龔劍鋒，蔡衛(wèi)東，楊 祥，鄧素貞，孟啟勇，陳潔文，張國明

·適宜技能·

Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)影響的對比研究

龔劍鋒，蔡衛(wèi)東，楊 祥，鄧素貞，孟啟勇，陳潔文，張國明

目的 比較Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2013年12月—2014年12月暨南大學(xué)第五附屬醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)急診科收治的需行緊急氣管插管的COPD合并呼吸衰竭患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組患者采用Airtraq可視喉鏡氣管插管，對照組患者采用普通喉鏡氣管插管。比較兩組患者聲門暴露情況、氣管插管時(shí)間及插管次數(shù)，氣管插管前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后3 min(T2)血清去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率與收縮壓乘積(RPP)〕。結(jié)果 觀察組患者聲門有效暴露率為96.0%，高于對照組的68.0%(P<0.05)。觀察組患者氣管插管時(shí)間短于對照組，插管次數(shù)少于對照組(P<0.05)。T0時(shí)兩組患者血清NE、E水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1及T2時(shí)觀察組患者血清NE、E水平低于對照組(P<0.05)。T0時(shí)兩組患者HR、MAP、RPP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1及T2時(shí)觀察組患者HR、MAP、RPP均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在COPD合并呼吸衰竭患者氣管插管中，Airtraq可視喉鏡較普通喉鏡氣管插管的聲門有效暴露率高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小。

肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；插管法，氣管內(nèi)；Airtraq可視喉鏡；對比研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭是急診科常見的急危重癥，該類患者就診時(shí)多處于清醒或意識(shí)模糊狀態(tài)，氣管內(nèi)分泌物較多，且以老年人為主，多伴高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，氣管插管易引起該類患者不良心血管事件，加重其自身基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[1]。常規(guī)直接喉鏡插管需在直視下暴露聲門，給喉部及氣管黏膜帶來較大的機(jī)械性刺激，從而誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)變化[2]。因此尋找更加安全、可靠的插管方法是臨床亟須解決的問題。Airtraq可視喉鏡是一種新型視頻氣管插管系統(tǒng)，可改善喉部暴露分級(jí)，從而更快完成插管[3-4]。本研究采用前瞻性對照研究方法，比較Airtraq可視喉鏡和普通喉鏡氣管插管在COPD合并吸衰竭患者中的應(yīng)用效果，并觀察其對應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2014年12月暨南大學(xué)第五附屬醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)急診科收治的需行緊急氣管插管的COPD合并呼吸衰竭患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～75歲；(2)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：有咳嗽、咳痰，或伴氣喘，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，且連續(xù)發(fā)病≥2年，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，第一秒用力呼氣容積(FEV1)≥80%；(3)符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)異常者；(2)嚴(yán)重心律失常者；(3)明顯煩躁、譫妄不能配合研究者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男17例，女13例；年齡65～75歲，平均年齡(69.4±4.3)歲；體質(zhì)指數(shù)18～24 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(21.3±2.2)kg/m2；觀察組中男16例，女14例；年齡65～75歲，平均年齡(70.2±3.7)歲；體質(zhì)指數(shù)18～23 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(21.5±2.1)kg/m2。兩組患者性別(χ2=0.067)、年齡(t=0.145)、體質(zhì)指數(shù)(t=0.089)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用Airtraq可視喉鏡氣管插管。患者取平臥位，操作者站在患者頭側(cè)，左手持Airtraq可視喉鏡沿口腔正中入路，過舌根樹立喉鏡，根據(jù)患者實(shí)際聲門高低、深淺調(diào)整喉鏡與水平面呈45°～90°，保持Airtraq可視喉鏡居中，輕柔向上提或左右旋轉(zhuǎn)，充分暴露聲門，調(diào)整聲門位于視野正中或?qū)㈣紶钴浌荲字形調(diào)整位于視野下象限，沿引導(dǎo)槽向前推進(jìn)，導(dǎo)管穿過聲門暫時(shí)固定并分離喉鏡向反方取出，接呼吸回路，聽診雙肺呼吸音，確定導(dǎo)管深度并固定，接上呼吸氣囊或呼吸機(jī)。

1.2.2 對照組 患者采用普通喉鏡氣管插管?；颊呷∑脚P位，操作者站在患者頭側(cè)，右手拇指和示指分開患者的雙唇及上下門齒，左手持普通喉鏡，將鏡片通過門齒沿舌中線送入口腔，直達(dá)會(huì)厭根部，調(diào)整鏡片在咽部的位置，使聲門暴露清晰，將氣管導(dǎo)管從右側(cè)口角沿鏡片彎曲送入聲門，拔除管芯，把氣管導(dǎo)管送至合適深度，退出鏡片后固定氣管導(dǎo)管，接上呼吸氣囊或呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)聲門暴露分級(jí)：參照Cormack分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：完全暴露聲門；Ⅱ級(jí)：部分暴露聲門，可見后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：仍可見會(huì)厭頂端，不見聲門裂；Ⅳ級(jí)：無法暴露會(huì)厭。聲門暴露Ⅰ～Ⅱ級(jí)即為有效暴露。(2)氣管插管時(shí)間及插管次數(shù)，氣管插管時(shí)間即喉鏡片放入口腔開始至氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管并固定好為止。(3)血清去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平：于氣管插管前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后3 min(T2)抽取患者靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min，吸取上清液，-20 ℃保存?zhèn)溆?；采用放射免疫法檢測血清NE和E水平。(4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):連接多功能監(jiān)護(hù)儀，記錄T0、T1、T2時(shí)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率與收縮壓乘積(RPP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者聲門有效暴露率比較 觀察組患者聲門暴露Ⅰ級(jí)15例(30.0%)、Ⅱ級(jí)33例(66.0%)、Ⅲ級(jí)2例(4.0%)、Ⅳ級(jí)0例，聲門有效暴露率為96.0%(48/50)；對照組患者聲門暴露Ⅰ級(jí)7例(14.0%)、Ⅱ級(jí)27例(54.0%)、Ⅲ級(jí)13例(26.0%)、Ⅳ級(jí)3例(6.0%)，聲門有效暴露率為68.0%(34/50)；兩組患者聲門有效暴露率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.279，P<0.05)。

2.2 兩組患者氣管插管時(shí)間及插管次數(shù)比較 觀察組患者氣管插管時(shí)間短于對照組，插管次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of intubation time and intubation times between the two groups

組別例數(shù)插管時(shí)間(s)插管次數(shù)(次)對照組3021 5±4 91 5±0 9觀察組3013 4±5 31 1±0 3t值3 1182 974P值0 0360 049

2.3 兩組患者氣管插管前后血清NE、E水平比較 T0時(shí)兩組患者血清NE、E水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1及T2時(shí)觀察組患者血清NE、E水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of serum NE and E levels between the two groups before and after intubation

組別例數(shù)NET0 T1 T2ET0 T1 T2對照組30329 5±24 9379 5±24 2364 5±18 913 8±2 927 5±4 224 1±3 9觀察組30330 4±25 3342 4±20 3334 1±21 313 4±3 317 3±3 515 2±4 0t值0 1693 1183 6930 0463 1012 970P值>0 05<0 05<0 05>0 05<0 05<0 05

注：NE=去甲腎上腺素,E=腎上腺素

2.4 兩組患者氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)兩組患者HR、MAP、RPP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1及T2時(shí)觀察組患者HR、MAP、RPP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

除呼吸心搏驟停外，急性呼吸衰竭也是急診科緊急氣管插管的另一種常見情況。呼吸衰竭是由各種原因?qū)е碌膰?yán)重呼吸功能障礙，且導(dǎo)致PaO2降低，伴或不伴有PaCO2增高而引起一系列病理生理紊亂的臨床綜合征[5]。COPD是導(dǎo)致呼吸衰竭的常見原因，如處置不善可致呼吸心搏停止。

Airtraq可視喉鏡是近年來研發(fā)的一種新型氣管插管工具，與傳統(tǒng)直接喉鏡相比，具有可視、快捷、易學(xué)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)[6]。其前端安裝有微型高清晰度防霧攝像頭及照明光源，圖像可被清晰放大到液晶顯示屏，使操作者可從顯示屏上清楚地獲得氣管插管時(shí)鏡片所經(jīng)的口咽部結(jié)構(gòu)[6]。喉鏡前端角度與正常人體咽喉部解剖角度一致，插管時(shí)不需要口軸線、咽軸線、喉軸線3線重合，因而能有效提高氣管插管成功率，目前已普遍用于困難氣道的處理[7]。國內(nèi)研究表明，全麻下手術(shù)患者應(yīng)用Airtraq可視喉鏡進(jìn)行氣管插管更便捷，氣管插管成功率更高，且血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)輕微，聲門暴露較好，并發(fā)癥少，相比Macintosh直接喉鏡具有明顯優(yōu)勢[8-10]。但相關(guān)研究大都在麻醉科全麻情況下進(jìn)行，涉及急診患者的相對較少。麻醉科氣管插管時(shí)，患者病情多經(jīng)過充分評(píng)估，有術(shù)前禁食、插管前充分給氧去痰的有利條件，對困難氣道可應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物減少氣管插管難度，與急診科氣管插管差別較大。且相關(guān)研究的重點(diǎn)大部分放在Airtraq可視喉鏡對氣管插管時(shí)間和暴露聲門程度的改善方面，對血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)方面影響的研究較少。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓，RPP=心率與收縮壓乘積

氣管插管操作作為應(yīng)激源，可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，從而誘發(fā)一系列并發(fā)癥。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起HR加快、動(dòng)脈壓升高，從而增加心臟后負(fù)荷[11]。血清兒茶酚胺濃度變化是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的有效指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管前兩組患者血清NE、E水平間無差異，氣管插管后觀察組患者血清NE、E水平低于對照組，表明普通喉鏡氣管插管對患者血清NE、E水平影響較大，血清NE、E水平波動(dòng)明顯，提示Airtraq可視喉鏡氣管插管在降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面效果優(yōu)于普通喉鏡，分析其原因可能與Airtraq可視喉鏡插管可明顯縮短氣管插管時(shí)間及減少插管次數(shù)有關(guān)[13]。

有臨床報(bào)道顯示，維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有利于保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[14]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管前兩組患者HR、MAP、RPP間無差異，氣管插管后觀察組患者HR、MAP、RPP均低于對照組，表明普通喉鏡氣管插管患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)明顯，Airtraq可視喉鏡氣管插管患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定，提示Airtraq可視喉鏡對維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果優(yōu)于普通喉鏡，分析其原因可能與Airtraq可視喉鏡氣管插管可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[15]。

綜上所述，Airtraq可視喉鏡較普通喉鏡氣管插管的聲門有效暴露率高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，值得臨床借鑒推廣。

[1]Lamia B，Cuvelier A，Benichou J，et al.A multi-centre randomized controlled trial of domiciliary non-invasive ventilation vs long-term oxygen therapy in survivors of acute hypercapnic respiratory failure due to COPD.Non-invasive ventilation in obstructive lung disease (NIVOLD) study[J].Rev Mal Respir，2012，29(9)：1141-1148.

[2]王曉亮，鮑紅光，趙倩，等.帝視內(nèi)鏡與直接喉鏡對患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(4)：938-940.

[3]易杰，黃宇光，羅愛倫.Airtraq DL喉鏡用于雙腔氣管導(dǎo)管插管的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2)：146-148.

[4]彭清雄，唐芳，蘇艷萍，等.預(yù)計(jì)困難插管患者使用 Airtraq喉鏡，Shikani喉鏡和Macintosh喉鏡行氣管插管的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(6)：541-543.

[5]陳婷，曾紅，周宏偉，等.纖維支氣管鏡在 COPD 呼吸衰竭的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2013，18(7)：1247-1248.

[6]張勇.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2011，16(1)：17-19.

[7]彭清雄.Airtraq喉鏡清醒插管在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(1)：8-10.

[8]王偉華，郭萍，王茉莉，等.老年患者 Airtraq視頻喉鏡與 Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管血流動(dòng)力學(xué)比較[J].河北醫(yī)藥，2010，32(7)：820-822.

[9]任秀榮，韓元福，桂忠誠，等.Airtraq 與 GlideScope 視頻喉鏡在頸椎制動(dòng)患者氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(2)：137-140.

[10]黃攀，杜耘，曹宇，等.Airtraq光學(xué)可視喉鏡在急診手術(shù)中的運(yùn)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(25)：3036-3037.

[11]蔣琦亮，張曉峰，徐美英.Airtraq可視喉鏡與Macintosh 喉鏡用于雙腔支氣管插管的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(9)：870-872.

[12]楊廣遂，楊征，張健，等.Airtraq 喉鏡聯(lián)合彈性探條用于手術(shù)室外的氣道急救[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32(10)：953-954.

[13]謝林碧，王敏，彭丹丹，等.Airtraq 可視喉鏡在急診手術(shù)清醒氣管插管術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(1)：9-10.

[14]張傳驤.兩種視頻喉鏡與直接喉鏡在氣管插管中臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(7)：900-903.

[15]沈文明，岳茂興，李瑛，等.Airtraq可視喉鏡在急診中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(9)：1316-1317.

(本文編輯：毛亞敏)

【小貼士】

Airtraq可視喉鏡經(jīng)口氣管插管過程中可能遇到的問題及解決方法：

★不能暴露聲門 不能暴露聲門的原因通常為喉鏡不在正中線或插入過深。解決方法：(1)輕微向外推出喉鏡并提起，向后退一些以確定喉鏡完全在中線位置；再觸摸氣管和甲狀軟骨確定喉鏡在正中線位置后重新推進(jìn)喉鏡。(2)用右手提起患者下頜，同時(shí)通過目鏡觀察喉鏡并盡力暴露聲門，注意減少對喉鏡的壓力以便更容易調(diào)整。與常規(guī)氣管插管相比，Airtraq可視喉鏡視野小，如不是完全從正中線置入喉鏡而要調(diào)整喉鏡位置就很難。

★看到聲門但氣管導(dǎo)管難以推進(jìn) 產(chǎn)生該問題的原因包括：聲門不在視野中間，潤滑不夠，氣管導(dǎo)管大小不合適或氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體未完全抽出。

★看到聲門但氣管導(dǎo)管不能通過聲門 根據(jù)Airtraq可視喉鏡的設(shè)計(jì)，氣管導(dǎo)管頂端從下方進(jìn)入視野后則通過喉鏡槽的引導(dǎo)而到達(dá)視野右邊，當(dāng)氣管導(dǎo)管過于向后和/或向右推進(jìn)時(shí)則需進(jìn)行一些調(diào)整：將整個(gè)Airtraq可視喉鏡輕輕地向外退出，以使其離聲門距離不至于過近，之后向上提起喉鏡并再次將氣管導(dǎo)管插入。喉鏡稍向后退之后就可有更大的空間使氣管導(dǎo)管向正中線調(diào)整，通過利用氣管導(dǎo)管的彎曲度可使其頂端向前推進(jìn)。 此外，還可考慮用筆尖式氣管導(dǎo)管(如Parker管)，因其無斜角而能夠自動(dòng)靠近正中線。

★視野模糊 Airtraq可視喉鏡自帶加熱器，可加熱遠(yuǎn)端鏡頭以防止霧氣形成，視野模糊的的原因包括光源(加熱器也一樣)打開太遲或插管前等候時(shí)間不足等。

Comparison of Impact on Stress Reaction and Haemodynamics of COPD Patients Complicated with Respiratory Failure between Airtraq Visual Laryngoscope and Normal Laryngoscope Tracheal Intubation

GONGJian-feng，CAIWei-dong，YANGXiang，etal.TheSecondDepartmentofICU，theFifthAffiliatedHospitalofJi′nanUniversity(People′sHospitalofQingyuan)，Qingyuan511500，China

Objective To compare the impact on stress reaction and haemodynamics of COPD patients complicated with respiratory failure between Airtraq visual laryngoscope and normal laryngoscope tracheal intubation.Methods From December 2013 to December 2014，a total of 60 COPD patients complicated with respiratory failure were selected in the Department of Emergency，the Fifth Affiliated Hospital of Ji′nan University(People′s Hospital of Qingyuan)，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 30 cases.Patients of control group were treated by normal laryngoscope tracheal intubation，while patients of observation group were treated by Airtraq visual laryngoscope tracheal intubation.The effective glottis exposure rate，intubation time and intubation times，serum norepinephrine and epinephrine levels，hemodynamic index(including HR，MAP and HR×SBP)before intubation，immediately after intubation，3 minutes after intubation were compared between the two groups.Results The effective glottis exposure rate of observation group was 96.0%，was statistically significantly higher than that of control group of 68.0%(P<0.05).The intubation time of observation group was statistically significantly shorter than that of controlgroup，and the intubation times of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum norepinephrine or epinephrine level，HR，MAP or HR×SBP was found between the two groups before intubation(P>0.05)，while above index of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion Airtraq visual laryngoscope tracheal intubation has significantly higher effective glottis exposure rate than normal laryngoscope tracheal intubation in COPD complicated with respiratory failure，with mild stress reaction and hemodynamic fluctuations.

Pulmonary disease,chronic obstructive；Respiratory insufficiency；Intubation,intratracheal；Airtraq visual laryngoscope；Comparative study

511500廣東省清遠(yuǎn)市，暨南大學(xué)第五附屬醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)ICU二區(qū)

龔劍鋒，蔡衛(wèi)東，楊祥，等.Airtraq可視喉鏡及普通喉鏡氣管插管對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)影響的對比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：97-100.[www.syxnf.net]

R 563.9 R 563.8

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.031

2015-03-26；

2015-06-12)

Gong JF，Cai WD，Yang X，et al.Comparison of impact on stress reaction and haemodynamics of COPD patients complicated with respiratory failure between Airtraq visual laryngoscope and normal laryngoscope tracheal intubation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：97-100.