彈簧切割胸膜活檢術(shù)對(duì)診斷不明原因滲出性胸腔積液的臨床價(jià)值*

田攀文王業(yè)文富強(qiáng)申永春萬春

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討彈簧切割胸膜活檢對(duì)不明原因滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值，以為臨床處治提供科學(xué)依據(jù)。方法對(duì)367例不明原因滲出性胸腔積液患者進(jìn)行彈簧切割胸膜活檢術(shù)，同時(shí)抽取胸水送檢常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果367例患者的第一次胸膜活檢成功率為95.10%，268例患者的胸膜活檢有特異性病理結(jié)果。其中惡性胸腔積液確診率為78.52%，結(jié)核性胸膜炎確診率為63.55%。并發(fā)癥包括：出血、胸膜反應(yīng)和氣胸，但發(fā)生率較低。結(jié)論彈簧切割胸膜活檢術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)具有簡(jiǎn)單、安全、有效的特點(diǎn)，在不明原因胸腔積液的診斷過程中，是一項(xiàng)重要的內(nèi)科確診手段。

【關(guān)鍵詞】彈簧切割胸膜活檢； 胸腔積液； 診斷

【中圖分類號(hào)】R 446.8;R 561【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013SZ0001)

通訊作者：文富強(qiáng)，《西部醫(yī)學(xué)》常務(wù)編委，Email: wenfuqiang@126.com

收稿日期：( 2014-11-03； 編輯： 張文秀)

Clinical study of the diagnostic value of pleural biopsy by spring cutting in unexplained exudative pleural effusionsTIAN Panwen, WANG Ye, WEN Fuqiang,etal

(DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of percutaneous pleural biopsy by spring cutting in the diagnosis of unexplained exudative pleural effusions. MethodsPercutaneous pleural biopsies by spring cutting were performed on 367 patients with unexplained exudative pleural effusion. Other tests on pleural effusion including routine inspection, biochemical, cytological and bacteriological and other laboratory tests were also performed. ResultsThe success rate of the first-time biopsy in 367 cases was 95.10%. 268 patients got definite pathological results. Pleural biopsy obtained 78.52 percent accuracy for malignant pleural effusion and 63.55 percent accuracy for tuberculous pleurisy. ConclusionPleural biopsy by spring cutting is a simple, safe and effective method in the diagnosis of pleural effusion.

【Key words】Pleural biopsy by spring cutting; Pleural effusion; Diagnosis

任何原因?qū)е滦厍粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱為胸腔積液，俗稱胸水。正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。但胸膜腔中的積液量并非固定不變，正常人每24小時(shí)有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體經(jīng)毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了這種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。按照胸腔積液的特點(diǎn)分類，可以將胸腔積液分為滲出液(漿液性或血性)、漏出液、膿胸、血胸、乳糜胸，其中以滲出性胸腔積液最為常見。本文重點(diǎn)研究胸膜活檢對(duì)不明原因滲出性胸腔積液的臨床診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年6月~2014年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院病房收治的367例連續(xù)性不明原因胸腔積液患者，愿意參加本研究并完成胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)及其他胸水相關(guān)輔助檢查。經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)判斷符合滲出性胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)，排除漏出性胸腔積液。367例患中男性192例，女性175例，年齡18～78歲，平均年齡(51±16)歲?；颊叩闹饕R床癥狀為氣促、呼吸困難、咳嗽、胸痛等。胸膜活檢術(shù)前均通過B超檢查并進(jìn)行定位，患者胸水深度均在3.0cm以上，其中左側(cè)胸水162例，右側(cè)胸水177例，雙側(cè)胸水28例。

1.2活檢方法所有參與研究的患者均在胸膜活檢術(shù)前簽署了知情同意書。在經(jīng)B超定位后，選取胸水多、胸膜較厚的部位進(jìn)行經(jīng)皮胸膜活檢。患者取反坐椅位，局部消毒，鋪無菌單，沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，2%利多卡因充分麻醉。使用BARD全自動(dòng)彈簧切割活檢穿刺槍裝配一次性14G穿刺活檢針，在B超提示下沿超聲定位點(diǎn)垂直于皮膚進(jìn)針，待有落空感后稍微后退，釋放彈簧針切割胸膜后拔出活檢針，留取標(biāo)本組織，組織用10%福爾馬林溶液固定后立即送病理學(xué)檢查。胸膜組織為白色或淡黃色，通常先漂浮在標(biāo)本瓶的表面，稍后再緩慢下沉。重復(fù)上述操作3～4次，如果取出組織肉眼判斷為紅色骨骼肌組織或黃色脂肪組織，則重復(fù)再取。重復(fù)操作時(shí)，容易出現(xiàn)針芯凹槽偏向不同方向的情況，此時(shí)略偏進(jìn)針方向，從而盡可能取到較多的胸膜組織。術(shù)后局部稍加包扎，觀察局部疼痛和滲出情況。第一次經(jīng)皮胸膜活檢失敗者(即病理報(bào)告為骨骼肌組織和/或纖維脂肪組織者)，擇期再次進(jìn)行胸膜活檢?；顧z結(jié)束后再進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，抽取胸水送檢常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核抗體、TBDNA及細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查，留取胸水300～500ml送脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3觀察指標(biāo)胸膜活檢成功率、胸膜活檢診斷特異性病理結(jié)果、并發(fā)癥、惡性胸腔積液診斷率、結(jié)核性胸膜炎診斷率和慢性非特異性炎癥診斷率。

2結(jié)果

2.1胸膜活檢及病理學(xué)檢查結(jié)果367例胸腔積液患者均自愿接受了胸膜活檢術(shù)，其中有349例(95.10%)患者第一次就成功取到了胸膜組織，18例患者取到了肌肉組織或脂肪。第一次未成功者繼續(xù)行第二、三次彈簧切割式胸膜活檢術(shù)。共有268例患者的胸膜活檢有特異性病理結(jié)果(其中含非特異性炎癥病理改變)，總診斷率為73.02%(268/367)。

2.1.1最終診斷惡性胸腔積液149例，其中117例胸膜活檢病理查見腫瘤細(xì)胞或異形細(xì)胞，經(jīng)免疫組織化學(xué)檢查證實(shí)為癌細(xì)胞，確診率78.52%。另外32例胸膜活檢病理檢查未查見腫瘤細(xì)胞或異形細(xì)胞，但通過胸水脫落細(xì)胞、痰脫落細(xì)胞、支氣管鏡肺活檢、胸腔鏡胸膜活檢等檢查確定為惡性腫瘤。最終診斷為惡性腫瘤的患者中包括有肺癌82例(55.03%)，胸膜惡性間皮瘤22例(14.77%)，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移15例(10.07%)，生殖系統(tǒng)腫瘤15例(10.07%)，淋巴瘤8例(5.37%)，消化系統(tǒng)腫瘤7例(4.70%)。

2.1.2最終診斷為結(jié)核性胸膜炎者119例，其中78例患者胸膜活檢病理報(bào)告為肉芽腫性炎伴壞死，并且抗酸染色查見陽性分枝桿菌或者TBDNA(+)，確診率為65.55%。另外41例胸膜活檢病理檢查提示慢性炎癥，未見典型結(jié)核或癌癥改變，但其他輔助檢查結(jié)果均傾向結(jié)核病，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療隨訪評(píng)估治療有效，臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎。

2.1.3慢性非特異性炎癥者61例。通過其他輔助檢查，最終診斷類肺炎胸腔積液45例，結(jié)締組織病13例，寄生蟲所致胸腔積液3例。

2.2并發(fā)癥367例患者中，彈簧切割胸膜活檢術(shù)累計(jì)施行402次，發(fā)生并發(fā)癥如下：①出血36例次，發(fā)生率為8.96%(36/402例次)，表現(xiàn)為胸穿過程中抽出肉眼可見的均勻一致的血性胸水，或原先的血性胸水顏色加深，但沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情形發(fā)生。②胸膜反應(yīng)發(fā)生25例次，發(fā)生率為6.22%，表現(xiàn)為操作過程中，患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，此時(shí)中止操作，給予患者平臥或吸氧，一般采取這些措施后患者可自行緩解。其中1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜反應(yīng)，通過0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射后緩解。為減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)前進(jìn)行多角度、多點(diǎn)位充分麻醉，對(duì)精神緊張的患者進(jìn)行耐心解釋，術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)靜藥來預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生。③氣胸14例次，發(fā)生率3.48%，表現(xiàn)為無張力性氣胸，每例肺壓縮均小于40%，大部分不需進(jìn)行特殊處理或在完成胸穿抽液抽取氣體后復(fù)張。三種類型的并發(fā)癥總體發(fā)生率為18.66%。

3討論

胸腔積液是呼吸內(nèi)科醫(yī)師最常遇到的問題之一，產(chǎn)生胸腔積液的病因較為復(fù)雜，胸膜自身的病變和繼發(fā)于胸膜以外的病變都會(huì)產(chǎn)生胸腔積液，按照病因的不同可分為一般炎癥、結(jié)核、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)及心肝腎功能不全等[1]。結(jié)核和腫瘤是滲出性胸腔積液的兩個(gè)最常見的病因，其中良性胸腔積液以結(jié)核病多見，惡性胸腔積液則以肺癌胸膜轉(zhuǎn)移為主，二者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，都可表現(xiàn)為血性胸腔積液和消耗性表現(xiàn)，如乏力、消瘦、納差等[2]。因此，明確診斷病因?qū)εR床處治尤為重要。

目前胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸水生物標(biāo)志物檢查、胸膜活檢術(shù)、內(nèi)科胸腔鏡檢查等是臨床用于診斷胸腔積液的常用方法。前兩者由于陽性率低不容易獲得確診結(jié)果。內(nèi)科胸腔鏡能夠觀察整個(gè)胸膜病變，準(zhǔn)確地在病變部位實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)取材，從而獲得足夠的組織來進(jìn)行病理診斷。Wang Z等[3]報(bào)道，內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸腔積液的病因?qū)W診斷陽性率在90%以上。但是內(nèi)科胸腔鏡由于設(shè)備價(jià)格較高、技術(shù)要求嚴(yán)格等而很難在醫(yī)院常規(guī)開展，不宜作為診斷胸膜疾病的首選方法。

胸腔積液通過常規(guī)及生化檢查，可初步鑒別診斷滲出液與漏出液。由結(jié)核和腫瘤引起的滲出性胸腔積液，由于受多種檢測(cè)因素的影響，檢測(cè)指標(biāo)的敏感性和特異性較低，檢測(cè)結(jié)果可能不準(zhǔn)確。對(duì)惡性腫瘤的檢查，除采取經(jīng)皮胸膜活檢外，還可以采用纖維支氣管鏡、胸部CT掃描或骨掃描等協(xié)助診斷。而對(duì)于結(jié)核病患者，其診斷多基于以往臨床經(jīng)驗(yàn)：年輕患者，若在經(jīng)過一段時(shí)間的抗結(jié)核治療有效果即被診斷為結(jié)核性胸膜炎。這種診斷方式不僅存在一定的誤診和漏診，還會(huì)延誤治療，給患者增加不必要的痛苦。隨著胸膜活檢術(shù)的不斷深入發(fā)展和應(yīng)用，通過獲取病理組織，對(duì)這兩種疾病真正意義上作出明確診斷，在滲出性胸腔積液患者中起到了其他檢查技術(shù)無法替代的作用。此外，對(duì)于其他原因引起的胸腔積液，也可通過胸膜活檢的方法協(xié)助診斷。胸膜活檢對(duì)結(jié)核和腫瘤的陽性診斷率一般為30.8%～76.0%，由于其結(jié)果準(zhǔn)確性高，胸膜活檢被美國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦為原因不明的滲出性胸腔積液的常規(guī)診斷手段，尤其是懷疑為結(jié)核或惡性腫瘤的患者[4]。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些屬于微創(chuàng)范疇的檢查方式愈來愈受到廣大醫(yī)師的青睞，也表現(xiàn)出了巨大的發(fā)展?jié)摿Α１狙芯恐兴褂玫娜詣?dòng)彈簧切割活檢針與傳統(tǒng)的Abram胸膜活檢針相比，操作更為安全簡(jiǎn)便，患者耐受性好，易為臨床醫(yī)生所掌握。在結(jié)核性病變與惡性病變檢查陽性率方面高于傳統(tǒng)的胸膜活檢針，且彈簧式切割針的并發(fā)癥明顯低于其他活檢針[5]，值得推廣應(yīng)用。在本研究中，第一次胸膜活檢的成功率為95.10%，高于文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中使用的是14克一次性活檢針，與16或18克活檢針相比，14克活檢針直徑大，切割槽寬廣，承載胸膜組織量大。個(gè)別患者行胸膜活檢術(shù)失敗的主要原因是操作過程中取到了肌肉組織或脂肪，這與患者胸膜未出現(xiàn)增厚或?yàn)辄c(diǎn)狀增厚有關(guān)。

出血、胸膜反應(yīng)和氣胸是經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，本文367例患者共施行胸膜活檢術(shù)402例次，其中氣胸發(fā)生率為3.48%，出血發(fā)生率為8.96%，胸膜反應(yīng)發(fā)生率為6.22%。操作過程中的并發(fā)癥常常會(huì)導(dǎo)致檢查無法順利完成，給檢查結(jié)果造成影響。氣胸一般與進(jìn)針時(shí)漏氣有關(guān)，表現(xiàn)為無張力性氣胸，不需進(jìn)行特殊處理或在完成胸穿抽液后再抽取氣體。出血可通過術(shù)前常規(guī)行出凝血檢查，穿刺時(shí)沿肋骨上緣進(jìn)針，加強(qiáng)操作者的熟練程度，以避免損傷神經(jīng)和血管[6]。胸膜反應(yīng)的發(fā)生往往是由于患者精神緊張，此時(shí)需中止操作，給予患者平臥或吸氧，一般采取這些措施后患者可自行緩解，必要時(shí)可給予0.1%腎上腺素0.3~0.5ml皮下注射，還可通過在麻醉時(shí)，多角度、多點(diǎn)位充分麻醉，對(duì)精神緊張的患者進(jìn)行耐心解釋，術(shù)前給予適量的鎮(zhèn)靜藥來預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生[7~9]。

由于胸腔積液多數(shù)是因?yàn)樾啬つ骋徊糠植∽円?，而胸膜活檢術(shù)屬于一種盲目活檢術(shù)，與操作者的熟練程度有很大關(guān)系，胸膜活檢的陽性率結(jié)果在不同的研究中差異較大，故而胸膜活檢術(shù)也受到了一些臨床醫(yī)師的質(zhì)疑[10]。為了提高胸膜活檢術(shù)的取材成功率和確診率，臨床醫(yī)師在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[11]：①進(jìn)行胸水及生化檢查，鑒別診斷滲出液和漏出液。②術(shù)前采用常規(guī)胸水B超和胸部CT檢查，結(jié)合B超或CT結(jié)果選擇胸膜較厚或有結(jié)節(jié)、包塊的部位進(jìn)行胸膜活檢術(shù)。③進(jìn)行胸膜活檢術(shù)的針可優(yōu)先選用14克彈簧式切割針，創(chuàng)傷小、取材多、操作簡(jiǎn)便，在診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥等方面優(yōu)勢(shì)明顯[12]。④臨床內(nèi)科醫(yī)師要加強(qiáng)與其他相關(guān)科室醫(yī)師的溝通，必要時(shí)可采用免疫組化檢查。預(yù)防胸膜活檢術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的方法有[13]：①通過B超定位估測(cè)穿刺時(shí)進(jìn)針的深度。②穿刺過程中沿肋骨上緣進(jìn)針，以避免誤傷神經(jīng)和血管。③老年患者的胸液量較大，肌肉組織疏松，對(duì)此類患者進(jìn)行胸膜活檢術(shù)后要注意加壓包扎，避免胸液外漏發(fā)生。④術(shù)中、術(shù)后要注意密切觀察患者的反應(yīng)和病情變化，以便出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)采取搶救措施。

4結(jié)論

彈簧切割胸膜活檢術(shù)是一項(xiàng)重要的檢查手段[14]，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全、快速、取材成功率高和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)胸腔積液具有較高的診斷價(jià)值，有利于疾病的鑒別區(qū)分[15]，值得在臨床上推廣應(yīng)用。建議臨床醫(yī)師對(duì)不明原因的胸腔積液患者，應(yīng)常規(guī)開展胸膜活檢術(shù)來協(xié)助診斷。

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研究結(jié)果存在一定差異，這可能選擇的病例數(shù)和選擇樣板間存在差異有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究[11，12]。

4結(jié)論

人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板固定治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折均能獲得理想的治療效果，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)出血量更少，愈合更快，人工肱骨頭置換術(shù)后Neer功能恢復(fù)更好，可在臨床推廣應(yīng)用。

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