胡丹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔眼科皮膚病房，重慶400014）

靜脈留置針在兒科臨床中的應(yīng)用

胡丹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院口腔眼科皮膚病房，重慶400014）

目的探討如何有效減少患兒痛苦，減少反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的損傷，減輕護(hù)士工作量，提供最佳的治療與服務(wù)。方法對(duì)該院口腔眼科病房2012年1～6月634例住院患兒使用靜脈留置針的情況從影響留置時(shí)間的相關(guān)因素、并發(fā)癥及使用留置針的護(hù)理要點(diǎn)等方面進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果634例患者中，一次性穿刺成功586例，成功率為92.43%，留置時(shí)間最長(zhǎng)5 d，最短1 d，平均3 d。8例患者因留置針發(fā)生靜脈炎，但無(wú)一例出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象。結(jié)論靜脈留置針有效簡(jiǎn)化了臨床工作，減輕了護(hù)理人員的工作量，減少了患兒的痛苦，已逐漸成為兒科患者靜脈滴注治療的主要方法。

輸注，靜脈內(nèi)/護(hù)理；導(dǎo)管，留置；穿刺術(shù)/方法

靜脈留置針又稱套管針，具有操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不易穿破血管、減少血管損傷等特點(diǎn)。其作為傳統(tǒng)頭皮鋼針的替代品，彌補(bǔ)了普通金屬頭皮針易刺破血管和滑脫的不足，便于隨時(shí)給藥，對(duì)于危重患兒的搶救具有重要意義，已被廣泛應(yīng)用于臨床。靜脈滴注是兒科護(hù)理工作的難點(diǎn)，患兒哭鬧不止、掙扎抗拒的現(xiàn)象在病房隨處可見，靜脈留置針在兒科中的應(yīng)用，既減少了患兒的痛苦及恐懼，減輕了患兒及家長(zhǎng)的心理壓力，也減少了護(hù)士的穿刺操作次數(shù)，可隨時(shí)進(jìn)行靜脈給藥等操作，提高了工作效率，為廣大患者及護(hù)理人員所接受[1]。本文選擇重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院口腔眼科病房住院患兒為研究對(duì)象，探討如何應(yīng)用留置針以減輕患兒痛苦，減輕護(hù)士工作量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1～6月本院口腔眼科病房收治的住院患兒634例，其中男376例，女258例；年齡最小6 d，最大14歲，0～＜0.5歲45例，0.5～＜1歲173例，1～＜3歲159例，3～＜7歲162例，7～＜14歲95例?？谇患把劭频氖中g(shù)部位在頭面部，一般不采取頭皮靜脈穿刺，所以穿刺部位多分布在手背或足背靜脈、大隱靜脈，占81%；少數(shù)患兒不配合或穿刺困難，也可選擇貴要靜脈，肘正中靜脈等，占19%。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇使用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性Y-G型靜脈留置針。

1.2.2 血管選擇應(yīng)選擇相對(duì)粗、直，有彈性，血流豐富且易于固定的靜脈。通常選擇四肢的淺表靜脈，如手背或足背靜脈、大隱靜脈、前臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頸外淺靜脈，應(yīng)避開關(guān)節(jié)及有靜脈瓣的血管，如有血栓性靜脈炎則血管穿刺不易成功，即使成功也不易通暢。另外，患有皮膚病及感染處禁忌穿刺置管，癱瘓者宜選擇健側(cè)肢體血管[2]。穿刺前護(hù)理人員要向患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作，告訴其使用留置針可以反復(fù)多次靜脈滴注，免去每天穿刺的痛苦，使其放松情緒取得配合，穿刺時(shí)能保持最佳的狀態(tài)。在兒科臨床工作中，大多數(shù)患兒因年齡太小而不能配合，需要跟家長(zhǎng)做好交流和溝通，讓其充分理解使用留置針的意義，最大限度地配合護(hù)理人員的操作，從而也能保證護(hù)理人員在穿刺時(shí)的成功率。

1.2.3 穿刺方法首先，選擇容易穿刺的血管，常規(guī)消毒皮膚，范圍為5～10 cm。穿刺前扭緊肝素帽，將連接好輸液器的頭皮針刺入肝素帽，排氣之后，護(hù)理人員站在穿刺側(cè)或頭側(cè)，消毒左手拇指和食指，圍繞穿刺血管繃緊皮膚，穿刺前需轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，以便送管和拔針芯時(shí)順利，右手持留置針，針尖與皮膚呈15°～30°角刺入，進(jìn)針?biāo)俣葢?yīng)慢，切忌粗暴，以免穿破血管，見回血后沿血管平行置入外套管針直至外套管針尖端全部進(jìn)入血管，左手固定留置針針柄，右手退出針芯，松開止血帶，將透明無(wú)菌敷貼妥善固定于穿刺部位，標(biāo)明穿刺日期及時(shí)間，盡量使敷貼與皮膚間少存空氣。為了便于每天更換輸液器，勿用3M敷貼將肝素帽與輸液器針頭連接處蓋住，固定好之后根據(jù)患兒年齡及病情調(diào)速[3]。

1.2.4 封管液的選擇及封管方法肝素是一種抗凝劑，是由2種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外均有抗凝血作用，所以臨床將其作為抗凝劑廣泛使用。靜脈留置針用肝素封管對(duì)于凝血機(jī)制正常的患者是安全的，有凝血機(jī)制障礙和肝素禁忌證患兒可選擇生理鹽水。靜脈滴注完畢后，用肝素稀釋液（12.5 U/mL）2～3 mL或生理鹽水3～5 mL正壓脈沖式封管（采用推-停-推的方法注射，有利于沖凈導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物），邊注射邊退出針頭，讓封管液充滿導(dǎo)管，要求嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管。封管液注射速度宜慢，以減少對(duì)血管壁的沖擊力[3]。

2 結(jié)果

本組634例患者中，一次性穿刺成功586例，成功率為92.43%，留置時(shí)間最長(zhǎng)5 d，最短1 d，平均3 d。有8例因留置針發(fā)生靜脈炎，但無(wú)一例出現(xiàn)全身感染現(xiàn)象。

3 討論

3.1 做好健康宣教在置管前，護(hù)理人員應(yīng)告知患兒及家屬使用靜脈留置針的目的及意義，做好相關(guān)知識(shí)宣教和心理護(hù)理，通過(guò)宣教讓其了解有關(guān)靜脈留置針的護(hù)理知識(shí)、常見并發(fā)癥及預(yù)防方法，避免置管肢體劇烈活動(dòng)，穿脫衣褲時(shí)先穿留置針側(cè)肢體、先脫無(wú)留置針側(cè)肢體，置管期間注意保持置管部位的清潔干燥，禁止淋浴等。協(xié)助指導(dǎo)患兒家屬及年長(zhǎng)兒對(duì)靜脈留置針進(jìn)行正確的護(hù)理。

3.2 觀察穿刺部位局部的反應(yīng)在靜脈留置針置管期間，護(hù)理人員要經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、腫脹及局部炎性反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)生局部并發(fā)癥，如出現(xiàn)局部紅腫熱痛等癥狀，應(yīng)立即拔除靜脈留置針，并根據(jù)情況及時(shí)做相關(guān)處理，以促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)血管彈性的恢復(fù)，減輕患者的痛苦。保護(hù)好置管肢體，盡量減少肢體下垂，以防止血液回流受阻。使用靜脈留置針靜脈滴注期間，應(yīng)每天更換輸液器，肝素帽及敷貼也應(yīng)視具體情況及時(shí)進(jìn)行更換。每天靜脈滴注前后也應(yīng)檢查穿刺部位的情況，如有異常，及時(shí)做相應(yīng)的處理或拔管[4]。

3.3 注意事項(xiàng)

3.3.1 靜脈留置針保留時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)國(guó)際靜脈滴注護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）留置標(biāo)準(zhǔn)為3 d，我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，一般為3～5 d。為了防止藥液長(zhǎng)期刺激血管引起靜脈炎和小的血凝塊進(jìn)入血管造成栓塞，留置時(shí)間最好不超過(guò)7 d[3]。在此期間若發(fā)生留置部位紅腫及靜脈炎時(shí)，應(yīng)立即停止使用，拔除留置針，更換穿刺部位，局部做相應(yīng)處理。每次靜脈滴注完畢及開始滴注前均應(yīng)沖洗留置針，如在靜脈滴注過(guò)程中液體滴入不暢，套管針已被回血凝塊阻塞時(shí)，應(yīng)用注射器抽取肝素稀釋液回抽凝血塊，切勿強(qiáng)行推入或用力擠壓輸液管，以防栓塞發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)停用并拔出套管針[5]。本組病例中，有136例發(fā)生留置針被血凝塊阻塞，應(yīng)用注射器抽取肝素回抽凝血塊后，114例能正常使用，22例需重新穿刺。

3.3.2 穿刺失敗主要原因：（1）未能固定好患兒，多數(shù)年齡小的患兒不能配合穿刺；（2）見回血后進(jìn)針過(guò)深刺破血管；（3）穿刺前未轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，拔出針芯時(shí)將外套管一起帶出血管外以致失敗；（4）見到回血后立即停止進(jìn)針，此時(shí)外套管仍然在血管外，拔出鋼針?biāo)屯馓坠?，外套管在血管外卷曲而不能進(jìn)入血管，從而導(dǎo)致失??；（5）選擇的血管太細(xì)或彎曲[6]。本組患者中有48例發(fā)生上述情況，此時(shí)應(yīng)將鋼針與外套管同時(shí)退出，但不能退出皮膚外，回?cái)n留置針后摸清血管的走向再次進(jìn)針，若血管破裂或仍不見回血，則需重新選擇血管穿刺。在穿刺前護(hù)士應(yīng)對(duì)血管做出正確的評(píng)估，勿靠感覺(jué)盲目進(jìn)針，需選擇把握最大的血管進(jìn)行穿刺，降低失敗率。

3.3.3 套管脫落（1）由于出汗及油脂分泌過(guò)多，使3M敷貼失去黏性導(dǎo)致脫落；（2）由于哭鬧時(shí)看護(hù)不當(dāng)，患兒抓扯以致脫落；（3）由于患兒動(dòng)作頻繁引起脫落，以四肢靜脈置管時(shí)出現(xiàn)較多；（4）穿脫衣物時(shí)，衣物掛住肝素帽也容易脫落[7]。本組患兒中有125例發(fā)生上述情況。護(hù)士應(yīng)妥善固定留置針，并對(duì)家屬及年長(zhǎng)兒進(jìn)行宣教，指導(dǎo)并幫助患兒家屬正確穿脫衣服，加減衣物，對(duì)置管肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束及制動(dòng)。通過(guò)宣教指導(dǎo)，套管脫落情況得到較大改善。

3.4 并發(fā)癥

3.4.1 局部滲漏腫脹推測(cè)主要與血管壁彈性下降、活動(dòng)頻繁、脆性增加以及某些藥物造成的血管壁通透性增加等有關(guān)[3，5]。大多數(shù)患兒在使用留置針約3 d后出現(xiàn)局部滲漏腫脹，多伴注射局部疼痛，靜脈滴注速度減慢。本組患兒中有97例發(fā)生上述情況，護(hù)理人員應(yīng)多加巡視，及時(shí)加強(qiáng)固定，爭(zhēng)取在腫脹初期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，若發(fā)生腫脹則立即拔出針頭?？刹扇∫韵麓胧海?）予以20%硫酸鎂濕熱敷；（2）乙醇紗布濕敷；（3）局部物理療法；（4）腫脹肢體予以抬高，以促進(jìn)靜脈回流，并重新選擇血管進(jìn)行穿刺，抬高位置以高于心臟為宜。

3.4.2 靜脈炎表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，觸摸時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無(wú)彈性，嚴(yán)重者可在針眼處出現(xiàn)膿性分泌物。其原因與長(zhǎng)期靜脈滴注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，留置針置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起局部靜脈壁的化學(xué)性炎性反應(yīng)，靜脈滴注過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格，反復(fù)穿刺等諸多因素有關(guān)[3，8]。本組患者中有8例發(fā)生上述情況?？刹扇∫韵麓胧海?）乙醇紗布濕敷；（2）土豆切片敷于皮膚上；（3）局部物理療法。在熱敷期間禁止再?gòu)拇颂庫(kù)o脈滴注。如果仍有紅腫和疼痛可以使用5～10 mg地塞米松加10 mL注射用水稀釋后通過(guò)靜脈注射，連用3 d。

3.4.3 皮下血腫常因操作者穿刺技術(shù)不熟練、動(dòng)作不穩(wěn)、血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過(guò)深或過(guò)淺等原因使留置針針尖刺破血管壁而引起皮下血腫[9]。本組患者中有23例發(fā)生上述情況。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握操作技巧，穿刺前用指腹感受血管的走向、深淺、彈性及活動(dòng)度，選擇合適的進(jìn)針位置，把握好進(jìn)針角度，善用巧力，以有效減少或避免皮下血腫的發(fā)生。

3.4.4 靜脈血栓形成穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇粗、直、彈性好的血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺損失血管，促使靜脈血栓的形成。使用肝素帽時(shí)應(yīng)平行刺入中心，減少反復(fù)穿刺肝素帽造成微粒污染[4]。留置針留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生靜脈血栓的概率越大，常規(guī)留置時(shí)間為3～5 d，盡量不超過(guò)7 d。本組患兒無(wú)一例發(fā)生上述情況。

3.4.53 M敷貼過(guò)敏表現(xiàn)為敷貼覆蓋處皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅腫甚至水泡。原因與個(gè)體差異、過(guò)敏體質(zhì)、出汗、敷貼透氣性差和貼敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)[6]。本組患兒中有34例出現(xiàn)上述情況，護(hù)理人員應(yīng)視具體情況及時(shí)更換敷貼或另?yè)Q穿刺部位。過(guò)敏處皮膚可予以生理鹽水紗布濕敷，禁止抓撓。

總之，目前醫(yī)院兒科應(yīng)用靜脈留置針相當(dāng)廣泛。靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)在于：減少穿刺次數(shù)，減輕患兒痛苦，減少護(hù)士工作量，便于隨時(shí)給藥，利于緊急搶救，提高工作效率。因此，好的穿刺技術(shù)及如何正確護(hù)理留置針的意義極其重要。兒科患者最大的幾個(gè)特點(diǎn)就是不配合、不易穿刺、不易固定穿刺針。小兒血管固定、細(xì)、表淺，皮膚嬌嫩，為了提高一次性穿刺成功率，應(yīng)選擇固定的、自己穿刺有信心的靜脈，選擇好后應(yīng)用手觸摸有無(wú)搏動(dòng)感，而不是見血管就穿刺，反復(fù)穿刺既增加患兒痛苦，也增加感染的機(jī)會(huì)。兒科患者特別是學(xué)齡前兒童，愛(ài)抓扯輸液管道和留置針，在家長(zhǎng)不注意的情況下甚至?xí)纬隽糁冕?，從而引起出血。如果護(hù)理人員能耐心做好解釋工作，就會(huì)大大降低該類事件發(fā)生率，避免不必要的糾紛。因此，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真鉆研穿刺技術(shù)，加強(qiáng)自己操作技術(shù)的鍛煉，認(rèn)真進(jìn)行留置針的觀察和護(hù)理，對(duì)患兒及家屬做好宣教，耐心解釋到位，降低穿刺頻率，提高留置針在留置中的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地減輕患兒的痛苦，減少家長(zhǎng)的焦慮。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.040

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1009-5519（2015）03-0417-03

2014-04-27

2014-09-20）

胡丹（1989-），女，重慶合川人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：115095718@qq.com。