肖 林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240)

MRI對(duì)腰椎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷價(jià)值

肖 林，胡劍波，吳澤文，譚敬安

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240)

目的 探討MRI對(duì)腰椎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷價(jià)值。方法 對(duì)71例強(qiáng)直性脊柱炎患者腰椎行矢狀位短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列及T1脂肪抑制增強(qiáng)掃描，分析其MRI表現(xiàn)(包括急性椎體炎、椎間盤(pán)炎、滑膜關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎)。結(jié)果 MRI掃描結(jié)果顯示椎體炎53例，椎間盤(pán)炎16例，滑膜關(guān)節(jié)炎46例，附著點(diǎn)炎45例。腰椎侵犯總陽(yáng)性率87%(62/71)。椎體炎與附著點(diǎn)炎、滑膜關(guān)節(jié)炎間陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，椎間盤(pán)炎陽(yáng)性率與其他三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，椎體炎后緣明顯少于前緣(P<0.05)。結(jié)論 強(qiáng)直性脊柱炎所致腰椎MRI表現(xiàn)包括椎體炎、椎間盤(pán)炎、滑膜關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎。椎體炎最常見(jiàn)，其所在節(jié)段分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腰椎前緣是最易受累部位，椎間盤(pán)炎最少見(jiàn)。

強(qiáng)直性脊柱炎；MRI；診斷

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性全身性自身免疫性炎癥性疾病，它主要影響骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)等處。AS起病隱匿，致殘率高，早期診斷和干預(yù)可改善病情及預(yù)后，對(duì)控制病情進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生有較大的幫助，因此早期發(fā)現(xiàn)脊柱的炎癥意義重大。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)脊柱炎癥的病理改變，直接顯示病灶。因此，正確認(rèn)識(shí)腰椎A(chǔ)S不同時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)、與其他疾病進(jìn)行鑒別是影像學(xué)檢查的重要任務(wù)。MRI能早于X射線、CT發(fā)現(xiàn)AS影像學(xué)改變，并可以通過(guò)多方位成像，很好地顯示強(qiáng)直性脊柱炎改變，包括椎體炎、椎間盤(pán)炎、小關(guān)節(jié)炎等急性活動(dòng)性改變，也能顯示韌帶骨贅形成、椎體融合、骨質(zhì)侵蝕及脂肪沉積等慢性非活動(dòng)性改變[1]。本文通過(guò)探討MRI對(duì)腰椎A(chǔ)S的診斷價(jià)值，以便更好地使用MRI這一影像手段幫助臨床醫(yī)生評(píng)估診療效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年1月—2013年9月我院骨四科收治并診斷為AS的患者71例，其中男59例，女12例；年齡14～58歲。

1.2 影像學(xué)檢查 磁共振掃描儀為GE公司的Signa Hde 1.5T全身磁共振掃描儀，采用脊柱線圈，行腰椎MRI矢狀位掃描。①STIR序列：為脂肪抑制T2加權(quán)序列。TR 2 000 ms/3 000 ms,TE 70 ms/120 ms,層厚4mm，層間距1 mm，2～4次采集。②T1脂肪抑制增強(qiáng)掃描：TR 840 ms,TE 13 ms，層厚4mm，層間距1 mm，3～4次采集。對(duì)比劑為Gd-DTPA，0.1 mmol/kg，注射對(duì)比劑后立即掃描。以上序列矩陣為256×256。掃描范圍為胸12下半椎體至骶1上半椎體。

1.3 圖像分析 為了方便描述病灶部位，筆者使用Sieper/Rudwaleit 的Berlin MRI脊柱評(píng)分法[1]中使用的椎單元(Vertebral Units，VU)概念。每個(gè)VU定義為兩個(gè)相鄰椎體的中線之間的區(qū)域，即包括1個(gè)椎間盤(pán)及其鄰近的上下兩個(gè)椎體各一半部分。所有患者的MR圖像由一位副主任醫(yī)師仔細(xì)觀察，并記錄觀察結(jié)果。重點(diǎn)觀察以下3個(gè)方面：①椎體炎，觀察椎體炎的數(shù)目、部位、形態(tài)；②椎間盤(pán)炎，觀察出現(xiàn)椎間盤(pán)炎的部位、形態(tài)；③滑膜關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎，觀察是否出現(xiàn)滑膜關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎(包括棘上韌帶、棘間韌帶、棘突水腫)。當(dāng)椎單元任何一個(gè)部分出現(xiàn)上述病變時(shí)，此椎單元即為炎癥陽(yáng)性改變。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 71例患者中，椎體炎53例，陽(yáng)性率為75%；椎間盤(pán)炎16例，陽(yáng)性率為22%；滑膜關(guān)節(jié)炎46例，陽(yáng)性率為63%；附著點(diǎn)炎45例，陽(yáng)性率為65%。腰椎侵犯的總陽(yáng)性率為87%(62/71)。椎體炎陽(yáng)性率最高，但椎體炎與滑膜關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎之間陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；椎間盤(pán)炎陽(yáng)性率最低，且椎間盤(pán)炎陽(yáng)性率與椎體炎、滑膜關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎陽(yáng)性率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)?；りP(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎之間陽(yáng)性率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 椎體炎 53例活動(dòng)性椎體炎中，單純累及椎體前緣50例，后緣1例，前后緣均受累2例，椎體后緣受累明顯少于前緣(P<0.05)。腰椎節(jié)段各VU陽(yáng)性率，T12—L1為33%，L1—2為34%,L2—3為23%,L3—4為30%,L4—5為28%,L5—S1為20%，L1—2受累及頻率最高，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。71例患者總計(jì)有126個(gè)VU受累，陽(yáng)性率為30%(126/426)，平均每人有1.77(126/71)個(gè)VU受累。

2.3 椎間盤(pán)炎 腰椎各節(jié)段發(fā)生椎間盤(pán)炎的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有3例患者在發(fā)生椎間盤(pán)炎的同時(shí)出現(xiàn)局部脊柱后凸畸形，分別在T12—L1(2例)和L1—2(1例)。本研究中，71例患者總計(jì)有30個(gè)VU受累，陽(yáng)性率為7%(30/426)，平均每人有0.42(30/71)個(gè)VU受累。

2.4 滑膜關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎 滑膜關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎多表現(xiàn)為多節(jié)段(≥2個(gè)VU)受累，單一節(jié)段受累少見(jiàn)，有3例附著點(diǎn)炎表現(xiàn)為全節(jié)段受累。

3 討 論

AS的病因尚不完全清楚，遺傳、感染、內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙、氣候、水土等都是可能的發(fā)病因素。AS的基本病變是纖維素性炎[2]。AS時(shí)，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞經(jīng)常以韌帶、肌腱附著的骨性關(guān)節(jié)面為中心發(fā)生浸潤(rùn)，使附著點(diǎn)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕，鄰近骨髓發(fā)生炎性水腫，進(jìn)一步形成肉芽組織。炎性細(xì)胞通過(guò)韌帶、肌腱內(nèi)的小血管蔓延、擴(kuò)散，使鄰近的骨質(zhì)受累，并刺激韌帶、肌腱內(nèi)大量的成纖維細(xì)胞化生為其他的結(jié)締組織細(xì)胞，包括脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞、纖維細(xì)胞等，從而在附著點(diǎn)出現(xiàn)脂肪沉積和鈣化、纖維強(qiáng)直，此過(guò)程反復(fù)發(fā)生，則整個(gè)韌帶自附著點(diǎn)向遠(yuǎn)端逐漸骨化，最終完全骨化，形成垂直于骨面、與韌帶和肌腱走行一致的骨橋，骨性強(qiáng)直；椎間盤(pán)的纖維環(huán)由層狀排列、質(zhì)地堅(jiān)韌的結(jié)締組織構(gòu)成。因此，椎間盤(pán)的纖維環(huán)和椎體邊緣連接處、前后縱韌帶與椎體連接處、棘上韌帶、棘間韌帶與棘突連接處都是附著點(diǎn)炎的好發(fā)部位。此外，AS的滑膜關(guān)節(jié)炎亦不少見(jiàn)，滑膜小血管周?chē)奘杉?xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致滑膜增厚、炎性水腫，反復(fù)炎癥刺激使受累滑膜肉芽組織形成，關(guān)節(jié)面發(fā)生骨質(zhì)侵蝕、水腫，關(guān)節(jié)間隙早期增寬、后期變窄，甚至發(fā)生骨性強(qiáng)直。AS時(shí)脊柱炎癥首先表現(xiàn)為椎體炎、椎間盤(pán)炎、小關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎，然后韌帶鈣化、骨化、骨贅形成，甚至繼發(fā)脊柱骨性強(qiáng)直、應(yīng)力性骨折、寰樞關(guān)節(jié)融合、脫位等[3]。本文重點(diǎn)研究AS患者腰椎MRI的椎體炎、椎間盤(pán)炎、小關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎等早期改變。需要注意的是，這些改變不是特征性的，在脊柱的退行性改變或其他病變時(shí)也可以出現(xiàn)[4]。

AS所致炎癥局部的水腫，在STIR序列上呈長(zhǎng)T2信號(hào)，T1脂肪抑制增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。應(yīng)用AS spiMRI-a評(píng)分計(jì)算STIR上長(zhǎng)T2信號(hào)與T1脂肪抑制增強(qiáng)掃描強(qiáng)化的相關(guān)系數(shù)約為0.84，STIR陽(yáng)性率較Gd-DTPA稍高，但目前尚不能確定哪種技術(shù)能更真實(shí)反映脊柱炎癥[5]。Appel等[6]證實(shí)有大量單核細(xì)胞滲出及骨髓水腫的8例AS患者滑膜關(guān)節(jié)在MR STIR上呈長(zhǎng)T2信號(hào)，而且骨髓間隙水腫與STIR上長(zhǎng)T2信號(hào)明顯相關(guān)，而對(duì)照組(10例無(wú)風(fēng)濕病史，死于心血管病患者)病理提示無(wú)骨髓水腫，因此STIR像長(zhǎng)T2信號(hào)是炎癥在活動(dòng)的表現(xiàn)。本研究各例多為同時(shí)可見(jiàn)STIR上長(zhǎng)T2信號(hào)和強(qiáng)化，但也有少數(shù)病例僅可見(jiàn)STIR上長(zhǎng)T2信號(hào)或強(qiáng)化；無(wú)論STIR上長(zhǎng)T2信號(hào)或強(qiáng)化，均按腰椎受累計(jì)算。腰椎任何一個(gè)解剖部位受累均視為腰椎炎癥陽(yáng)性，總陽(yáng)性率為87%。椎單元各部位中以椎間盤(pán)炎最少見(jiàn)，與椎體炎、滑膜關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎之間陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；椎體炎最常見(jiàn)，但與滑膜關(guān)節(jié)炎及附著點(diǎn)炎之間陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究椎體炎病灶多為三角形，其次為長(zhǎng)方形和條形，且占據(jù)椎體角落，椎體其他部位不出現(xiàn)上述改變(椎間盤(pán)炎所致的信號(hào)異常與椎體炎不同)，說(shuō)明病灶的形態(tài)與韌帶走行及其附著點(diǎn)有關(guān)。對(duì)VU中椎體炎的好發(fā)部分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，椎體后緣受累明顯少于前緣，這可能與前緣附著前縱韌帶有關(guān)，因?yàn)榍翱v韌帶較寬大、活動(dòng)度大。同一病例各VU中L1—2陽(yáng)性率最高，約35.4%，與其他VU陽(yáng)性率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腰椎全部VU的陽(yáng)性率29.6%,即每例約有1.77個(gè)VU受累，與Baraliakos等[7]的研究比較接近。

本研究中,椎間盤(pán)炎陽(yáng)性率約22%(16/71),略高于國(guó)外報(bào)道[7]。 本組病例中，發(fā)現(xiàn)了30個(gè)椎間盤(pán)炎病灶，MRI上均表現(xiàn)為終板中央及偏后局部圓形、半圓形骨質(zhì)侵蝕，與椎體前后緣不相連，其內(nèi)填充椎間盤(pán)信號(hào)，而且病灶邊緣可見(jiàn)信號(hào)異常。25個(gè)終板骨質(zhì)侵蝕邊緣見(jiàn)脂肪沉積，5個(gè)終板骨質(zhì)侵蝕邊緣見(jiàn)脂肪沉積及骨髓水腫。本研究中腰椎各節(jié)段發(fā)生椎間盤(pán)炎的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但3例患者發(fā)生椎間盤(pán)炎的同時(shí)出現(xiàn)了局部脊柱后凸畸形，分別在T12—L1(2例)和L1—2(1例)。

本研究中，滑膜關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎多表現(xiàn)為多節(jié)段(≥2個(gè)VU)受累，單一節(jié)段受累少見(jiàn)。AS腰椎的小關(guān)節(jié)炎與骶髂關(guān)節(jié)炎較相似，包括關(guān)節(jié)融合、滑膜炎、骨髓水腫、骨質(zhì)侵蝕等。MRI的矢狀位對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎顯示欠佳，容易遺漏病變，結(jié)合橫斷位圖像易于顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可以明確病變部位。在MRI上附著點(diǎn)炎主要表現(xiàn)為棘突及鄰近的棘上、棘突間條片狀軟組織水腫，在STIR上呈長(zhǎng)T2信號(hào)，T1脂肪抑制增強(qiáng)掃描呈高信號(hào)。附著點(diǎn)炎對(duì)AS診斷價(jià)值較高，尤其是累及多個(gè)節(jié)段時(shí)。

總的來(lái)說(shuō)，AS所致的椎體改變?cè)贛RI上主要有三種表現(xiàn)：①早起骨髓水腫、炎性充血；②慢性炎癥所致的骨髓黃髓化；③出現(xiàn)骨質(zhì)硬化和骨性強(qiáng)直。當(dāng)疾病進(jìn)展、組織修復(fù)、炎癥加劇時(shí)，以上改變可以同時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)腰椎出現(xiàn)晚期典型AS改變?nèi)绶阶?、?qiáng)直時(shí)，不難診斷。而當(dāng)僅出現(xiàn)椎體骨炎時(shí)，則需注意病灶所在的部位、形態(tài)、數(shù)量，如腰椎前緣出現(xiàn)多發(fā)≥2個(gè)VU的三角形、長(zhǎng)方形異常信號(hào)影，提示AS可能性大。同時(shí)出現(xiàn)椎體骨炎、附著點(diǎn)炎和滑膜關(guān)節(jié)炎中的2種或2種以上病變征象時(shí)，診斷價(jià)值提高。椎間盤(pán)炎在AS患者中較少見(jiàn)，單獨(dú)出現(xiàn)椎間盤(pán)炎時(shí)診斷AS應(yīng)該十分謹(jǐn)慎。

雖然這項(xiàng)研究只包括腰椎，但基于Baraliakos等[5]的研究，AS時(shí)脊柱受累常見(jiàn)于下段胸椎及上段腰椎，因而本研究還是有一定意義的。本研究不足之處是：①選擇患者時(shí)，未考慮治療的效果，部分病例處于治療中，沒(méi)有對(duì)患者治療前后腰椎的MRI改善/進(jìn)展情況及時(shí)進(jìn)行比較，因此治療后患者復(fù)診的腰椎檢查可作為未來(lái)研究的方向，此時(shí)掃描范圍最好要包括下段胸椎[6]；②對(duì)于其他類型的脊柱關(guān)節(jié)病，如Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)病等是否會(huì)出現(xiàn)上述腰椎MRI表現(xiàn)，未做進(jìn)一步研究。

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1008-8849(2015)09-0999-03

2014-03-01