王朝暉

·論著·

支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析

王朝暉

目的 探討支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素。方法 選取南寧市中醫(yī)醫(yī)院2012年7月—2014年3月收治的99例支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，按照有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間將所有患者分為短期通氣組(通氣時(shí)間<3 d)32例、中期通氣組(通氣時(shí)間3～6 d)34例和長期通氣組(通氣時(shí)間≥7 d)33例?；仡櫺苑治?組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、生化指標(biāo)〔血清總蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、肌酐(Cr)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)〕、中心靜脈壓、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、胸片顯示感染情況、撤機(jī)方式、上消化道出血及腹脹發(fā)生情況。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 3組患者性別、年齡、pH值、HGB水平及撤機(jī)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者BMI、APACHEⅡ評分、PaCO2、血清TP、血清ALB、Cr、WBC、中心靜脈壓、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、胸片顯示感染率、上消化道出血及腹脹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≥20.5 kg/m2〔OR=1.988，95%CI(1.274，7.089)〕、APACHEⅡ評分≥13.6分〔OR=2.005，95%CI(1.845，9.927)〕、血清TP≥57.7 g/L〔OR=2.143，95%CI(1.401，8.433)〕、血清ALB≥30.8 g/L〔OR=2.462，95%CI(1.285，8.066)〕、中心靜脈壓≥13.6 cm H2O〔OR=2.716，95%CI(1.254，7.038)〕、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重≥2次〔OR=2.034，95%CI(1.336，4.372)〕、有并發(fā)癥〔OR=1.486，95%CI(1.278，3.988)〕、胸片顯示感染〔OR=1.287，95%CI(1.132，8.783)〕、有上消化道出血〔OR=2.347，95%CI(1.442，6.708)〕、有腹脹〔OR=1.998，95%CI(1.437，5.675)〕是支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥6.2 d的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 多種因素均會對支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間產(chǎn)生影響，臨床上針對相應(yīng)影響因素進(jìn)行干預(yù)是縮短氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的有效方法。

哮喘；呼吸，人工；影響因素分析

支氣管哮喘是由肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎性疾病，由于炎癥的存在常引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常伴有廣泛而多變的氣流阻塞或受限[1-2]。大多數(shù)支氣管哮喘患者經(jīng)藥物治療后病情能夠得到有效控制，但支氣管哮喘急性發(fā)作期患者由于發(fā)病急促，藥物治療后病情仍得不到有效控制，部分患者表現(xiàn)為哮喘持續(xù)發(fā)作，繼而發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸衰竭[3]。近年來，有創(chuàng)機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭患者的搶救，及時(shí)給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣能有效改善患者的通氣功能，糾正呼吸衰竭，但長時(shí)間機(jī)械通氣則可能引起肺不張、氣道損傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫機(jī)困難[4]。本研究回顧性分析了在南寧市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行不同時(shí)長有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的支氣管哮喘急性發(fā)作期患者的臨床資料，以探討影響有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)治療提供一定的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南寧市中醫(yī)醫(yī)院2012年7月—2014年3月收治的99例支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，均符合“支氣管哮喘防治指南”[5]中哮喘急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受有創(chuàng)通氣治療并成功撤機(jī)。其中男59例，女40例；年齡23～72歲，平均年齡(47.6±8.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)伴嚴(yán)重腹脹或腸梗阻未解除者；(3)血流動力學(xué)指標(biāo)紊亂者。按照有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間將所有患者分為短期通氣組(通氣時(shí)間<3 d)32例、中期通氣組(通氣時(shí)間3～6 d)34例和長期通氣組(通氣時(shí)間≥7 d)33例。

1.2 方法 患者入院后均給予吸氧、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療，并在此治療基礎(chǔ)上給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)為瑞士哈美頓醫(yī)療國際公司生產(chǎn)的拉斐爾呼吸機(jī)，通氣模式由醫(yī)生根據(jù)患者病情隨時(shí)調(diào)整，達(dá)到撤機(jī)指征時(shí)迅速撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄3組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、生化指標(biāo)〔血清總蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、肌酐(Cr)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)〕、中心靜脈壓、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、胸片顯示感染情況、撤機(jī)方式、上消化道出血及腹脹發(fā)生情況，分析以上因素與有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 3組患者性別、年齡、pH值、HGB水平及撤機(jī)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者BMI、APACHEⅡ評分、PaCO2、血清TP、血清ALB、Cr、WBC、中心靜脈壓、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、胸片顯示感染率、上消化道出血及腹脹發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素分析 以有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間為因變量，以BMI、APACHEⅡ評分、血清TP、血清ALB、中心靜脈壓、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重、并發(fā)癥、胸片顯示感染、上消化道出血及腹脹為自變量(賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI≥20.5 kg/m2、APACHEⅡ評分≥13.6分、血清TP≥57.7 g/L、血清ALB≥30.8 g/L、中心靜脈壓≥13.6 cm H2O、1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重≥2次、有并發(fā)癥、胸片顯示感染、有上消化道出血、有腹脹是支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥6.2 d的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。

表1 3組患者觀察指標(biāo)比較

注：a為F值；1 cm H2O=0.098 kPa；BMI=體質(zhì)指數(shù)，APACHEⅡ=急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，TP=總蛋白，ALB=清蛋白，HGB=血紅蛋白，Cr=肌酐，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)

表2 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間影響因素的賦值

Table 2 Assignment of influencing factors of invasive mechanical ventilation time

變量賦值有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間<6 2d=0，≥6 2d=1BMI<20 5kg/m2=0，≥20 5kg/m2=1APACHEⅡ評分<13 6分=0，≥13 6分=1血清TP<57 7g/L=0，≥57 7g/L=1血清ALB<30 8g/L=0，≥30 8g/L=1中心靜脈壓<13 6cmH2O=0，≥13 6cmH2O=11年內(nèi)支氣管哮喘急性加重<2次=0，≥2次=1并發(fā)癥無=0，有=1胸片顯示感染否=0，是=1上消化道出血無=0，有=1腹脹無=0，有=1

表3 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of invasive mechanical ventilation time

自變量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)BMI0 8560 3236 7580 0121 988(1 274，7 089)APACHEⅡ評分1 1210 41128 7480 0002 005(1 845，9 927)血清TP0 9040 2984 2450 0382 143(1 401，8 433)血清ALB1 2250 3016 5520 0142 462(1 285，8 066)中心靜脈壓0 9940 2266 0450 0192 716(1 254，7 038)1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重0 9340 28721 3350 0002 034(1 336，4 372)并發(fā)癥1 3360 2996 1150 0171 486(1 278，3 988)胸片顯示感染1 4010 3435 4790 0341 287(1 132，8 783)上消化道出血1 2760 32129 5670 0002 347(1 442，6 708)腹脹1 1580 2509 2130 0081 998(1 437，5 675)

3 討論

支氣管哮喘急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致，是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。目前臨床上對該病的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一解釋，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為支氣管哮喘的發(fā)生受感染、環(huán)境、遺傳以及免疫等多方面的影響[6-7]。采用呼吸機(jī)輔助治療可以盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)。積極防治并發(fā)癥是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的首要措施[8]，而有創(chuàng)機(jī)械通氣的導(dǎo)管常位于患者氣管內(nèi)，且氣道開放后繼發(fā)感染率隨之增加，同時(shí)呼吸機(jī)管道污染還會加大呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，造成病情遷延反復(fù)，延長呼吸機(jī)使用時(shí)間，影響患者預(yù)后[9-10]。

年齡和性別被普遍認(rèn)為是影響支氣管哮喘急性發(fā)作期患者預(yù)后的重要因素[11]。但在本研究中，3組患者性別及年齡間無明顯差異，不能支持以上說法，本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。APACHEⅡ評分在臨床上廣泛用于評價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果顯示，患者APACHEⅡ評分越高，其有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間相應(yīng)延長，提示支氣管哮喘急性發(fā)作期患者病情越嚴(yán)重其需要接受的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間越長。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分是支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1年中支氣管哮喘急性加重次數(shù)越多，則表明患者病情越重，本研究長期通氣組、中期通氣組和短期通氣組1年內(nèi)支氣管哮喘急性加重次數(shù)≥2次患者所占比例依次增加。

患者各器官功能狀態(tài)對撤機(jī)成敗有重要影響[12]。有報(bào)道顯示，血清ALB水平較低的患者撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)高于血清ALB水平較高者[13]。亦有報(bào)道顯示，血清TP、ALB是影響有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的重要非肺源性因素[14]。本研究結(jié)果顯示，患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間越長，其血清TP、ALB水平越低，提示血清TP和ALB水平可作為預(yù)測支氣管哮喘急性發(fā)作期患者脫機(jī)時(shí)間和預(yù)后的指標(biāo)之一。支氣管哮喘急性發(fā)作期患者通常伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血等，且低BMI也預(yù)示著患者極有可能存在營養(yǎng)較差及其他并發(fā)癥等情況，因此在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)補(bǔ)充，提高血清ALB水平對患者及早撤機(jī)具有重要意義[15-16]。

上消化道出血和腹脹是重癥患者治療中常見的不良反應(yīng)，本研究中有上消化道出血和腹脹的患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，上消化道出血和腹脹是支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，因此在支氣管哮喘急性發(fā)作期患者常規(guī)治療中應(yīng)積極避免使用可能引起其上消化道破損和腹脹的藥物或操作，保持消化道功能正常和菌群平衡，縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，提高撤機(jī)成功率。

有創(chuàng)機(jī)械通氣在治療疾病的同時(shí)也會引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染、氣道損傷、喉頭水腫、皮下縱隔氣腫、肺不張等，有研究表明，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間每延長1 d，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加1%～3%[17]。本研究結(jié)果顯示，胸片顯示感染及有并發(fā)癥的患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間相對延長，且胸片顯示感染及有并發(fā)癥是支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。趙旭文等[18]研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥是影響支氣管哮喘急性發(fā)作期患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在治療過程中，加強(qiáng)患者的臨床監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥的防治對縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間及降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

總之，支氣管哮喘急性發(fā)作期患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間受多種因素影響，急性加重次數(shù)、APACHEⅡ評分、BMI、血清TP、血清ALB、中心靜脈壓、上消化道出血、腹脹以及肺部感染和并發(fā)癥等均是影響有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此筆者認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中應(yīng)在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上有針對性地對這些高危因素加以預(yù)防和控制，從而縮短支氣管哮喘急性發(fā)作期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，幫助其盡早脫離呼吸機(jī)，恢復(fù)自主呼吸。

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(本文編輯：毛亞敏)

Influencing Factors of Invasive Mechanical Ventilation Time in Patients with Acute Exacerbation of Bronchial Asthma

WANGChao-hui.TraditionalChineseMedicineHospitalofNanning，Nanning530001，China

Objective To investigate the influencing factors of invasive mechanical ventilation time in patients with acute exacerbation of bronchial asthma.Methods A total of 99 patients with acute exacerbation of bronchial asthma were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanning from July 2012 to March 2014，and they were divided into groups A(with ventilation time within 3 days，n=32)，B(with ventilation time at 3 to 6 days，n=34)，C(with ventilation time equal or over 7 days，n=33).Clinical data including gender，age，BMI，APACHEⅡ score，pH，PaCO2，TP，ALB，HGB，Cr，WBC，CVP，incidence of acute exacerbation of bronchial asthma within one year，complications and infection signs of chest X-ray，ventilator weaning ways，incidence of upper gastrointestinal hemorrhage and abdominal distension was retrospectively analyzed，and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of invasive mechanical ventilation time.Results No statistically significant differences of gender，age，pH，HGB or ventilator weaning ways was found among the three groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of BMI，APACHEⅡ score，PaCO2，TP，ALB，Cr，WBC，CVP，incidence of acute exacerbation of bronchial asthma within one year，complications and infection signs of chest X-ray，incidence of upper gastrointestinal hemorrhage and abdominal distension among the three groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，BMI≥20.5 kg/m2〔OR=1.988，95%CI(1.274，7.089)〕，APACHEⅡ score≥13.6〔OR=2.005，95%CI(1.845，9.927)〕，TP≥57.7 g/L〔OR=2.143，95%CI(1.401，8.433)〕，ALB≥30.8 g/L〔OR=2.462，95%CI(1.285，8.066)〕，CVP≥13.6 cm H2O〔OR=2.716，95%CI(1.254，7.038)〕，incidence of acute exacerbation of bronchial asthma within one year equal or over twice〔OR=2.034，95%CI(1.336，4.372)〕，with complications〔OR=1.486，95%CI(1.278，3.988)〕，with infection signs of chest X-ray〔OR=1.287，95%CI(1.132，8.783)〕，with upper gastrointestinal hemorrhage〔OR=2.347，95%CI(1.442，6.708)〕，with abdominal distension〔OR=1.998，95%CI(1.437，5.675)〕 were risk factors of invasive mechanical ventilation time equal or over 6.2 days(P<0.05).Conclusion Multiple related factors affect the invasive mechanical ventilation time of patients with acute exacerbation of bronchial asthma，effective and nichetargeting intervention on related factors can shorten the mechanical ventilation time.

Asthma；Respiration,artificial；Root cause analysis

530001廣西南寧市，南寧市中醫(yī)醫(yī)院

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A

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