王 晶，崔朝勃，魏秋菊，亢宏山,吉金芳,楊 騰,王金榮

·用藥指導(dǎo)·

重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染患者病原菌分布及耐藥性分析

王 晶，崔朝勃，魏秋菊，亢宏山,吉金芳,楊 騰,王金榮

目的 分析重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)患者病原菌分布及其耐藥性。方法 選擇2011—2013年入住河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科并留置中心靜脈導(dǎo)管的患者1 821例，其中82例患者發(fā)生CRBSI，分析其病原菌分布及其耐藥性。結(jié)果 82例CRBSI患者共培養(yǎng)出病原菌82株，主要為革蘭陰性桿菌(占56.1%)，其次為革蘭陽性球菌(占31.7%)、真菌(占12.2%)。藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌耐藥率高，最常見的病原菌為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為7.7%，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對美羅培南的耐藥率為0；革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其對替考拉寧和利奈唑胺耐藥率均為0。結(jié)論 CRBSI的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮舒巴坦和美羅培南的敏感性高，革蘭陽性球菌對替考拉寧和利奈唑胺的敏感性高。

中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性感染；病原菌；耐藥性；重癥監(jiān)護病房

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管已廣泛用于危重癥患者的快速補液、泵入血管活性藥物、測定中心靜脈壓及腸外靜脈營養(yǎng)等，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter-related infection，CRI)已成為醫(yī)院感染的常見病因[1]，其包括導(dǎo)管出口部位感染(導(dǎo)管出口2 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、硬結(jié)，或有膿性滲出物，且膿性滲出物培養(yǎng)陽性)、導(dǎo)管病原菌定植(無菌血癥的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)管尖端5 cm定量或半定量培養(yǎng)確認有微生物生長)及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(catheter- related bloodstream infection，CRBSI)3種情況。CRBSI是CRI常見且危害嚴重的并發(fā)癥[2]，有研究報道顯示，美國危重癥患者CRBSI發(fā)生率為5.3/1 000導(dǎo)管留置日，患者病死率高達25%[3]。本研究回顧性分析了82例CRBSI患者的臨床資料、菌群分布、藥敏試驗結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011—2013年入住河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科并留置中心靜脈導(dǎo)管的患者1 821例，納入標準：(1)深靜脈置管時間>48 h；(2)年齡18～80 歲；(3)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分10～29分。其中男1 115例，女706例；原發(fā)疾?。盒菘?40例，呼吸系統(tǒng)疾病455例，外科術(shù)后364例，惡性腫瘤273例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病158例，其他31例。

1.2 置管要求與標本采集 所有患者由同一操作者使用艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管(雙腔)，采用Sheldinger方法穿刺置管。在穿刺和置管過程中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，在懷疑CRBSI或?qū)Ч苁褂媒Y(jié)束時，取2份外周靜脈血(不同部位)、中心靜脈導(dǎo)管血各10 ml進行培養(yǎng)，同時拔出中心靜脈導(dǎo)管，在無菌操作下取導(dǎo)管尖端5 cm送細菌培養(yǎng)。

1.3 CRBSI的診斷標準[4]有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、白細胞計數(shù)升高等全身感染表現(xiàn)，排除導(dǎo)管外其他感染灶，血培養(yǎng)和細菌培養(yǎng)符合以下條件之一可診斷為CRBSI：(1)中心靜脈導(dǎo)管血比外周靜脈血定量培養(yǎng)的菌落計數(shù)高3倍以上；(2)中心靜脈導(dǎo)管血標本行定性血培養(yǎng)，陽性結(jié)果出現(xiàn)時間比外周靜脈血標本提前2 h；(3)外周靜脈血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果為同一病原菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI發(fā)生率 1 821例患者中82例發(fā)生CRBSI，發(fā)生率為4.50%，每1 000導(dǎo)管留置日發(fā)生CRI 4.66次，發(fā)生CRBSI的時間為2～49 d，中位時間為8.9 d。

2.2 病原菌分布 82例CRBSI患者共培養(yǎng)出病原菌82株，主要為革蘭陰性桿菌(占56.1%)，其次為革蘭陽性球菌(占31.7%)、真菌(占12.2%)，82株病原菌分布情況見表1。

2.3 耐藥率 革蘭陰性桿菌主要為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌，耐藥率高，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為7.7%；肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌中多重耐藥菌居多，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌占59.1%，但對美羅培南的耐藥率均為0，見表2。革蘭陽性球菌主要為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，所有革蘭陽性球菌對青霉素的耐藥率高達80%以上，對替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率均為0，見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CRBSI的致病菌中革蘭陰性桿菌多于革蘭陽性球菌，與孫立英等[5]報道的導(dǎo)管相關(guān)血流感染以革蘭陽性菌為主不同。分析其原因可能如下：近年來，深靜脈置管前后嚴格采用集束化預(yù)防措施[6]，可有效減少皮膚表面、穿刺部位的革蘭陽性菌，從而減少革蘭陽性菌移居到導(dǎo)管管腔而引起的血行感染。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

表1 82株病原菌分布情況

本研究革蘭陰性桿菌中非發(fā)酵菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，均為多重耐藥甚至廣泛耐藥，對碳青霉烯類抗生素(美羅培南)的總體耐藥率>50.0%，其中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低(7.7%)，銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低(16.7%)；為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌占59.1%，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均為0。26株革蘭陽性球菌對青霉素和1、2代頭孢菌素的敏感性差，對青霉素的耐藥率高達80%以上，對替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率為0%。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科CRBSI的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌，耐藥率較高，主要原因為急危重癥患者免疫力低下，需長期應(yīng)用大量廣譜抗生素，且使用多種有創(chuàng)診療措施。革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮舒巴坦和美羅培南的敏感性高，革蘭陽性球菌敏對替考拉寧和利奈唑胺的敏感性高。熟悉醫(yī)院尤其是科室感染病原體分布特點和耐藥性，建立流行病學(xué)監(jiān)測制度，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥菌發(fā)生，對降低危重病患者病死率具有重要意義。

[1]林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的調(diào)查及防治[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(8)：916-917.

[2]Paoletti F，Ripani U，Atonelli M，et al.Central venous catheters，Observations on the implantation technique and its complications [J].Minerva Anestesiol，2005，71(9)：555-560.

[3]Tiltlm D.Central venous access device infection in Care Unit [J].Crit Care Nuts Q，2006，29(2)：117-122.

[4]Mermel MA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter- Related Infection：2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2009,49(1):1-45.

[5]孫立英，張紅鷹，劉 坤，等.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(6)：676-677.

[6]徐方林，鄒颋，李峰，等.重癥監(jiān)護病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束化預(yù)防措施的臨床意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(9)：559-560.

(本文編輯：謝武英)

Pathogenic Bacteria and Its Drug Resistance of Central Venous Catheter-related Bloodstream Infection in ICU

WANGJing,CUIZhao-bo，WEIQiu-ju，etal.DepartmentofRespiratoryMedicine，HarrisonInternationalPeaceHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity，Hengshui053000，China

Objective To analyze the pathogenic bacteria and its drug resistance of central venous catheter-related bloodstream infection(CRBSI)in ICU.Methods From 2011 to 2013，a total of 1 821 patients hospitalized and indwelling central venous catheters in ICU of Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University were enrolled in this study，82 cases out of the 1 821 patients occurred CRBSI，and the pathogenic bacteria and its drug resistance were analyzed.Results A total of 82 stains of pathogenic bacteria was found，including Gram-negative bacilli(56.1%)，Gram-positive coccus(31.7%)and fungus(12.2%).Drug sensitive test results showed that，the drug resistance rate of Gram-negative bacilli is high，mainly including Baumanii，Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae，and the drug resistance rate of Baumanii was 7.7% to Cefperazone-Sulbactam，that of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae both was 0 to Meropenem；drug resistance rate of Gram-positive coccus is 0 to Teicoplanin and Linezolid，including Enterococcus faecium，Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus haemolyticus.Conclusion The main pathogenic bacteria of CRBSI in ICU includes Gram-negative bacilli and Gram-positive coccus，and Gram-negative bacilli is usually sensitive to Cefperazone-Sulbactam and Meropenem，Gram-positive coccus is usually sensitive to Teicoplanin and Linezolid.

Central venous catheters；Catheter-related infections；Pathogenic bacteria；Drug resistance；Intensive care units

河北省衡水市科技研究與發(fā)展計劃項目(13017A)

053000 河北省衡水市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院呼吸科(王晶，崔朝勃)，超聲科(魏秋菊)，重癥醫(yī)學(xué)科(亢宏山，吉金芳，楊騰，王金榮)

王晶，053000 河北省衡水市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院呼吸科；E-mail：13323088352@163.com

R 639

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.026

2015-02-16；

2015-05-14)

王晶，崔朝勃，魏秋菊，等.重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：084-086.[www.syxnf.net]

Wang J, Cui ZB，Wei QJ，et al.Pathogenic bacteria and its drug resistance of central venous catheter-related bloodstream infection in ICU[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：084-086.