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·個(gè)案·

超高齡患者服用華法林致INR明顯增高1例

作者單位:100048 北京,解放軍海軍總醫(yī)院干部心血管內(nèi)科

任冰穩(wěn)，朱曉法

[關(guān)鍵詞]華法林；抗凝；高齡；藥物不良反應(yīng)

病例男，94歲，因“乏力1 w”入院。近1 w患者無明顯誘因感乏力明顯，無流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、頭暈、頭痛。既往有房顫病史30年，開始為間斷性，2003年左右呈持續(xù)性，但未服用華法林。2004年因冠脈造影術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞，開始服用華法林至今。監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)最高曾達(dá)4.34，多次達(dá)3以上。近1年服用劑量為周1、3、5、7為2.5 mg，1次/d；周2、4、6為1.25 mg，1次/d。每月均復(fù)查INR，波動于1.4~2.8。1個(gè)月前復(fù)查為2.04。近1 w刷牙容易牙齦出血，但量不多。肢體間斷有瘀青，但范圍不大，均未在意。既往還有3級高血壓。長期服用藥物除華法林外，還有單硝酸異山梨酯緩釋片、辛伐他汀膠囊、特拉唑嗪、美托洛爾、依那普利，血壓控制在130/80 mmHg左右。查體：血壓160/80 mmHg。精神差，神志清楚，言語流利，自動體位，查體合作。結(jié)膜無充血水腫，鼻腔通暢，無出血。牙齦無出血，咽部無充血水腫。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清。心界不大，心率70次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛。右臀部有巴掌大小瘀斑，為陳舊性，部分已吸收。雙側(cè)肢體肌力及肌張力正常。

考慮患者長期服用華法林，入院后立即查凝血3項(xiàng)，第一次因血不凝未檢測出；第2次復(fù)測INR 9.58，凝血酶原時(shí)間(PT)活動度6.0%，部分凝血活酶時(shí)間95.9 s，凝血酶原時(shí)間110.1 s，血紅蛋白120 g/L。尿便常規(guī)、肝腎功、肌酸激酶均正常。立即停用華法林，給予維生素K1注射液 5 mg 肌肉注射，并備血用于大出血急救。囑患者臥床休息，加用通便藥物，給予苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛爾強(qiáng)化降壓治療，使血壓維持在120/65 mmHg。12 h后復(fù)查INR 7.13(↑)，再次給予維生素K1注射液10 mg。24 h后查INR 5.54(↑)，36 h后INR 2.95，48 h后INR 1.71?；颊呷矸αγ黠@減輕，精神好轉(zhuǎn)。行頭顱CT未見出血性病變。

討論華法林是長期口服抗凝治療的主要藥物，在房顫卒中防治、深靜脈血栓栓塞等疾病的治療中應(yīng)用廣泛，臨床療效得到循證醫(yī)學(xué)的充分肯定[1]。老年人是房顫和血栓栓塞事件的高危人群，在我國，非瓣膜病房顫卒中的平均患病率為24.2%，80 歲以上高達(dá)32.9%[2]。但同時(shí)老年人亦是抗凝治療出血的高風(fēng)險(xiǎn)人群，年齡≥75歲是出血獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而對于90歲以上的超高齡患者，抗凝治療的應(yīng)用更需謹(jǐn)慎[3]。本患者85歲開始服用華法林抗凝，抗凝治療期間INR波動相對較大，多次達(dá)3以上。高齡患者INR波動較大的原因可能有：(1)基礎(chǔ)疾病多，長期口服藥物種類多，導(dǎo)致藥物間相互影響；(2)記憶力、視力下降，容易漏服、多服或誤服華法林；(3)隨著年齡增加，胃腸吸收功能差，肝腎功能下降，華法林吸收和排泄均受影響。因此對于高齡患者，需要嚴(yán)密監(jiān)測INR[4-5]。

由于血管壁彈性下降、脆性增加，老年人即使未服用抗凝藥物，也容易出現(xiàn)牙齦出血、皮下紫癜。因此，若同時(shí)服用華法林并出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，容易與華法林過量混淆，疏忽大意，導(dǎo)致就醫(yī)時(shí)間延遲。本患者以全身乏力為表現(xiàn)就診，1 w前已出現(xiàn)刷牙時(shí)出血、皮下瘀斑。若當(dāng)時(shí)及時(shí)就醫(yī)，出血風(fēng)險(xiǎn)會大大降低。

本患者入院時(shí)第一次查血不凝，第2次INR 9.58，提示凝血功能極差，容易發(fā)生致命性出血。休息、血壓控制在較低水平、保持大便通暢對于預(yù)防顱內(nèi)、消化道及其他部位出血均有重要意義。對于此類有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，入院后最好備血急救，同時(shí)需要動態(tài)觀察血紅蛋白、血壓變化，及時(shí)觀察有無大出血跡象[6]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1):76-82.

[2]胡大一,孫藝紅,周自強(qiáng),等.中國人非瓣膜病心房顫動腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對照研究[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(3):157-161.

[3]伍勇.肌肉注射導(dǎo)致口服華法林患者死亡1例[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(12):1290.

[4]Mansur AP,Takada JY,Avakian SD,et al.Warfarin doses for anti-coagulation therapy in elderly patients with chronic atrial fibrillation[J].Clinics,2012,67(6):543-546.

[5]Scowcroft AC,Lee S,Mant J.Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK:an analysis using the General Practice Research Database(GPRD)2000-2009[J].Heart,2013,99:127-132.

[6]Kosar L,Jin M,Kamrul R,et al.Oral anticoagulation in atrial fibril-lation:balancing the risk of stroke with the risk of bleed[J].Can Fam Physician,2012,58(8):850-858.

(收稿日期:2013-11-24)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.051

文章編號1004-0188(2015)01-0072-01

中圖分類號R 973

文獻(xiàn)標(biāo)識碼B