肖雪梅，程邵洪

（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

妊娠高血壓疾病并發(fā)心力衰竭患者剖宮產(chǎn)麻醉1例

肖雪梅，程邵洪

（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

高血壓/并發(fā)癥；妊娠并發(fā)癥，心血管；心力衰竭；病例報(bào)告

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生于20周以后，發(fā)病率為10.32%，病因不明，無(wú)有效的預(yù)防方法，重度妊娠期高血壓疾病對(duì)母嬰危害極大，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一[1]。長(zhǎng)期的妊娠高血壓綜合征可引起心臟功能、結(jié)構(gòu)改變，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭，極大威脅母嬰生命安全。一旦出現(xiàn)心力衰竭，一般要及時(shí)終止妊娠，減輕孕婦心臟負(fù)擔(dān)。這對(duì)麻醉來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，不能以常規(guī)的方法來(lái)處理，因?yàn)槿魏卧驅(qū)е碌难鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)都會(huì)加重孕婦心力衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。作者通過(guò)準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)，采用硬膜外少量、多次給藥的麻醉方法成功救治1例妊娠高血壓綜合征并發(fā)心力衰竭的孕婦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史摘要患者，女，25歲，體質(zhì)量80 kg。因“停經(jīng)33周，陰道流液超過(guò)9 h”入院，入院時(shí)患者呼吸困難，端坐呼吸，痛苦面容，躁動(dòng)不安，血壓146/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率130次/分，呼吸30次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）85%?？诖健⑺闹つw稍發(fā)紺，雙下肢水腫，立即給予吸氧、端正坐位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。追問(wèn)病史，患者孕前無(wú)心臟病病史，近1個(gè)月前才出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難，2 d前加重，不能平臥。輔助檢查：彩色多普勒超聲提示宮內(nèi)雙活胎，晚孕，雙胎兒均臀位，胎盤(pán)1～2級(jí)。心電圖正常。心臟彩色多普勒超聲提示（1）左心房增大，室間隔左心室后壁增厚；（2）左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)（EF）58%。血常規(guī)、凝血功能、生化腎功基本正常，肝功能：總蛋白55.5 g/L；清蛋白30.7 g/L；球蛋白24.8 g/L，提示低蛋白血癥。急診B型利鈉肽測(cè)定：6 070.27 pg/mL。診斷考慮：（1）妊4產(chǎn)1，33周孕活胎先兆早產(chǎn)；（2）圍生期心肌病、心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；（3）胎膜早破；（4）瘢痕子宮；（5）雙胎；（6）妊娠期高血壓；（7）臀位。經(jīng)多科室會(huì)診后，一致考慮應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，征得家屬同意后急行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 圍術(shù)期處理推床送入手術(shù)室后，行心電監(jiān)護(hù)，測(cè)得血壓187/103 mm Hg，SpO290%，心率100次/分，呼吸40次/分，端坐呼吸，立即予以面罩吸氧，靜脈滴注地塞米松20 mg，呋塞米20 mg，取左側(cè)臥位頭高45°行L1～2間隙硬膜外穿刺，向頭置管3 cm順利，改頭高坡臥位，硬膜外腔注入試探劑量2%利多卡因4 mL，5 min后測(cè)麻醉平面在T10，分3次給予0.894%羅哌卡因6 mL，15 min后麻醉平面達(dá)T8，血壓降至150/100 mm Hg，患者呼吸困難癥狀有所緩解，手術(shù)開(kāi)始，進(jìn)入腹膜后，患者因牽拉血壓再次升至190/120 mm Hg，給予咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg靜脈注射后緩解，血壓恢復(fù)至140～150/90～100mmHg。囑產(chǎn)科醫(yī)生緩慢放羊水，8min和9 min分別取出1例活女?huà)?，取出?例活女?huà)牒蠡颊咄蝗怀霈F(xiàn)心率進(jìn)行性下降，最低降至45次/分，血壓降至85/40mmHg，立即靜脈滴注阿托品0.5 mg，麻黃堿12 mg分2次靜脈滴注，1 min后患者心率升至80次/分，血壓無(wú)明顯變化，呈嗜睡狀，立即予以面罩加壓給氧，給予多巴胺2 mg靜脈注射，并以5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，患者血壓逐漸上升，5 min后升至125/80 mm Hg，意識(shí)恢復(fù)。同時(shí)在局部麻醉下行右橈動(dòng)脈穿刺作持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，抽血急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍O2（氧分壓）78 mm Hg，SpO297%，其余指標(biāo)基本正常。2個(gè)早產(chǎn)兒取出即予吸痰給氧，娩出時(shí)阿普加（Apgar）評(píng)分8分，5 min內(nèi)8分，征得家屬同意后轉(zhuǎn)新生兒科觀察治療。手術(shù)共用時(shí)54 min，手術(shù)出血400 mL，尿量400 mL，術(shù)中共輸入液體800 mL，其中膠體液200 mL，晶體液600 mL。術(shù)畢血壓130/95 mm Hg，SpO299%，心率115次/分，戴面罩吸氧送重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步治療?；颊咴贗CU經(jīng)過(guò)控制血壓、輸血、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療2 d后，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

2 討論

妊娠期高血壓疾病基本病理生理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣[2]，外周血管阻力增加，長(zhǎng)期的小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心、腦、腎、肝等重要臟器變化，由于心臟處于低排高阻狀態(tài)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓或上呼吸道感染時(shí)，極易發(fā)生心力衰竭。本例患者就有心臟結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為左心房增大，左心室舒張功能減退、EF降低，加上雙胎，產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷更重。由于孕婦總循環(huán)血量逐日增多，至孕33周達(dá)到最高峰，平均增加50%左右，子宮增大、膈肌抬高、膈肌移位，大血管扭曲，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)。臨產(chǎn)時(shí)子宮每收縮1次約有250～500 mL的血液被擠入體循環(huán)，心排出量約增加24%[3]。綜合以上種種因素，誘發(fā)了本例孕婦出現(xiàn)急性左心力衰竭，表現(xiàn)為不能平臥，端坐呼吸。治療上采取積極控制心力衰竭并及時(shí)終止妊娠，防止患者因分娩引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和體力消耗，進(jìn)一步增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心力衰竭[4]。心力衰竭孕婦行剖宮產(chǎn)麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，麻醉引起的血管擴(kuò)張、手術(shù)刺激引起的交感興奮都可能引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，加重心力衰竭，因此對(duì)麻醉要求極高，既要保證完善的鎮(zhèn)痛、肌肉松弛，還要控制孕婦的心力衰竭癥狀，盡量保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5]。

針對(duì)本例孕婦，通過(guò)這個(gè)手術(shù)麻醉管理過(guò)程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。（1）術(shù)前評(píng)估：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查（特別是心電圖、心臟彩色多普勒超聲等）評(píng)估患者的心功能，本例孕婦有雙下肢水腫、呼吸困難、端坐呼吸，B型利鈉肽6 070.27 pg/mL，心功能Ⅳ級(jí)。圍術(shù)期心臟病并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估，該孕婦心功能Ⅳ級(jí)，心力衰竭，評(píng)為重度危險(xiǎn)因素。心臟病患者非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)評(píng)估，為急診手術(shù)，評(píng)為高危手術(shù)。（2）麻醉前準(zhǔn)備：病房醫(yī)生通過(guò)吸氧、西地蘭（毛花苷C）、呋塞米等治療盡量改善患者心力衰竭癥狀，手術(shù)間準(zhǔn)備好搶救藥品（阿托品、腎上腺、西地蘭、胺碘酮、利多卡因、米力農(nóng)等）、血管活性藥物（麻黃堿、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺、間羥胺等），全麻氣管插管套件、新生兒插管套件，在局部麻醉下做好動(dòng)靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓，指導(dǎo)術(shù)中的用藥和靜脈滴注。（3）麻醉方式選擇：對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的孕婦，最合適的麻醉方式還是考慮硬膜外麻醉。全身麻醉可以提供良好的鎮(zhèn)痛、肌肉松弛，但所有的全麻藥對(duì)心臟都有一定抑制作用，而插管的應(yīng)激反應(yīng)很重，如果麻醉深度不夠，強(qiáng)烈的交感興奮可加重心臟氧耗，加重心力衰竭。而達(dá)到了插管的麻醉深度，又可能抑制心臟功能，引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常，同時(shí)藥物經(jīng)胎盤(pán)屏障引起早產(chǎn)兒呼吸抑制，綜合起來(lái)弊大于利。局部麻醉雖然對(duì)血壓影響小，但鎮(zhèn)痛不夠，手術(shù)疼痛刺激更會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)。硬膜外麻醉通過(guò)少量多次試探給藥，控制麻醉平面在T8以下，一方面可以提供滿意的鎮(zhèn)痛、肌肉松弛作用，降低交感過(guò)度興奮，減輕心臟氧耗；另一方面外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，外周血管阻力降低，可以減輕心臟前、后負(fù)荷。硬膜外麻醉可以作為該類(lèi)患者的首選麻醉方式[6]。（4）麻醉管理：手術(shù)開(kāi)始可以適當(dāng)給予靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張、焦慮和手術(shù)牽拉反應(yīng)，消除交感興奮引起的心率增快加重心臟負(fù)擔(dān)。通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、尿量等檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)靜脈滴注，嚴(yán)格控制液體輸入量，血壓過(guò)低時(shí)可以選用多巴胺小劑量3～5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，或靜脈注射麻黃堿等，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，幫助患者平安度過(guò)圍術(shù)期。重點(diǎn)關(guān)注胎兒娩出這個(gè)時(shí)段，因?yàn)樘好涑龊蟾箟后E降，子宮收縮使子宮竇內(nèi)的血約500 mL突然進(jìn)入體循環(huán)，加重了心臟負(fù)擔(dān)[7]，可以引起嚴(yán)重的心力衰竭、惡性心律失常等，危及孕婦生命，針對(duì)患者出現(xiàn)的情況，對(duì)癥處理。本例孕婦在胎兒娩出后出現(xiàn)了心率、血壓的急劇降低，考慮是血液重新分布造成的而并非血容量不足，通過(guò)阿托品、多巴胺等血管活性藥物的應(yīng)用，維持血壓在一個(gè)正常的水平。由于條件受限，手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行心功能、供氧量、耗氧量的監(jiān)測(cè)，如果能持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心功能狀態(tài)，將使搶救過(guò)程更具有說(shuō)服力，讓麻醉醫(yī)生心中有數(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.070

C

1009-5519（2015）03-0477-02

2014-09-28）

肖雪梅（1978－），女，重慶墊江人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究；E-mail：279133919@qq.com。

程邵洪（E-mail：279133919@qq.com）。