，HBsAg轉換率從6.4％提高到21.3％[21]；另一組25例HBeAg陰性CHB，采用Peg-IFN α-2a┼阿德福韋酯（ADV）治療，48周時HBsAg血清學轉換率為12％，治療至96周上升至28％[17]。我們的研究提示對于HBeAg陽性或陰性CHB，聯(lián)合治療并延長療程策略確實可以提高療效。另外，在治療終點（96周）時，如未獲得停藥標準，我們則采用停止IFN治療，繼續(xù)以NAs維持。盡管這2項研究均為單中心、小樣本的前瞻性研究，但仍清楚地顯示Peg-IFN聯(lián)合NAs治療以及延長療程可取得更好的療效。隨訪至120周能維持較高治療應答率，無反彈和疾病復發(fā)，其原因在于我們應用了NAs維持治療，必要時再聯(lián)合IFN的策略，這也是與其他研究的不同之處，即以治療目標為導向，定目標、不定療程。應用該策略，目前陸續(xù)有部分患者獲得HBeAg血清學轉換或HBsAg清除，達到了可靠停藥終點（數(shù)據(jù)待發(fā)表）。

同樣，對NAs應答不佳/耐藥的CHB患者，聯(lián)合治療策略也行之有效。岳偉等[22]針對ADV耐藥的研究也顯示Peg-IFN┼ADV組在HBeAg血清學轉換方面好于LAM┼ADV組，分別為48.5％和18.8％（P＜0.05）。提示IFN┼NAs的挽救治療方法可能通過病毒抑制及免疫控制的雙重機制發(fā)揮作用，較NAs┼NAs療效更優(yōu)。筆者近期對68例NAs應答不佳/耐藥的CHB患者，根據(jù)NAs使用史、基線耐藥檢測結果及個人意愿，采用TDF┼NAs或TDF┼（NAs┼）IFN 2種治療方法[23]。結果顯示在抑制病毒復制方面2組相當，但48周時加用IFN組相對NAs組HBeAg水平下降更明顯（P=0.017）。隨著療程的延長，IFN組HBeAg累計轉陰率逐漸上升，96周時高于NAs組，分別為8/20例（40.00％）、3/26例（11.54％），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。同樣對比48周及96周時HBsAg水平的下降幅度，IFN組也較NAs組更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義，且4例HBsAg轉陰/轉換者均發(fā)生在IFN組。目前依據(jù)指南，臨床上對NAs應答不佳/耐藥者挽救治療均以NAs┼NAs治療為主，故以HBV DNA轉陰率為主要療效評估指標，較少涉及HBeAg及HBsAg血清學轉陰/轉換方面的數(shù)據(jù)。與既往研究相比，本研究應用NAs┼IFN作為NAs應答不佳/耐藥者的治療手段，結果提示NAs┼IFN聯(lián)合治療不僅在抑制病毒，而且在提高HBeAg及HBsAg血清學轉陰/轉換率方面均具有優(yōu)勢，可使部分患者達到可靠停藥終點，安全停用NAs。只有不依賴NAs，才可能真正解決耐藥問題。因此對于IFN┼NAs聯(lián)合治療的策略，NAs應答不佳/耐藥者值得嘗試，治療目標不僅限于HBV DNA的抑制，而應以爭取達到可靠或滿意的停藥終點為導向，以徹底解決耐藥問題。

總之，IFN和NAs屬于兩類作用靶點不同的抗病毒藥物。IFN具有免疫調節(jié)和抗病毒的雙重作用，通過增強HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞功能以及經(jīng)IFN信號通路產生多種抗病毒蛋白等多個環(huán)節(jié)作用于HBV復制、轉錄等重要生物學過程，從而達到抗病毒及增強機體免疫功能的效果。NAs則主要是競爭性抑制HBV DNA多聚酶的關鍵位點，直接抑制病毒復制，進而改善肝組織炎癥。兩類不同作用靶位的藥物在理論上存在相加或協(xié)同的作用，可提高療效。而延長療程就是延長無病毒血癥期的治療時間，使cccDNA池持續(xù)耗竭，新生肝細胞再感染機會減少，進而增加HBsAg清除/轉換率，獲得可靠滿意的治療終點。

綜上，無論是HBeAg陽性或陰性CHB、甚至NAs應答不佳/耐藥者，均可采取聯(lián)合治療策略，以提高治療效果，爭取HBeAg血清學轉換甚至更高的治療目標——HBsAg清除。總的原則是安全、有效，定目標、不定療程，達到停藥標準則可停藥觀察，未達到停藥標準的可以暫時停用IFN而以NAs維持；在NAs維持的過程中仍須動態(tài)監(jiān)測病毒學和血清學指標，必要時可再次、多次使用IFN，分階段聯(lián)合治療以獲得可靠的停藥終點?？傊琁FN與NAs聯(lián)合治療的個體化運用，是目前通向HBsAg清除之路最有效的治療策略。

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（2015-08-12收稿 2015-08-31修回）

（責任編委 張玲霞 本文編輯 陳玉琪）

Combination therapy with interferons and nucleos(t)ide analogues creating a new way of HBsAg clearance

CHEN Xin-yue*,LIU Ya-li
International Medical Department,Beijing You′an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Interferons and nucleos(t)ide analogues are currently 2 major classes of antiviral agents utilized in treatment of chronic hepatitis B.Each has its advantages and disadvantages,but the overall treatment efficacy of a monotherapy is limited.The combination therapy with interferons and nucleos(t)ide analogues was not recommended 10 years ago,however,in recent years several large prospective and multinational clinical trials have confirmed that the combination therapy can reduce drug resistance,improve HBeAg seroconversion,and achieve more HBsAg clearance.The authors discuss the new evidences about combination or sequential therapy with interferons and nucleos(t)ide analogues in treatment of chronic hepatitis B,and look into the future of combination therapy.

hepatitis B,chronic;interferons;nucleotides

R512.62

A

1007-8134(2015)05-0000-00

國家“十二五”科技重大專項（2012ZX10002003、2013 ZX10002002-006）；北京市科委首都特色臨床項目（Z151100004051 81）；重大傳染病協(xié)同創(chuàng)新項目（PXM2015-014226-000058）

100069，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院國際醫(yī)療部（陳新月、柳雅立）

陳新月，E-mail:chenxydoc@163.com

*Corresponding author,E-mail:chenxydoc@163.com