李一民綜述，鄧忠良審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

經(jīng)側(cè)方腰椎椎間融合術的并發(fā)癥及其防治策略

李一民綜述，鄧忠良審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400016）

腰椎；脊柱融合術；手術中并發(fā)癥；綜述

腰椎融合術在臨床上已經(jīng)被證明是治療腰椎退行性疾病的一種良好的辦法。目前比較常規(guī)的融合方式根據(jù)手術入路的不同，主要分為前路（ALIF）、后路（PLIF）及經(jīng)椎間孔入路（TLIF）等。經(jīng)側(cè)方腰椎椎間融合術（LLIF）是近年來出現(xiàn)的一種新的微創(chuàng)經(jīng)側(cè)方入路的腰椎融合技術。2001年，Pimenta首先展示了內(nèi)鏡下經(jīng)腹膜后進行腰椎椎間融合的技術；2004年，Bergey再次報道了該技術，2006年Ozgur等[1]報道了一種新的直視下經(jīng)腰椎側(cè)方的微創(chuàng)腰椎融合技術，即現(xiàn)在的LLIF技術。有學者將其命名為極外側(cè)入路腰椎椎間融合術（XLIF）或直接外側(cè)入路腰椎椎間融合術（DLIF），說的都是同一種術式，無明顯技術差別。相比于傳統(tǒng)腰椎融合手術，由于LLIF創(chuàng)傷小、融合效果確切、能間接減壓椎管、神經(jīng)根管等優(yōu)點近年來已被廣泛用于治療各種腰椎疾患。

在LLIF廣泛應用于腰椎退行性疾病治療的同時，有關該手術方式并發(fā)癥的研究一直是國內(nèi)外的熱點。本文將對LLIF相關并發(fā)癥及其預防策略的最新國內(nèi)外研究進展進行綜述。

1 LLIF方式

該手術方式要求患者置于可透X射線手術臺上，全身麻醉后取側(cè)臥位，患者腰部墊圓枕以增加側(cè)肋弓和髂骨之間的距離。術前準確定位、標記病變椎間隙水平后，于標記記號處做一微小切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌，術者用示指插入肌間隙分離腹膜后間隙，鈍性分離腰大肌，分離至病變椎體側(cè)方后，在示指保護下安放特制的擴張導棒穿刺至病變椎間隙，正側(cè)位透視擴張導棒位于病變椎間隙，然后使用逐級擴張器擴張充分暴露手術視野，放置工作通道，處理除病變椎間盤，將融合器植入椎間隙，然后逐層縫合切口。

2 LLIF相關并發(fā)癥及預防策略

LLIF相關并發(fā)癥主要有：下肢感覺異常、下肢肌力減退、血管損傷、腹腔臟器損傷、融合器移位、終板骨折、植骨不融合等。其中以術后下肢感覺異常、下肢肌力減退等并發(fā)癥最為常見。術后肺部感染、切口感染、腸梗阻、尿路感染等常見外科手術常見并發(fā)癥也偶有報道。

2.1 下肢感覺異常 術后下肢感覺異常是LLIF最主要的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術后一過性大腿前方麻木或疼痛，腹股溝區(qū)疼痛等。Tormenti等[2]的報道中，8例患者有6例（75.0%）術后出現(xiàn)大腿前方麻木和感覺遲鈍，僅1例術后2個月麻木恢復，其余5例隨訪期內(nèi)無恢復。Tohmeh等[3]報道了102例行LILF的患者，18例發(fā)生大腿內(nèi)側(cè)感覺缺失，發(fā)生率為17.6%，隨訪6周后上述癥狀全都得到緩解。Lykissas等[4]對494例患者（919個節(jié)段）行LLIF后相關并發(fā)癥進行了回顧性的隊列研究，結(jié)果顯示，38.5%的患者在術后出現(xiàn)了即刻的大腿及腹股溝區(qū)疼痛，感覺和運動障礙的出現(xiàn)概率分別為38.0%和23.9%。到最后一次術后隨訪，大腿及腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率減少到4.8%，感覺和運動障礙的出現(xiàn)概率分別為24.1%和17.3%。排除術前原有的神經(jīng)功能障礙，與手術相關的感覺和運動障礙的出現(xiàn)概率分別為9.3%和3.2%。

2.1.1 出現(xiàn)癥狀的原因 其原因與手術入路過程中對腰神經(jīng)叢的損傷有關。腰叢位于腰大肌深面，其中的髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等分支與上述癥狀有著密切的聯(lián)系，上述神經(jīng)在手術時分離穿過腰大肌建立通道的過程中極易受到牽拉、擠壓，從而造成損傷。對于如何預防手術過程中對腰神經(jīng)叢的損傷，學者們做了大量研究。Benglis等[5]對腰骶神經(jīng)叢做了相應的解剖研究，也得出了類似的結(jié)果。Park等[6]模擬LLIF測量L1～5每一節(jié)段神經(jīng)根出口根及腰骶叢與LLIF入路導針之間的距離，來推測手術入路過程中的安全區(qū)域，當通道與神經(jīng)叢之間的距離大于或等于8 mm時，認為該手術區(qū)域為安全區(qū)域，結(jié)果顯示，在L4/5以上節(jié)段安置通道進行手術被認為是安全的，而在L4/5平面，由于15%左右的解剖學變異，存在神經(jīng)叢受損的風險。Regev等[7]通過MRI測量神經(jīng)根腹側(cè)距椎體后緣及腹膜后血管距椎體前緣的距離，將安全區(qū)定義為神經(jīng)根前方到血管后方之間的區(qū)域。結(jié)果顯示，從L1/2到L4/5平面，安全區(qū)域面積由47.9%逐漸減小至13.1%，隨著神經(jīng)根位置靠前，L4/5節(jié)段的手術窗口也被迫前移，安全操作空間明顯縮減。所以手術節(jié)段越靠遠端，術者越要警惕出現(xiàn)神經(jīng)損傷的可能，術中定位時特別是在L4/5節(jié)段需反復正側(cè)位透視，盡量使導針置于椎間盤中間或稍偏前的位置，擴張通道時應避免粗暴操作，減少對腰神經(jīng)叢的牽拉、擠壓，降低神經(jīng)損傷的風險。

2.1.2 術中神經(jīng)電生理監(jiān)測（EMG） 對于預防腰神經(jīng)叢損傷也有著重要的作用。EMG術中實時監(jiān)測能在神經(jīng)受到刺激時發(fā)出明顯預警，有助于術者采取相應避開措施，降低神經(jīng)受損的風險。但EMG只能監(jiān)測運動神經(jīng)的傳導信號，像生殖股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)這樣的感覺神經(jīng)發(fā)出的信號并不能有效探測出，這就要求術者需對LLIF入路的解剖結(jié)構(gòu)特別是上述相關神經(jīng)的走行有著較好的認識，術中小心謹慎操作，才能降低神經(jīng)損傷的風險。

2.1.3 手術體位 術中患者手術體位致神經(jīng)緊張也是造成術后神經(jīng)癥狀的原因之一相關動物實驗結(jié)果指出，神經(jīng)的張力超過正常的6%～8%時就會造成神經(jīng)血供的減少，而超過14%～16%時張力就會完全阻斷神經(jīng)的血供[8-9]。O′Brien等[10]的研究結(jié)果顯示，手術臺曲度達到40°，而患者屈髖為0°時，股神經(jīng)的張力達到最大（平均大于正常的6°～7°），而患者股神經(jīng)的張力隨著患者屈髖度數(shù)的增加相應減小；因此，LLIF過程中持續(xù)的神經(jīng)緊張會影響神經(jīng)的營養(yǎng)供應，從而間接地影響神經(jīng)功能進而造成術后神經(jīng)痛及感覺遲鈍。所以術者在行LLIF時，應盡可能減少手術臺的曲度并且使患者盡可能屈髖，從而減少術中神經(jīng)的張力，從而相對減少術后因體位性神經(jīng)緊張導致的上述并發(fā)癥出現(xiàn)的可能。

2.1.4 其他 Lykissas等[11]對144例患者根據(jù)術中是否使用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）平均分為兩組進行前瞻性隊列研究，LLIF術中使用rhBMP-2對術后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛、大腿前方疼痛、麻木是個獨立的危險因素，該研究表明，rhBMP-2對腰骶神經(jīng)叢存在潛在的毒性。所以，術者在保證融合率的同時，應避免大量使用rhBMP-2，降低由此導致的神經(jīng)損傷的風險。

2.2 下肢肌力減退 LLIF術后下肢肌力減退也是較為常見的術后并發(fā)癥之一。Tohmeh等[3]報道指出，102例進行LILF的患者中28例患者發(fā)生術后屈髖和腰大肌無力，發(fā)生率高達27.5%。LLIF術后的肌力下降、運動障礙不僅出現(xiàn)在手術入路同側(cè)，對側(cè)的運動障礙也有報道。Papanastassiou等[12]報道了107例進行LLIF手術的患者，術后10例出現(xiàn)入路對側(cè)的下肢肌力減退，2例出現(xiàn)對側(cè)運動障礙。Pumberger等[13]統(tǒng)計了235例共444個節(jié)段的LLIF手術患者，得出結(jié)論為，術中對腰大肌的牽拉及腰叢神經(jīng)的損傷都會造成屈髖肌力下降，并且手術時間是一項獨立危險因素。所以，為了預防此并發(fā)癥，術中術者應小心謹慎操作，盡可能減少過度牽拉腰大肌及壓迫周圍軟組織，避免對腰大肌及腰大肌內(nèi)腰神經(jīng)叢的損傷，并且熟悉手術流程及熟練手術操作，縮減手術時間。

2.3 血管損傷 相比脊柱前路手術，LLIF過程中損傷腹部大血管的風險要小得多，但仍有相關報道。Aichmair等[14]報道了關于LLIF引起腹部大血管穿孔的個案報道。在L3～4節(jié)段放置融合器的過程中，由于植入物近端破裂導致融合器錯位，在反復調(diào)整這個融合器的過程中，L3椎體前緣皮質(zhì)及終板遠端破損，隨之患者血壓急劇下降，術中考慮為主動脈破裂，并緊急行開腹主動脈修補術。術后根據(jù)術中透視及術后的影像學資料，其認為術中椎體前緣及終板破裂產(chǎn)生的骨刺刺破主動脈正是引起大動脈穿孔出血的主要原因。

Hu等[15]對患者腰大肌和腹部大血管的相對位置進行了MRI影像學分析，結(jié)合Benglis等[5]關于神經(jīng)根的分布規(guī)律，提出了左、右側(cè)入路的相對安全手術區(qū)。右側(cè)入路相對安全手術區(qū)在L1/2為Ⅱ～Ⅳ區(qū)；L2/3為Ⅱ～Ⅲ區(qū)；L3/4與L4/5為Ⅱ區(qū)；左側(cè)入路相對安全手術區(qū)在L1/2為Ⅱ～Ⅳ區(qū)；L2/3為Ⅱ～Ⅲ區(qū)；L3/4為Ⅱ區(qū)，L4/5為Ⅰ、Ⅱ區(qū)。該報道較好地對患者腹部大血管分布情況進行了研究，但樣本量較小，且取樣范圍較局限，未分析身高、體質(zhì)量等因素的影響，存在一定的局限性。

雖然由LLIF導致的腹部大血管損傷相對少見，但一旦出現(xiàn)就會造成嚴重后果，甚至對患者造成生命威脅，所以必須警惕造成血管損傷的風險。在充分熟悉椎體與血管的大體解剖位置關系的前提下，術前在進行病變椎體薄層CT掃描的同時加做腹部大血管造影，了解該患者的腹部大血管分部特點，制訂個性化手術方案。結(jié)合上述個案經(jīng)驗，術中在放置融合器的過程中避免出現(xiàn)融合器移位、錯位等現(xiàn)象，盡可能一步到位，避免反復調(diào)整融合器位置，防止出現(xiàn)椎體骨刺刺破腹部大血管的現(xiàn)象。術前必須準備好相關應急預案，一旦出現(xiàn)大血管損傷，需立即啟動相應預案協(xié)調(diào)相關科室進行搶救。

2.4 腹腔臟器損傷 LLIF造成的腹腔臟器損傷比較少見，但也偶有報道。Tohmeh等[3]的報道中，102例患者行LLIF，術后有2例發(fā)生腹膜穿孔。Tormenti等[2]報道，在8例接受LLIF手術的患者中，有1例患者出現(xiàn)了盲腸損傷并且行了剖腹修補術，發(fā)生率達12.5%；其認為在對帶有旋轉(zhuǎn)畸形的脊柱側(cè)彎患者運用LLIF進行矯正時，容易發(fā)生腸道損傷的風險。

為了預防此風險，術者首先要對LLIF入路中的解剖結(jié)構(gòu)有著清楚的認識；術前需對患者（特別是帶有旋轉(zhuǎn)畸形的脊柱側(cè)彎患者）的影像學資料進行認真的閱讀，了解腹部臟器的位置，有無變異；術中需在C型臂引導下準確定位病變椎間隙；分離過程中需用食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，向前推開腹膜、向下觸摸確認腰大肌，并在食指的保護下引導擴張器安全通過腹膜后間隙直至腰大肌表面。

2.5 其他并發(fā)癥 其他并發(fā)癥如術后腸梗阻、融合器沉降、終板骨折、植骨不融合、肺部感染、切口感染、尿路感染等報道相對較少。Al Maaieh等[16]進行的一項針對LLIF術后出現(xiàn)腸梗阻的多因素回歸性隊列分析結(jié)果顯示，LLIF術后腸梗阻仍有較高的發(fā)生率，約為7.0%（42/596）；導致出現(xiàn)術后腸梗阻的獨立危險因素包括：胃食道反流病史，LLIF術后加做后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，L1～2水平的椎間融合等，而患者之前有消化道手術史則是術后腸梗阻的保護性因素。Dakwar等[17]報道1例患者在融合了6個椎間隙后發(fā)生了橫紋肌溶解綜合征；Tempel等[18]指出，患者骨密度T值與術后融合器沉降率存在一定的關系，T值小于-1.0的患者術后發(fā)生融合器沉降的風險相對較高，并且有需要再次手術的風險，建議骨量較低的患者在放置融合器后加做后路內(nèi)固定術。

所以，術者在術前需對患者的一般狀況有充分的了解，根據(jù)患者的不同情況決定不同的手術方案，術后需密切觀察患者一般情況及病情變化，才能早發(fā)現(xiàn)，早處理，盡可能降低出現(xiàn)上述并發(fā)癥的可能性。

3 并發(fā)癥與學習曲線

雖然LLIF不用分步學習微創(chuàng)技術，且手術在直視下進行，手術步驟相對簡單，但作為一項新技術，其并發(fā)癥的發(fā)生率自然與術者對手術技巧的熟練程度及手術方式的熟悉程度有著密切的聯(lián)系。Aichmair等[19]對2006～2012年在同一機構(gòu)行LLIF的293例患者根據(jù)接受手術的時間不同將其分成三組進行回顧性研究，結(jié)果顯示，6年間手術并發(fā)癥呈現(xiàn)一個總體下降的趨勢，得出結(jié)論LLIF同樣存在一定的學習曲線，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率與術者對該手術的熟練程度呈負相關關系。所以，為了降低術后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，術者需盡快掌握LLIF技術的要領，熟練其手術方式及技巧。

綜上所述，LLIF相比傳統(tǒng)的腰椎椎間融合術有著較多的優(yōu)勢，目前已越來越多地應用于治療腰椎退行性疾病。隨著該技術的不斷發(fā)展完善，適應證不斷擴大，而相應的并發(fā)癥也隨著而來，在運用該技術的同時應充分認識這些并發(fā)癥，熟練掌握LLIF技術和手術入路解剖解剖結(jié)構(gòu)，才能更好地預防出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.021

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:1009-5519（2015）14-2149-03

2015-03-23）

李一民（1990-），男，浙江溫州人，碩士研究生，主要從事脊柱外科臨床工作；E-mail：949428864@qq.com。

通迅作者：鄧忠良（E-mail：deng7586@gmail.com）。