吳振宏，歐陽強，梁儉孫

·適宜技能·

改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的可行性及安全性研究

吳振宏，歐陽強，梁儉孫

目的 探析改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的可行性及安全性。方法 選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院)2012年2月—2014年2月收治的48例小腦出血患者，隨機分為觀察組和對照組，每組24例。對照組患者采用傳統(tǒng)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術治療，觀察組患者采用改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(CT定位+術中監(jiān)測顱內(nèi)壓結(jié)合亞低溫治療+術后低位低壓引流)治療。比較兩組患者手術穿刺成功率及靶點命中率，術后再出血率及病死率，術后6個月日常生活能力。結(jié)果 兩組患者手術穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者靶點命中率高于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后再出血率、病死率分別為0、4.2%，低于對照組患者的16.7%、25.0%(P<0.05)。觀察組患者日常生活能力量表(ADL)評分為(59.9±16.8)分，高于對照組的(49.7±15.3)分(P<0.05)。結(jié)論 改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的手術穿刺靶點命中率較高，術后再出血率和病死率較低，有利于提高患者日常生活能力，可行性好，安全性高。

腦出血；血腫微創(chuàng)穿刺清除術；治療結(jié)果

小腦出血與高血壓疾病關系密切，多數(shù)原因是血管處于長期高壓狀態(tài)而造成腦動脈粥樣硬化，小腦內(nèi)齒狀核動脈發(fā)生病理性變化，從而引起破裂出血[1-3]。出血量少的患者一般采用保守治療，以避免對腦組織造成外源性損傷；而出血量大的患者容易引起腦中線結(jié)構(gòu)移位或腦疝，因此需要進行手術治療，如清除血腫或降低顱內(nèi)壓[4]。目前，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術已廣泛應用于小腦出血的治療，但仍會發(fā)生穿刺失敗、靶點命中偏差等情況，影響治療效果。本研究旨在探究改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的可行性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院)2012年2月—2014年2月收治的48例小腦出血患者，患者均經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診，且符合腦出血診斷標準[5]。排除標準：(1)呼吸循環(huán)衰竭；(2)雙側(cè)瞳孔散大；(3)其他嚴重疾病影響研究。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究獲廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院醫(yī)院)倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；*為χ2值

1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術治療，根據(jù)CT檢查結(jié)果選擇靶點進行穿刺手術。觀察組患者采用改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療，即CT定位+術中監(jiān)測顱內(nèi)壓結(jié)合亞低溫治療+術后低位低壓引流；(1)CT定位：采用改良CT掃描患者頭部，并根據(jù)掃描結(jié)果確定穿刺點(含標記和校正)，采用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針進行穿刺；(2)術中監(jiān)測顱內(nèi)壓結(jié)合亞低溫治療：采用監(jiān)護儀連續(xù)、實時記錄顱內(nèi)壓及波形，結(jié)合亞低溫治療原理超早期配合去甲腎上腺素局部止血，冰0.9%氯化鈉溶液灌洗，同時聯(lián)合尿激酶1～4萬U治療；(3)術后低位低壓引流：術后行CT復查，以該結(jié)果為依據(jù)進行低位低壓引流抽吸，直至血腫徹底清除。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術穿刺成功率及靶點命中率，術后再出血率及病死率，術后6個月日常生活能力[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術穿刺成功率及靶點命中率比較 兩組患者手術穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者靶點命中率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術穿刺成功率、靶點命中率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of success rate of surgical puncture and target conformed rate between the two groups

組別例數(shù)穿刺成功率靶點命中率對照組2424(100 0)15(62 5)觀察組2424(100 0)22(91 7)χ2值1 005 78P值>0 05<0 05

2.2 兩組患者術后再出血率及病死率比較 觀察組患者術后再出血率、病死率分別為0、4.2%(1/24)，低于對照組患者的16.7%(4/24)、25.0%(6/24)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.363、4.181，P<0.05)。

2.3 兩組患者日常生活能力量表(ADL)評分比較 觀察組患者ADL評分為(59.9±16.8)分，高于對照組的(49.7±15.3)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.01，P<0.05)。

3 討論

小腦出血好發(fā)于中老年患者，是常見的腦血管急癥之一，約占高血壓腦出血的10%[7]，且病殘、病死率較高。當小腦出血量大并累及腦干或破入腦室時易引發(fā)腦疝，腦組織嚴重受損，從而威脅患者的生命安全。臨床治療時需盡快清除血腫，主要治療方法包括：(1)保守治療：適用于出血量少、無腦疝及腦中線結(jié)構(gòu)位移的患者；但對于出血量較大或已形成腦疝的患者，保守治療感染率高，創(chuàng)傷較大，不利于患者恢復。(2)顱骨穿孔血腫穿刺置管抽吸術：適用于年齡偏大、體質(zhì)較差、出血量少的患者，創(chuàng)傷小、無需開顱，但止血效果不理想，再出血發(fā)生率高，致殘、致死率高[8-9]。(3)改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術：手術時間短、創(chuàng)傷小，且再出血發(fā)生率低。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術應用越來越廣泛，尤其是顱內(nèi)大量出血者[10]，其同時具備手術時間短、創(chuàng)傷小等傳統(tǒng)手術及保守治療的優(yōu)點，還彌補了再出血發(fā)生率高的缺陷，能迅速清除血腫，降低致殘、致死率。

傳統(tǒng)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術根據(jù)CT檢查結(jié)果進行穿刺，靶點命中率并不理想。小腦周圍由許多靜脈竇包繞，手術操作空間及穿刺范圍小，容易誤傷小腦周圍靜脈竇[11-12]；且CT檢查易受外界環(huán)境的干擾，常出現(xiàn)掃描基線不準和操作誤差。本研究中觀察組患者采用改良CT定位穿刺技術，手術時確保穿刺針在血腫最大層面。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術穿刺成功率為100%，且靶點命中率高于對照組；提示采用改良CT定位可有效提高靶點命中率，減少對小腦周圍血管的損傷，有效清除血腫。此外，觀察組患者術后再出血發(fā)生率及病死率均低于對照組；術后6個月ADL評分高于對照組；提示改良微創(chuàng)清除術治療小腦出血效果較好，手術成功率高，有利于患者術后恢復。

改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術優(yōu)勢如下：(1)時間短、創(chuàng)傷小，能迅速清除血腫，且止血效果好，可快速降低顱內(nèi)壓；(2)改良CT定位準確率高，進而提高手術的穿刺成功率和靶點命中率，降低對周圍組織及血管的損傷；(3)術中監(jiān)測顱內(nèi)壓可隨時發(fā)現(xiàn)患者腦缺血和缺氧狀況，提高治療效果[13]；(4)亞低溫治療有利于改善腦缺氧、減少繼發(fā)性損害，從而降低運動神經(jīng)功能障礙和病死率[14-15]；(5)術后低位低壓引流可持續(xù)清除血腫，以利于患者安全度過術后水腫高峰期，降低炎性反應和感染的發(fā)生率[16]；(6)術后無需修補顱骨。

綜上所述，改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的手術穿刺靶點命中率較高，術后再出血率和病死率較低，有利于提高患者日常生活能力，可行性好，安全性高。

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(本文編輯：毛亞敏)

Feasibility and Safety of Modified Intracranial Hematoma Minimally Invasive Surgery on Cerebellar Hemorrhage

WUZhen-hong，OUYANGQiang，LIANGJian-sun.NationalHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion(NationalHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity)，Nanning530001，China

Objective To evaluate the feasibility and safety of modified intracranial hematoma minimally invasive surgery on cerebellar hemorrhage.Methods From February 2012 to February 2014，a total of 48 patients with cerebellar hemorrhage were selected in the National Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region(National Hospital Affiliated to Guangxi Medical University)，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 24 cases.Patients of control group were treated with traditional intracranial hematoma minimally invasive surgery，while patients of observation group were treated with modified intracranial hematoma minimally invasive surgery，including CT positioning，monitoring intracranial pressure and mild hypothermia therapy during surgery，low- body position and low-pressure drainage after surgery.Successful rate of puncture，target conformed rate，recurrent hemorrhage rate after surgery，fatality rate and activity of daily living after 6 months of surgery were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of successful rate of puncture was found between the two groups(P>0.05)；while target conformed rate of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).The recurrent hemorrhage rate after surgery of observation group was 0，was statistically significantly lower than that of control group of 16.7%；the fatality rate of observation group was 4.2%，was statistically significantly lower than that of control group of 25.0%(P<0.05).The ADL score of observation group was(59.9±16.8)，was statistically significantly higher than that of control group of (49.7±15.3)(P<0.05).Conclusion The target conformed rate of modified intracranial hematoma minimally invasive surgery is higher in treating cerebellar hemorrhage，and the recurrent hemorrhage rate and fatality rate are lower，it is helpful to improve the activity of daily living，has good feasibility and high safety.

Cerebellar hemorrhage；Hematoma minimally invasive surgery；Treatment outcome

廣西壯族自治區(qū)崇左市科技局資助項目(1252402)：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術最佳手術時機的臨床研究

530001廣西南寧市，廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院)

吳振宏，歐陽強，梁儉孫.改良顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術治療小腦出血的可行性及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：110-112.[www.syxnf.net]

R 722.151

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.036

2015-02-13；

2015-05-13)

Wu ZH，Ouyang Q，Liang JS.Feasibility and safety of modified intracranial hematoma minimally invasive surgery on cerebellar hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：110-112.