作者單位:610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心

王　華

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損傷控制理念在維和軍人嚴(yán)重創(chuàng)傷中的應(yīng)用

作者單位:610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心

王華

[摘要]目的探討損傷控制理念下的治療在維和軍人嚴(yán)重創(chuàng)傷中的治療效果。方法我國第11批赴黎維和二級醫(yī)院收治了3例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，遵循損傷控制理念治療，回顧分析總結(jié)其臨床資料。結(jié)果經(jīng)過損傷控制治療后，2例已痊愈出院，1例已脫離生命危險，正在康復(fù)中。結(jié)論在國際維和軍人這個特殊群體中，根據(jù)維和二級醫(yī)院的體系特點(diǎn)，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，采用損傷控制治療可以提高搶救成功率，具有臨床實用價值，值得我軍在聯(lián)合國各地維和醫(yī)院借鑒。

[關(guān)鍵詞]損傷控制；創(chuàng)傷；軍人；維和

隨著黎以邊境局勢不斷惡化以及敘黎沖突的進(jìn)一步提升，1978年3月，聯(lián)合國安理會成立聯(lián)合國駐黎巴嫩臨時部隊。2006年4月，我軍向聯(lián)黎部隊派出182人的工兵分隊，2007年1月，又向聯(lián)黎部隊增派60人的醫(yī)療分隊(二級醫(yī)院)，擔(dān)負(fù)戰(zhàn)區(qū)內(nèi)衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救治、傷病員后送和開展人道主義醫(yī)療救治等任務(wù)。7年來，我軍已有10批醫(yī)療分隊赴黎執(zhí)行維和任務(wù)，筆者有幸作為第11批醫(yī)療分隊中的一員，于2014年1月肩負(fù)使命，來到異國他鄉(xiāng)，為來自10多個國家的維和軍人提供醫(yī)療保障。短短近3個月來，我二級醫(yī)院已經(jīng)救治車禍傷、訓(xùn)練傷、戰(zhàn)傷20余人(非常規(guī)疾病患者)，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷3例。由于維和醫(yī)院人員編制少、儀器設(shè)備短缺、血液藥品不足，無法成功完成首次手術(shù)，但為了保住傷員生命，創(chuàng)造后續(xù)治療機(jī)會，采用損傷控制性手術(shù)，收到了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料3例均為西班牙駐黎維和戰(zhàn)士，男性，年齡25~32歲，2例為車禍傷，造成顱腦、胸腹腔、軀干、四肢等多處創(chuàng)傷。其中1例診斷為“顱腦外傷；右側(cè)5~8肋骨骨折；胸腔積液；血?dú)庑兀皇а孕菘?；全身多處軟組織傷”，暫定為傷員甲；另1例診斷為“顱腦外傷；閉合性腹部損傷；腹腔出血；失血性休克；右下肢脛腓骨骨折”，暫定為傷員乙。兩名傷員送至我院后行常規(guī)檢查均提示有休克表現(xiàn)，收縮壓<90 mmHg，血紅蛋白<80 g/L，動脈血?dú)夥治鎏崾居写x性酸中毒，凝血機(jī)制異常。第3例為訓(xùn)練傷，練習(xí)單杠時不慎摔下，后腦著地，受傷時神志尚清楚，無嘔吐等，遂于西班牙一級醫(yī)院觀察。5 h后患者突然出現(xiàn)神志不清、煩躁、失語，立即轉(zhuǎn)送我二級醫(yī)院。查體左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，行頭顱CT檢查，提示左側(cè)額顳顱內(nèi)血腫、左額顳頂硬膜下大量血腫，海馬旁疝；暫定為傷員丙。

1.2方法傷員甲給予輸血輸液(膠體為主)積極抗休克，同時行胸腔穿刺閉式引流，顱腦外傷清創(chuàng)縫合，甘露醇降低顱內(nèi)壓，氣管插管輔助呼吸，入住ICU繼續(xù)復(fù)蘇，病床鋪電熱毯防止低體溫導(dǎo)致心律失常。觀察12 h，患者生命體征趨于平穩(wěn)，收縮壓100 mmHg左右，查動脈血?dú)夥治龃x性酸中毒已糾正，但胸腔仍有活動性出血。遂后送至三級醫(yī)院行開胸探查止血，術(shù)后恢復(fù)順利。傷員乙確定有腹腔出血后，立即實施剖腹探查，具體處理過程如下：(1)氣管插管全麻，取上腹部屋頂型切口，快速進(jìn)腹。(2)探查見腹腔大量積血約3000 ml，吸凈，見脾臟下極撕裂，出血兇猛，用大彎鉗兩把夾閉脾門；再探查肝臟，見右肝7、8段膈頂部裂傷，出血伴有膽瘺，立即用無菌紗布填塞，迅速切除脾臟；因肝臟破口位置高，處理起來時間長，加之患者全身情況較差，遂決定行損傷控制性手術(shù)。阻斷第一肝門，在肝臟破口處填塞數(shù)顆明膠海綿，再填塞無菌繃帶卷，繃帶尾端沿切口引出并固定；探查其他臟器無出血，于脾窩、右側(cè)膈下、溫氏孔、盆腔分別置引流管1根。(3)切口全層減張縫合，術(shù)畢。術(shù)后繼續(xù)于ICU病房復(fù)蘇，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、低血壓、酸中毒等，并對體表其他部位損傷進(jìn)行處置。觀察24 h后，患者意識恢復(fù)，腹腔未見繼續(xù)出血，血壓正常，凝血機(jī)制較入院時好轉(zhuǎn)，代謝性酸中毒好轉(zhuǎn)，遂空運(yùn)后送至三級醫(yī)院。48 h后患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，行二次確定性手術(shù)，切除部分右肝，結(jié)扎斷端膽管。3 w后患者腹部情況痊愈，行右側(cè)脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)患者在進(jìn)一步康復(fù)治療。傷員丙在出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大及呼吸困難后，立即行氣管插管輔助呼吸，建立多個靜脈通道，給予甘露醇250 ml靜滴以及呋塞米40 mg靜推，用骨錐徒手錐顱，吸引器放入血腫腔，吸出不凝血50 ml。立即空運(yùn)后送至三級醫(yī)院行骨瓣開顱血腫清除術(shù)?；颊咝g(shù)后5 d，無意識，但生命體征平穩(wěn)，有自主呼吸，顱內(nèi)壓不高，無全身反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，暫無生命危險。

2結(jié)果

該3例重傷員均經(jīng)過損傷控制性手術(shù)后，在72 h內(nèi)得到再次確定性手術(shù)，1例術(shù)后2 w康復(fù)出院，1例目前在院行康復(fù)鍛煉，1例仍在ICU繼續(xù)治療，暫無生命危險。

3討論

3.1外軍維和人員創(chuàng)傷特點(diǎn)總體說，嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷員以車禍傷、墜落傷、火器傷、沖擊傷為主。外軍派出的維和部隊多為作戰(zhàn)部隊，其管理制度、訓(xùn)練方式、訓(xùn)練習(xí)慣均與我軍有很大不同，執(zhí)行的任務(wù)更為艱巨。他們通常以個人或幾個人為單位自發(fā)訓(xùn)練，缺乏統(tǒng)一科學(xué)的管理和指導(dǎo)，更缺乏個人保護(hù)措施。維和部隊所在營區(qū)大部分位于山區(qū)或丘陵地帶，地勢復(fù)雜，駕駛員對路況不熟，夜間巡邏視線差；再加上通訊障礙、語言障礙，執(zhí)行任務(wù)時易遭遇車禍、觸雷、爆炸、恐怖襲擊等突發(fā)事件。出事后常常不能及時送往醫(yī)院，導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷傷情復(fù)雜，患者生理機(jī)能耗竭嚴(yán)重。據(jù)前幾批駐黎維和二級醫(yī)院的人員反映，每年收治的重傷員中，絕大部分為車禍傷。

3.2維和二級醫(yī)院的任務(wù)和裝備特點(diǎn)二級醫(yī)院可進(jìn)行搶救生命、保存肢體和器官的外科手術(shù)，擔(dān)負(fù)輕傷留治、危重傷病員的搶救和后送等任務(wù)。醫(yī)護(hù)人員多來自我軍各大醫(yī)院，專業(yè)性較強(qiáng)，但編制較少，常常是一人身兼數(shù)職，相當(dāng)于全科醫(yī)生，對自己專業(yè)以外的救治卻又不熟悉，許多?？剖中g(shù)無法開展，只能行簡易的止血和污染控制手術(shù)。醫(yī)院雖下設(shè)放射科、超聲科、檢驗科、藥劑科、手術(shù)室、外科、內(nèi)科、五官科、婦產(chǎn)科，但設(shè)備簡陋，物資缺乏，無實施復(fù)雜手術(shù)條件。二級醫(yī)院的硬件設(shè)備和技術(shù)條件也決定了只能行損傷控制性手術(shù)。

3.3損傷控制性手術(shù)的策略嚴(yán)重多發(fā)傷患者常常具有致死三聯(lián)征的表現(xiàn)：代謝性酸中毒、低體溫、凝血機(jī)制紊亂。此時外科醫(yī)師面臨生理功能耗竭狀態(tài)的患者，如果對其嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識，進(jìn)行一期擴(kuò)大手術(shù)，過度切除毀損組織臟器，無疑對患者是“雪上加霜”，最終極有可能因全身炎癥反應(yīng)綜合征或多器官功能衰竭而死亡。因此，實施應(yīng)急性急救手術(shù)才是明智的對策。嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理遵循3個基本理念：(1)避免再損傷和傷勢惡化；(2)暫時控制與分期處理；(3)積極完全糾正或控制傷情發(fā)展[1]。處理原則是快速、就近急救，平穩(wěn)后送，多學(xué)科協(xié)作[2]。主要步驟為控制出血，控制污染，簡易關(guān)胸、腹。術(shù)后處理包括：立即送入ICU病房恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，身體復(fù)溫，糾正凝血機(jī)制紊亂，糾正代謝性酸中毒，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染。待患者生理功能基本恢復(fù)正常后，即可按計劃進(jìn)行再次確定性手術(shù)。該3例患者經(jīng)過快速評估傷情、暢通呼吸道、建立靜脈通道、保護(hù)重要臟器，從而維持基本生命體征，為進(jìn)一步救治奠定基礎(chǔ)。

損傷控制性手術(shù)的提出以及在最近幾次局部戰(zhàn)爭中的應(yīng)用，極大地提高了戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的成功率[3]。而手術(shù)后再行復(fù)蘇的理念已被最新的將手術(shù)和復(fù)蘇協(xié)同進(jìn)行的理念所完全代替。在維和任務(wù)區(qū)，二級醫(yī)院起著救死扶傷的重要角色，是連接一級醫(yī)院與三級醫(yī)院的重要樞紐，在危重傷員的前接、救治、后送過程中，均可以視條件和患者病情實施損傷控制性手術(shù)，是一種安全有效、能提高搶救成功率、值得各戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院借鑒的技術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1):32-35.

[2]王鵬飛,李幼生,黎介壽.嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性手術(shù)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(5):297-300.

[3]Ren JA,Li JS.Damage control resuscitation[J].Chin J Pract Sur,2007,27(8):593-594.

(收稿日期:2014-03-27)

文章編號1004-0188(2015)01-0061-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.023

中圖分類號R 641

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