葛雙雷，王雪飛，韓大成，竇越超，胡國東，張亞奎

·臨床研究·

加長型InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果觀察

葛雙雷，王雪飛，韓大成，竇越超，胡國東，張亞奎

目的 探討加長型InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 選取2012年9月—2014年4月在首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者51例，按術中使用的內固定器械類型分為L-InterTan組(n=26)和S-InterTan組(n=25)。S-InterTan組患者在術中采用標準型InterTan髓內釘，L-InterTan組患者采用加長型InterTan髓內釘，比較兩組圍術期指標，術后6、12個月疼痛評分，術前及術后6、12個月歐洲五維健康量表(EQ-5D)評分，最后一次隨訪時Harris評分，L-InterTan組患者術后并發(fā)癥情況。結果 L-InterTan組患者手術時間、X線曝光時間長于S-InterTan組，術中失血量、術中輸血量大于S-InterTan組，骨折愈合時間短于S-InterTan組(P<0.05)；兩組患者尖頂距(TAD)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術前EQ-5D評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；L-InterTan組患者術后6個月、術后12個月疼痛評分、EQ-5D評分低于S-InterTan組(P<0.05)。最后一次隨訪時，L-InterTan組患者Harris評分高于S-InterTan組(P<0.05)。L-InterTan組1例患者因遠端鎖釘未鎖進釘孔而接受再次手術治療。結論 加長型Intertan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折安全有效。

骨折固定術，髓內；加長型InterTan髓內釘；髖骨折；老年人

股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科常見疾病之一，多發(fā)于60歲以上老年人。有研究顯示，除極少數(shù)因一般情況較差而無法耐受麻醉和手術的患者外，手術是該病較為理想的治療手段[1]。隨著新型內置物(如PFNA-Ⅱ、Gamma 3及InterTan隨內針)的出現(xiàn)，手術患者內置物相關并發(fā)癥(如螺釘脫出、固定物失效、繼發(fā)骨皮質劈裂)發(fā)生率越來越低[2-4]。加長型髓內釘是指長度超過300 mm的內置物，主要用于股骨粗隆下和骨干骨折。據(jù)報道，加長型Gamma釘用于治療股骨反粗隆間和粗隆下骨折可以提高患者的骨折愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]，但目前關于加長型髓內釘治療順性股骨粗隆間骨折，尤其是伴重度骨質疏松股骨粗隆間骨折的研究報道較少。本研究旨在探討加長型InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月—2014年4月在首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者51例。納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)新鮮閉合性骨折；(3)OTA/AO分型為A2型。排除標準：(1)病理性骨折；(2)有手術禁忌證或不適宜手術；(3)陳舊性股骨轉子間骨折。51例患者年齡為75～93歲，平均年齡為(77±5)歲；A2.1型骨折12例，A2.2型骨折25例，A2.3型骨折14例；輕、中、重度骨質疏松分別為10、12、29例。

1.2 方法 按術中使用的內固定器械類型將所用患者分為L-InterTan組(n=26)和S-InterTan組(n=25)。S-InterTan組患者在手術過程中采用標準型InterTan髓內釘，L-InterTan組患者采用加長型InterTan髓內釘(主釘近端直徑為15.5～16.3 mm，遠端直徑為10.0 mm，長度為300～420 mm)。

1.2.1 術前 患者入院后行皮牽引傷肢制動；詢問患者傷前情況，包括生活能力、關節(jié)功能、精神狀況及慢性疾病史等，并積極治療內科疾病。完善術前檢查，進行髖關節(jié)正側位X線檢查以確定骨折類型，采用雙能量X線骨密度儀測定骨密度；所有患者爭取在傷后72 h內行手術治療，術前30 min給予抗生素以預防感染，術前常規(guī)備血。

1.2.2 術中 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后將患者置于牽引床上，健側肢體外展，患側內收10～15°；C形臂X線機透視下閉合牽引復位，再次透視確認骨折復位后常規(guī)消毒鋪單。于股骨大粗隆頂點向近端行3～4 cm長切口，從頂點向髓腔內打入l根導針，進針點正位透視在股骨大粗隆頂點，側位透視在前中1/3交界處，進針方向為內前方，置入導針后需透視確認；采用電動擴髓器擴大股骨近端髓腔至16 mm，順行置入連接瞄準臂的髓內釘；透視下見置入深度滿意后在股骨頸內打入導針，透視確認位置(股骨頸中點偏下遠端到關節(jié)面下5～10 mm)；位置滿意后測量深度，在相鄰加壓螺釘導向器導引下旋入另1枚導針，鉆孔；置入臨時復位桿，再沿股骨頸拉力螺釘導針鉆孔，旋入相應長度的股骨頸拉力螺釘，順序旋入下方加壓螺釘；旋緊內鎖螺釘；再徒手進行遠端交鎖，透視下用克氏針標記遠端鎖孔位置，鉆孔，旋入1～2枚交鎖螺釘。L-InterTan組典型病例見圖1。

1.2.3 術后 (1)術后12 h后給予預防性抗血栓治療；(2)術后24 h內常規(guī)使用抗生素1次；(3)術后第2天囑患者開始足趾功能鍛煉，疼痛緩解后盡早開始股四頭肌等長收縮鍛煉，并采用持續(xù)被動運動機行髖、膝關節(jié)功能鍛煉；(4)術后2～4周可進行扶拐、離床、不負重活動，逐漸增加負重，術后10～12周酌情棄拐進行負重活動；嚴重骨質疏松和肥胖患者可適當推遲負重時間。

注：患者，女，76歲，a顯示右側粗隆間骨折(A2型)，b為正側位片，c、d為加長型InterTan髓內釘內固定后正側位片，e、f為術后12周正側位片

圖1 L-InterTan組典型病例影像學檢查結果

Figure 1 Imaging findings of a typical case of L-InterTan group

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標，包括手術時間、X線曝光時間、術中失血量、術中輸血量、骨折愈合時間及尖頂距(TAD)。(2)疼痛評分、歐洲五維健康量表(EQ-5D)評分及Harris評分。疼痛評分采用視覺模擬法(VAS)，在術后6個月和術后12個月時進行；EQ-SD評分采用英國效應值換算表計算，通過電話、門診回訪等方式進行記錄，在術前、術后6個月及術后12個月時進行；Harris評分在最后一次隨訪時進行。(3)L-InterTan組患者術后并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 L-InterTan組患者手術時間、X線曝光時間長于S-InterTan組，術中失血量、術中輸血量大于S-InterTan組，骨折愈合時間短于S-InterTan組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TAD距離比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者圍術期指標比較

注：L-InterTan=加長型InterTan釘，S-InterTan=標準InterTan釘，TAD=尖頂距

2.2 兩組患者疼痛評分、EQ-5D評分及Harris評分比較 L-InterTan組患者術后6個月、術后12個月疼痛評分低于S-InterTan組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術前EQ-5D評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；L-InterTan組患者術后6個月、術后12個月EQ-5D評分低于S-InterTan組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。最后一次隨訪時，L-InterTan組患者Harris評分為(83.2±2.0)分，高于S-InterTan組(81.3±2.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=41.35，P<0.05)。

表2 兩組患者疼痛評分、EQ-5D評分及Harris評分比較

〔M(Q)，分〕

Table 2 Comparison of VAS score,EQ-5D score and Harris score between the two groups

組別例數(shù)疼痛評分術后6個月 術后12個月 EQ-5D評分術前 術后6個月 術后12個月S?InterTan組2528(7)23(6)0 68(0 21)0 50(0 16)0 50(0 15)L?InterTan組2625(4)21(3)0 69(0 25)0 54(0 20)0 54(0 15)Z值2 251 780 451 641 59P值0 020 030 890 010 01

注：EQ-5D=歐洲五維健康量表

2.3 L-InterTan組患者術后并發(fā)癥情況 1例患者因遠端鎖釘未鎖進釘孔而接受再次手術治療；3例患者出現(xiàn)淺部切口感染，經換藥、清創(chuàng)處理后均愈合；1例患者出現(xiàn)腦血栓形成，轉至內科經治療后好轉。

3 討論

股骨粗隆間骨折主要是指股骨小粗隆下緣3 cm至股骨頸基底部的骨折，由于該部位的解剖特點和生物力學特點，股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性較差，患者股骨近端內側承受的壓應力較大，而外側張應力較小。穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者股骨近端骨折塊內皮質較完整，小轉子無移位，手術固定后應力傳導不受影響，不易造成髖內翻畸形，而高齡患者股骨粗隆部內側股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆部后內側常形成3處及以上骨折，且常伴有嚴重骨質疏松，導致患者骨折復位較困難、復位后穩(wěn)定性較差，即便是采用動力髖螺釘系統(tǒng)內固定也容易發(fā)生螺釘斷裂或髖內翻[6]。

InterTan釘是一種新型內固定器械，是專門針對股骨近端骨折設計的新一代髓內固定裝置，其獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性創(chuàng)新，其可加強旋轉和成角穩(wěn)定性，從而增強拉力釘?shù)目骨谐隽?；兩釘?lián)合交鎖不會產生Z效應，術中擰入下方加壓釘時也可以產生明顯的線性加壓效果[2]。生物力學研究顯示，InterTan釘治療股骨頸骨折較動力髖螺釘和空心釘更具優(yōu)勢，是治療股骨粗隆部骨折效果可靠的內置物[7]，同時，其獨特的設計特點保證了抗旋轉的穩(wěn)定性，通過線性加壓還減少了股骨頸短縮的可能[2]。

目前，髓內固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折已獲得認可，但是否要使用加長型髓內釘仍存在爭議。本研究結果顯示，采用加長型InterTan髓內釘進行手術的患者術后復查股骨頸螺釘位置良好，遠端同時有骨干峽部及鎖釘共同把持，L-InterTan組患者骨折愈合時間短于S-InterTan組，術后6個月、術后12個月疼痛評分、EQ-5D評分低于S-InterTan組，最后一次隨訪時Harris評分高于S-InterTan組，分析其原因可能為加長型InterTan髓內釘固定可將患者負重時間提前，患者負重時間較早。

術后螺釘切出或繼發(fā)內置物遠端骨折是髓內釘固定手術的常見并發(fā)癥，有學者認為髓內釘長度是股骨干骨折的危險因素之一。短型髓內釘主體設計較粗，與骨干髓腔不能完全匹配，易造成局部應力增加；加長型髓內釘?shù)脑O計符合解剖特點，能夠使應力分散，可避免局部應力集中[5]。本研究結果顯示，L-InterTan組中僅1例患者因遠端鎖釘問題進行了再次手術，并未出現(xiàn)因應力集中而導致的內固定物失效或遠端骨折。

[1]Shiga T,Wajima Z,Ohe Y.Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients?Systematic review,meta-analysis,and meta-regression[J].Can J Anaesth,2008,55(3):146-154.

[2]Ruecker AH,Rupprecht M,Gruber M,et al.The treatment of intertrochanteric fractures:results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma,2009,23(1):22-30.

[3]Yaozeng X,Dechun G,Huilin Y,et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti-rotation and the third generation of gamma nail[J].Injury,2010,41(12):1234-1235.

[4]Lv C,Fang Y,Liu L,et al.The new proximal femoral nail antirotation-Asia:early results[J].Orthopedics,2011,34(5):18-23.

[5]Barquet A,Francescoli L,Rienzi D,et al.Intertrochanteric-subtrochanteric fractures:treatment with the long Gamma nail[J].J Orthop Trauma,2000,14(5):324-328.

[6]Steinberg GG,Desai SS,Kornwitz NA,et al.The intertrochanteric hip fractures.A retrospective analysis[J].Orthpaedics,1998,11(2):265-273.

[7]Rupprecht M,Grossterlinden L,Ruecker AH,et al.A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures:The InterTan versus cannulated screws or a dynamic hip screw[J].J Trauma,2011,71(3):625-634.

(本文編輯：王鳳微)

Clinical Effect of Elongated InterTan Intramedullary Nail on Osteoporotic Femoral Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients

GEShuang-lei,WANGXue-fei,HANDa-cheng,etal.DepartmentofTraumaticOrthopedics，BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101199,China

Objective To explore the clinical effect of elongated InterTan intramedullary nail on osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods From September 2012 to April 2014，a total of 51 elderly patients with osteoporotic femoral intertrochanteric fracture were collected in Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，and they were divided into group A(n=26)and B(n=25)according to the internal fixation devices.Patients of A group were treated with standard InterTan intramedullary nail during surgery，while patients of B group were treated with elongated InterTan intramedullary nail.Perioperative indicators，VAS score after 6,12 months of surgery，EQ-5D score before surgery and after 6,12 months of surgery，Harris score at the last time fellow-up were compared between the two groups，incidence of complications of A group was observed.Results Surgery time and X-ray exposure time of A group were statistically significantly longer than those of B group，intraoperative blood loss and blood transfusion volume of A group were statistically significantly larger than those of B group，fracture healing time of A group was statistically significantly shorter than that of B group(P<0.05)，while no significantly significant differences of tip-apex distance(TAD)was found between the two group(P>0.05).No significantly significant differences of EQ-5D score was found between the two group before treatment(P>0.05)，while VAS score and EQ-5D score of A group were statistically significantly lower than those of B group after 6,12 months of surgery(P<0.05).Harris score of A group was statistically significantly higher than that of B group at the last time fellow-up(P<0.05).Only 1 case of A group received resurgery.Conclusion Elongated InterTan intramedullary nail is effective and safe in treating osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.

Fracture fixation,intramedullary;Long InterTan nail;Hip fractures;Aged

101199 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

葛雙雷，王雪飛，韓大成，等.加長型InterTan髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：131-133.[www.syxnf.net]

R 681.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.044

2015-03-05；

2015-05-25)

Ge SL,Wang XF,Han DC,et al.Clinical effect of elongated InterTan intramedullary nail on osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：131-133.