崔 欣，趙清濤，魏士賢

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

腦卒中后睡眠障礙護理干預研究進展

崔 欣，趙清濤，魏士賢

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

腦卒中；睡眠障礙；護理干預

睡眠障礙是指睡眠質量不正常以及睡眠中出現的異常行為表現。睡眠障礙是卒中后常見的并發(fā)癥，容易引起焦慮、抑郁等并發(fā)癥，導致患者生活質量下降，可使患者原來的危險因素如高血壓、糖尿病等疾病加重，甚至增加疾病復發(fā)的危險性，致使腦卒中復發(fā)提前發(fā)生[1]。腦卒中患者約有95%存在失眠或睡眠結構紊亂，其發(fā)生與腦卒中的部位、神經生物學及社會心理學因素等相關[2]。筆者對腦卒中后睡眠障礙發(fā)生的因素及流行病學及護理干預研究進展情況進行了綜述，旨在提高護理質量,促進患者的盡早康復。

1 腦卒中后睡眠障礙流行病學調查及臨床表現

1.1腦卒中后睡眠障礙的流行病學調查 睡眠障礙是腦卒中患者常見的主訴，主要是入睡困難和難以維持睡眠。陳旋等[3]報道的卒中后急性期睡眠障礙發(fā)生率約為46%。睡眠障礙不僅影響患者神經功能的恢復，還影響患者的康復，并且可降低日常生活能力及生活質量[4]。睡眠障礙與腦卒中互為因果，惡性循環(huán)，嚴重影響患者的預后，增加病死率。腦卒中導致睡眠結構改變和睡眠質量下降可能與腦卒中后神經遞質如去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等胺類遞質功能或其受體功能下降有關[5]。腦卒中后患者在睡眠時腦血流量、血流速度及血容量減少，從而導致睡眠障礙，若病變部位直接影響到額葉底部、眶部皮質、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑縫際核、延髓網狀結構抑制區(qū)以及上行網狀系統即可出現睡眠障礙[6]。Iranzo等[7]研究發(fā)現睡眠期間發(fā)病的腦卒中僅與夜間呼吸睡眠異常有關,與其他危險因素無關。費英俊等[8]報道女性腦卒中后伴有抑郁等情感障礙者明顯高于男性。一般認為，20%～40%的腦卒中患者發(fā)病后會出現不同形式的睡眠障礙[9]。王嬌等[10]發(fā)現腦卒中患者入院后睡眠障礙的發(fā)生率約為42.62%。趙愛云等[11]發(fā)現腦卒中后睡眠障礙與年齡呈正相關,年齡越大則睡眠障礙程度越重。

1.2 臨床表現 ①失眠：失眠是以入睡和睡眠維持困難所導致的睡眠質量或數量達不到正常的生理需求而影響晝間社會功能的一種主觀體驗?；颊弑憩F為通宵不眠，或睡眠維持時間短，醒后難以入眠，實際睡眠時間減少，每晚小于6.5 h[12]。②日間過度睡眠呼吸暫停或阻塞性睡眠呼吸暫停。這兩者可同時發(fā)生,可引起睡眠呼吸暫停引起二氧化碳的潴留。夜間不眠或睡眠時間縮短，白天睡眠過多，晝夜顛倒。③病態(tài)睡眠呼吸紊亂?？蔀橹袠行远趸间罅艏暗脱跹Y，進而引起睡眠結構紊亂、白天嗜睡疲勞等。④抑郁或焦慮性睡眠障礙。⑤夜間入睡后常伴有精神癥狀。夜間有自語、興奮、躁動或強哭等精神癥狀[13]。

2 腦卒中后睡眠障礙影響因素

腦卒中后睡眠障礙發(fā)病機制目前不是十分清楚，與病變部位、性質、范圍或者嚴重程度，患者性別、年齡、個體心理因素；機體的整體狀態(tài)，家庭和社會的干預支持系統，能否進行正確積極的干預，睡眠相關神經解剖位置損害、神經內分泌以及細胞代謝異常改變、精神心理因素、醫(yī)源性因素以及環(huán)境因素等有關。

2.1 與腦卒中部位的關系 目前認為與睡眠有關的解剖部位有額葉底部、眶部皮質、腦干網狀結構抑制區(qū)及上行網狀系統、基底節(jié)區(qū)、丘腦及下丘腦等。當腦卒中損害上述部位時，即可引起睡眠障礙[14]。戴萍等[15]認為覺醒周期、睡眠系統和網狀系統共同作用影響睡眠，任何累及上述結構的病變均可導致睡眠障礙。

2.2 內分泌因素 內分泌的調節(jié)可改變睡眠周期,影響睡眠-覺醒周期調節(jié)。林參等[16]的研究顯示多種神經遞質的動態(tài)失衡促進腦卒中后睡眠障礙的發(fā)生。

2.3 腦卒中因素 ①腦卒中引起腦部缺氧缺血使中樞神經系統損傷導致失眠。②卒中后引起肢體偏癱，活動不靈活，肌張力不正常，導致翻身活動不好，身體不適,從而嚴重影響正常的睡眠。③因為氣道肌肉松弛、鄂或下咽部下垂導致上氣道壓力降低，出現睡眠障礙。

2.4 社會心理因素 腦卒中后患者情緒不穩(wěn)定，對自己疾病的預后很難接受,甚至感到恐懼,焦慮、抑郁精神情緒嚴重,過分關注自己的肢體語言能力，不能工作及心理失落等因素導致睡眠障礙。有研究顯示睡眠障礙是腦卒中伴發(fā)的重要的并發(fā)癥，睡眠質量直接影響其心理健康狀況[17]。

2.5 藥物因素 在特異感覺傳入途徑中,丘腦后外側核的神經元與大腦皮質感覺區(qū)之間的突觸傳遞,腦干網狀結構中的某些神經元之間,邊緣系統的海馬以及大腦皮質內部均有乙酰膽堿突觸傳遞。乙酰膽堿在這些部位的主要作用是興奮神經元的活動，提高大腦皮質的覺醒狀態(tài)，以及促進學習與記憶等活動，大量乙酰膽堿等藥物因素可引起快速眼動睡眠減少[18-19]。

2.6 住院后環(huán)境的改變 患者對于醫(yī)院的環(huán)境，在短時間內難以適應，面對新環(huán)境產生排斥心理；患者白天臥床睡眠多,或者白天探訪人員多，易造成患者興奮,另外夜間的過于頻繁的護理操作以及翻身大小便護理等,破壞了患者睡眠的完整性，都容易使患者產生焦慮心理,造成睡眠障礙。

3 腦卒中睡眠障礙的護理干預措施

3.1心理護理 腦卒中患者突然由健康的身體成為了肢體活動不能的患者，在短時間內思想上不能接受，多數失眠的發(fā)生和持續(xù)與心理因素有很大關系，如果這種心理因素長期存在，失眠則會遷延形成慢性失眠。常見的心理因素有遠離親人的孤獨寂寞感、對所患疾病的不認識及恐懼感、背離工作和家庭的挫折感、對治病的花費及內疚感。腦卒中患者除了受病理生理因素影響外,往往還擔心自己的殘疾給家庭帶來負擔,害怕子女嫌棄自己,而造成焦慮抑郁悲觀等情緒[20]。護士這時應多與患者溝通,認真傾聽患者的不適,分析患者睡眠障礙的原因,從精神上給予安慰和支持,向患者講解成功的病例,增加信心,從而積極配合治療，鼓勵患者以積極心態(tài)面對疾病,告知患者睡眠與疾病的關系,養(yǎng)成良好的睡眠習慣[21]。

3.2 環(huán)境改善 患者從家里來到醫(yī)院，從熟悉的環(huán)境來到陌生的環(huán)境，有許多的不適應，護士要幫助患者適應新環(huán)境，措施包括詳細介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度等，消除患者陌生感，使患者生活起居方便。要加強病區(qū)管理，減少探視人員，使病區(qū)環(huán)境達到清潔、安靜、有序，有利于患者休息，根據患者訴求,及時調整病室的溫度及濕度；保持病室內通風、氧氣充足，睡前、睡后應開窗通風，睡覺時不宜關閉全部門窗；將治療盡可能放在白天進行，夜間減少操作，將各種儀器音量調低，減少機械聲音；醫(yī)護人員在查房或者操作時做到“四輕”。爭取為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的病房，不要增加患者被動覺醒的次數[22]，利于患者養(yǎng)病。

3.3 飲食護理 由于老年人神經性和體液性調節(jié)功能下降，消化系統功能減弱，夜間腎功能低下，再吸收能力下降，夜間排尿增加，可影響睡眠質量[23]?；颊叩娘嬍沉晳T與睡眠障礙有關，鼓勵患者進食有助于睡眠的飲食，避免吃刺激性食物，睡前可喝些熱牛奶、玉米，促進患者睡眠，嚴禁進食高熱量、高脂肪及刺激性的咖啡、濃茶等興奮性飲料。

3.4 睡眠健康教育 指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，白天除了午睡不要超過1h之外，其他時間盡可能不要睡覺,盡可能控制臥床時間?？膳c患者進行聊天、講話，讓其吃瓜子，病情允許時可去室外進行活動，可進行適當的康復活動，讓其感覺白天有些微累。避免睡前過度興奮，睡覺前不看刺激性書和報紙及電視，不談論不愉快的事情，睡前可想些愉快的事情，以促進睡眠。指導患者及家屬進行睡前溫水泡腳,做好個人衛(wèi)生,協助洗漱、排便，睡前將尿液排盡等[24]。

3.5 并發(fā)癥護理 腦卒中并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、高血脂與睡眠障礙有一定關聯，而高血壓及糖尿病為腦卒中常見的危險因素，甚至會導致腦梗死或腦出血的發(fā)生[25]。任桂卿等[26]通過回顧性調查50例2型糖尿病患者血糖水平和日常睡眠狀況，發(fā)現在充足睡眠與高質量的睡眠狀態(tài)下，患者血糖控制良好，而存在睡眠障礙患者，其血糖控制不理想。李海聰等[27]報道,長期的睡眠障礙而導致反復緊張焦慮,使大腦皮質功能失調,從而使小動脈血管收縮,周圍血管阻力增加而導致血壓升高。 馬正磊等[28]報道，睡眠障礙不僅影響患者生活質量、身心健康及神經功能康復，還會導致腦卒中危險因素如高血壓、糖尿病加重，致使腦卒中提前發(fā)生。因此，要定期監(jiān)測患者血糖、血壓、血脂變化，避免過度勞累和用力過猛,囑患者按時按量服藥,結合護理干預措施，協助患者盡早康復。

3.6 放松訓練 放松訓練目的是幫助患者減輕身心紊亂的狀態(tài)，盡快進入睡眠狀態(tài)。教會患者松弛療法的技巧,如放松呼吸，給予患者頭部、臉部及四肢的按摩，進行溫水洗腳按摩，教會患者有意識地去感覺主要肌肉群的緊張和放松，同時間接地松弛緊張情緒等，從而達到放松的目的，有利于睡眠。音樂放松療法是放松訓練的一種主要措施，如聽優(yōu)美的音樂，或聽下雨的淅淅瀝瀝的雨聲，讓患者盡快進入睡眠狀態(tài)。

3.7 腦卒中并發(fā)肢體活動障礙的睡前指導 肢體疼痛是造成睡眠障礙的常見原因。要求肢體擺放在功能位置，防止患側肢體受壓，如有肢體疼痛，可使用止痛藥物，使患者能夠在身體較舒適的情況下進行睡眠。肢體康復盡可能安排在白天進行，睡前可進行肢體按摩，進行放松訓練，也可以進行情緒上的放松訓練，達到睡眠目的[29]。

3.8 誘導睡眠 腦卒中后神經功能缺損與睡眠障礙程度直接關聯。經常失眠的腦卒中患者，容易形成一種條件反射，一看到臥室和黑暗就害怕，一看到床就擔心，不能入睡，一關燈就緊張，越急越不能入睡。對于這樣的患者，可采取松弛自主神經的方法，如熱水淋浴、想象過去美化的時光等，使患者心情舒暢有利于睡眠。

3.9 正確應用安眠藥物 藥物治療睡眠障礙具有見效快、效果明顯等優(yōu)勢，其不足之處是長期服用，易產生認知功能損害、藥物殘留效應、潛在的成癮性不良反應[30]。因此,護士應耐心向患者講解藥物的作用及不良反應,嚴格根據醫(yī)囑用藥,不得私自更改劑量或者停藥,提高藥物的安全性及有效性。

3.10 感染護理干預 睡眠與機體的免疫功能有關，睡眠減少，可造成部分免疫球蛋白、補體和T細胞亞群有下降趨勢，能增加患者感染的機會，加重病情，影響康復。因此，要讓患者明確本病的病因和誘因以及感染的危害性，保持平衡的心態(tài)，合理膳食，增強機體抵抗力，從而促進患者快速康復。

4 結 語

腦卒中后睡眠障礙比較常見,其發(fā)生不僅與疾病有關,還與多種因素有關。腦卒中引起睡眠障礙表現形式多樣，不僅影響患者生活質量，還可導致心理障礙，加重軀體癥狀，嚴重影響患者的疾病康復。因此，在臨床中醫(yī)護人員要高度重視，加強綜合護理干預，改善患者睡眠質量，促進疾病恢復，減輕患者及家庭負擔，提高腦卒中患者的生活質量。

[1] 馬正磊，吳寶鑫，程冬敏，等.睡眠障礙與急性輕度腦卒中的關系及影響因素分析[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2011,13(6)：742

[2] 常進紅，鐘代曲，曾昌琴，等.舒適護理在腦卒中失眠患者康復中的作用[J].江西醫(yī)藥,2010,45(10):1060-1062

[3] 陳旋，楊期東，張樂，等.急性腦卒中后睡眠障礙及相關因素研究[J].醫(yī)學臨床研究,2009,26(1):32-34

[4] 劉迎春,騰向東,吳德云,等.腦卒中后睡眠障礙相關因素分析[J].中華神經醫(yī)學雜志,2011,10(4):421-423

[5] 李海聰,陳曉光,田心,等.老年卒中睡眠障礙相關因素分析及中醫(yī)藥與艾司唑侖治療的比較研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2009,29(3):204-207

[6] 周紅.腦卒中后睡眠障礙的相關因素分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(10):82-83

[7] Iranzo A,Santamaria J,Berengur J,et al.Prevalence and clinical importance of sleep apnea in the fiustnigh tafle rcerebral in farction[J].Neurology,2002,58(6):911-916

[8] 費英俊,趙忠新,范偉女,等.輕度腦卒中急性期睡眠障礙影響因素和失眠者藥物干預的療效分析[J].解放軍醫(yī)學雜志,2010,35(2):212-215

[9] 蔣安杰，裴正斌.急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙[J].中國臨床康復,2005,9(1):80-81

[10] 王嬌,梅麗,孟會紅,等.腦卒中后睡眠障礙的臨床相關因素研究[J].腦與神經疾病雜志,2013,21(4):281-285

[11] 趙愛云，楊勇.腦卒中后睡眠障礙的臨床分析[J].中國現代醫(yī)學雜志，2005,15(17):2702-2704

[12] 楊文明,趙廣峰,董婷,等.帕金森病患者的睡眠障礙研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2009,15(12):109-111

[13] 趙萍，陳永順.腦卒中患者睡眠障礙及精神異常58例分析[J].現代康復,2000,4(4):539

[14] 蔣安杰，裴正斌.急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙[J].中國臨床康復,2005,9(20):80-81

[15] 戴萍,周至明.腦卒中后睡眠障礙及治療[J].醫(yī)學綜述,2007,13(17):1315-1317

[16] 林參,陳志剛,馬麗珍,等.急性腦梗死后并發(fā)睡眠障礙的發(fā)生機制[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2011,9(2):169-171

[17] 劉璽玲,胡玉華,宋忙華.65-80歲老年患者睡眠質量與心理狀況的相 關性研究[J].中華現代護理雜志,2008,14(21):2250-2251

[18] 陳賽華.腦卒中患者睡眠障礙的護理進展[J].現代護理,2008,14(5):592-593

[19] 蔡萍,金鶴.腦卒中患者睡眠障礙的影響因素與研究進展[J].上海護理,2010,10(3):79-81

[20] 阮經文，鄭沛儀.針灸療法對合并睡眠障礙的早期腦卒中患者運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2000,6(2):73

[21] 戴萍,周志明.腦卒中后睡眠障礙及治療[J].醫(yī)學綜述，2007,14(17):39-41

[22] 張珀璇，張麗華.護理干預對老年腦卒中患者睡眠質量的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(3):34-37

[23] 王平,曾慧.老年人睡眠障礙的研究現狀[J].中華現代護理雜志,2010,16(36):4454-4456

[24] 蔡萍,金鶴.腦卒中患者睡眠障礙的影響因素與研究進展[J].上海護理,2010,10(3):79-81

[25] 谷玉平,何小燕,陳俊斌,等.急性腦卒中并睡眠障礙120例臨床研究[J].吉林醫(yī)學,2009,14(9):134-136

[26] 任桂卿，李廣麗.睡眠障礙對糖尿病患者血糖影響的調查[J].臨床醫(yī)藥實踐,2010,19(9):698-699

[27] 李海聰,李淵,馬明,等.失眠對高血壓患者血壓的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(11):820-823

[28] 馬正磊，吳寶鑫，程冬敏，等.睡眠障礙與急性輕度腦卒中的關系及影響因素分析[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2011,13(6):742

[29] 李榮環(huán)，孫艷，楊洪春，等.放松療法改善系統紅斑狼瘡病人癥狀的研究[J].護理研究,2006,20(5):1184

[30] 瞿萍,陳貴海.失眠的藥物治療[J].臨床藥物治療雜志,2012,32(2):51

趙清濤，E-mail:qingtaozh@gmail.com

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2014-09-04