大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?/h1>
2015-02-22 02:49:40胡正祥鄧永宏
實(shí)用心腦肺血管病雜志 2015年5期
陳 知，胡正祥，鄧永宏
·短篇論著·
大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?/p>
陳 知，胡正祥，鄧永宏
目的 探討大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?。方?選取2014年惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者80例,將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例?；颊呔o予常規(guī)治療及機(jī)械通氣治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予大劑量氨溴索靜脈滴注治療(600 mg，2次/d)，對照組患者給予等劑量安慰劑(0.9%氯化鈉溶液)處理。兩組患者均連續(xù)治療7d。比較兩組患者治療前及治療3 d、5 d后CRP、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)〔丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)〕、血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(Lac)〕、呼吸力學(xué)指標(biāo)〔內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)〕，住院期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果 治療前兩組患者CRP、MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者CRP、MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、SaO2、OI、Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PaO2、SaO2及OI均高于對照組，Lac低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PEEPi、氣道阻力、Cst比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PEEPi、氣道阻力均低于對照組，Cst高于對照組(P<0.05)。觀察組患者VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組(P<0.05)；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 大劑量氨溴索能有效降低老年COPD合并呼吸衰竭患者CRP，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ?，且能預(yù)防VAP的發(fā)生。
肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；氨溴索；血?dú)夥治?；氧化?yīng)激反應(yīng)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群中常見的多發(fā)病。老年COPD患者肺功能發(fā)生退行性變，因此易并發(fā)呼吸衰竭，給患者預(yù)后帶來不利影響[1]。機(jī)械通氣是治療此類呼吸衰竭患者的重要方式之一，在機(jī)械通氣治療中，如何降低老年患者肺部炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷，改善血?dú)狻⒎喂δ芗邦A(yù)后，降低醫(yī)療成本仍是臨床研究的重點(diǎn)[2]。本研究旨在探究大劑量氨溴索對老年COPD合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者80例。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]；患者均符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例，女31例；年齡60～84歲，平均年齡(65.9±5.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲；對氨溴索過敏者；患自身免疫疾病或惡性腫瘤者；嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；住院時(shí)間<72 h(死亡或自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)科)者。本研究經(jīng)惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。
表1 兩組患者一般資料比較
注：*為χ2值；APACHEⅡ=急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ
1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療及機(jī)械通氣治療，常規(guī)治療包括抗炎、改善通氣、祛痰平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持；機(jī)械通氣治療由呼吸機(jī)(Nellcor Puritan Bennett公司，型號為PB840)輔助進(jìn)行,采用同步間隙指令通氣+壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)，參數(shù)設(shè)置：潮氣量5～10 ml/kg，吸∶呼=1∶1.5～2.0，呼吸頻率13～19次/min,峰流速45～60 L/min。觀察組患者給予大劑量氨溴索治療，鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041473)600 mg+0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，3 h內(nèi)滴完，2次/d。對照組患者給予等劑量安慰劑(0.9%氯化鈉溶液)處理。兩組患者均連續(xù)治療7 d。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療3 d、5 d后CRP、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)〔丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)〕、血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(Lac)〕、呼吸力學(xué)指標(biāo)〔內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)〕，住院期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間。其中MDA采用比色法(試劑由南京建成生物工程研究所提供)測定，SOD采用酶速率法(試劑盒由南京建成生物功能研究所提供)測定；氣道阻力為20個(gè)周期的平均值，Cst計(jì)算公式參照文獻(xiàn)[4]。
2 結(jié)果
2.1 CRP及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 治療前兩組患者CRP、MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者CRP、MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。
2.2 血?dú)庵笜?biāo) 治療前兩組患者PaO2、SaO2、OI、Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PaO2、SaO2及OI均高于對照組，Lac低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。
2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo) 治療前兩組患者PEEPi、氣道阻力、Cst比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PEEPi、氣道阻力均低于對照組，Cst高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。
2.4 VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間 觀察組患者VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。
表2 兩組患者治療前及治療3 d、5 d后CRP、SOD及MDA比較
注：CRP=C反應(yīng)蛋白，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶
表3 兩組患者治療前及治療3 d、5 d后血?dú)庵笜?biāo)比較
注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，SaO2=動(dòng)脈血氧飽和度，OI=氧合指數(shù)，Lac=血乳酸；1 mm Hg=0.133 kPa
表4 兩組患者治療前及治療3 d、5 d后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較
注：PEEPi=內(nèi)源性呼氣末正壓，Cst=靜態(tài)順應(yīng)性
表5 兩組患者VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間比較
Table 5 Comparison of incidence of VAP，fatality rate，machine ventilates time between the two groups
組別例數(shù)VAP〔n(%)〕死亡〔n(%)〕機(jī)械通氣時(shí)間(x±s，d)對照組4013(32 5)7(17 5)12 32±3 54觀察組40 4(10 0) 2(5 0) 8 13±2 14 χ2(t)值6 0543 1296 406?P值<0 05>0 05<0 05
注：*為t值；VAP=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎
3 討論
COPD是老年慢性疾病中的常見病，外界誘因刺激下易急性發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生呼吸衰竭[5]，目前主要治療手段仍為機(jī)械通氣。老年COPD患者由于自身肺功能及免疫能力低下，肺組織缺血缺氧，通氣/血流比例失調(diào)，加之肺部感染等因素導(dǎo)致各種凝血酶、補(bǔ)體、免疫細(xì)胞被激活及纖維蛋白被分解而引起一系列炎性反應(yīng)，大量炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子釋放而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境抗炎和促炎系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)一步加重肺部病變及肺功能惡化[6]。機(jī)械通氣雖能有效改善COPD患者肺組織缺氧狀態(tài)，但仍易發(fā)生VAP。Klompas等[7]對ICU VAP發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為20%～58%，VAP會(huì)加重患者體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，不利于預(yù)后。此外，機(jī)械通氣治療本身就是一種應(yīng)激刺激，一方面呼吸機(jī)壓力支持通氣模式易引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮而釋放大量兒茶酚胺類活性物質(zhì)；另一方面高濃度氧氣和高壓力通氣易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧(ROS)，致使機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，進(jìn)一步加重肺組織損傷程度，影響患者預(yù)后[4]。機(jī)械通氣患者常伴有胃腸道功能紊亂，如腹脹、胃潴留等。有研究顯示，胃腸道功能紊亂可引起循環(huán)中血管活性腸肽(VIP)含量增高，從而激活c-fos蛋白及蛋白激酶C(PKC)，誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白A(SPA)表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織順應(yīng)性下降，間接損傷肺功能[8]。
CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相期反應(yīng)蛋白，其是反映炎癥程度的經(jīng)典非特異性標(biāo)記物，其水平不受年齡、性別等因素的影響，且準(zhǔn)確性及敏感性較高，在感染性疾病的輔助診斷中發(fā)揮著重要作用。CRP不僅會(huì)直接造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還會(huì)刺激單核巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子而加重患者病情。MDA是一種能靈敏反映脂質(zhì)過氧化損傷及體內(nèi)ROS濃度的生化指標(biāo)，是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，其能使脂質(zhì)、核酸及各種蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。SOD是抗氧化損傷的主要防御物質(zhì)，其活性高低可以反映機(jī)體細(xì)胞及組織的抗氧化損傷效應(yīng)[9]。
氨溴索作為一類黏液溶解劑已廣泛應(yīng)用于肺疾病的治療中，通常情況下小劑量即可發(fā)揮排痰、化痰等功效。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，大劑量氨溴索具有抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷及促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成等功效。劉勇軍等[10]研究顯示，氨溴索有明顯的劑量依賴性，當(dāng)氨溴索血藥濃度為50～100 μmol/L時(shí)(劑量：10～20 mg·kg-1·d-1)才具有抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷效應(yīng)。Li等[11]采用大劑量氨溴索治療急性頸脊髓損患者，結(jié)果顯示肺部細(xì)菌氣道滯留情況明顯改善，白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)水平明顯降低。Paleari等[12]亦報(bào)道大劑量氨溴索能有效降低機(jī)體CRP及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，從而降低患者的病死率。Gupta等[13]報(bào)道顯示，氨溴索除具有抗炎作用外，還能增強(qiáng)機(jī)體SOD活性，減輕氧化應(yīng)激損傷，從而間接改善COPD患者血?dú)庵笜?biāo)，改善患者預(yù)后。
本研究結(jié)果顯示，治療3 d、5 d后觀察組患者CRP、MDA水平、Lac、PEEPi、氣道阻力均低于對照組，SOD水平、PaO2、SaO2、OI、Cst均高于對照組，表明大劑量氨溴索能有效抑制COPD合并呼吸衰竭患者炎性反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)庵笜?biāo)及呼吸功能，其抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷的機(jī)制可能為：(1)抑制淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞釋放TNF-α、白介素2(IL-2)、IL-6等炎性因子[11-14]；(2)減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而限制ICAM-1的生成；(3)抑制NF-κB信號通路，誘導(dǎo)抗炎因子相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而抑制白細(xì)胞激活及趨化，減少氧自由基的產(chǎn)生，間接發(fā)揮器官組織的保護(hù)效應(yīng)[12-14]。觀察組患者VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，且兩組患者病死率無差異，進(jìn)一步表明大劑量氨溴索能有效降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，且不增加病死率。
綜上所述，大劑量氨溴索能有效降低老年COPD合并呼吸衰竭患者CRP，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ?，且能預(yù)防VAP的發(fā)生，值得臨床推廣。
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(本文編輯：毛亞敏)
516001廣東省惠州市，惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院
陳知，胡正祥，鄧永宏.大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊慬J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：070-073.[www.syxnf.net]
R 563.9 R 563.8
B
10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.021
2015-02-09；
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大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?/p>
陳 知，胡正祥，鄧永宏
目的 探討大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?。方?選取2014年惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者80例,將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例?；颊呔o予常規(guī)治療及機(jī)械通氣治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予大劑量氨溴索靜脈滴注治療(600 mg，2次/d)，對照組患者給予等劑量安慰劑(0.9%氯化鈉溶液)處理。兩組患者均連續(xù)治療7d。比較兩組患者治療前及治療3 d、5 d后CRP、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)〔丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)〕、血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(Lac)〕、呼吸力學(xué)指標(biāo)〔內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)〕，住院期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果 治療前兩組患者CRP、MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者CRP、MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、SaO2、OI、Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PaO2、SaO2及OI均高于對照組，Lac低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PEEPi、氣道阻力、Cst比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PEEPi、氣道阻力均低于對照組，Cst高于對照組(P<0.05)。觀察組患者VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組(P<0.05)；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 大劑量氨溴索能有效降低老年COPD合并呼吸衰竭患者CRP，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ?，且能預(yù)防VAP的發(fā)生。
肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；氨溴索；血?dú)夥治?；氧化?yīng)激反應(yīng)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群中常見的多發(fā)病。老年COPD患者肺功能發(fā)生退行性變，因此易并發(fā)呼吸衰竭，給患者預(yù)后帶來不利影響[1]。機(jī)械通氣是治療此類呼吸衰竭患者的重要方式之一，在機(jī)械通氣治療中，如何降低老年患者肺部炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷，改善血?dú)狻⒎喂δ芗邦A(yù)后，降低醫(yī)療成本仍是臨床研究的重點(diǎn)[2]。本研究旨在探究大劑量氨溴索對老年COPD合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊?，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者80例。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]；患者均符合機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例，女31例；年齡60～84歲，平均年齡(65.9±5.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<60歲；對氨溴索過敏者；患自身免疫疾病或惡性腫瘤者；嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；住院時(shí)間<72 h(死亡或自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)科)者。本研究經(jīng)惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。
表1 兩組患者一般資料比較
注：*為χ2值；APACHEⅡ=急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ
1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療及機(jī)械通氣治療，常規(guī)治療包括抗炎、改善通氣、祛痰平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持；機(jī)械通氣治療由呼吸機(jī)(Nellcor Puritan Bennett公司，型號為PB840)輔助進(jìn)行,采用同步間隙指令通氣+壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)，參數(shù)設(shè)置：潮氣量5～10 ml/kg，吸∶呼=1∶1.5～2.0，呼吸頻率13～19次/min,峰流速45～60 L/min。觀察組患者給予大劑量氨溴索治療，鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041473)600 mg+0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，3 h內(nèi)滴完，2次/d。對照組患者給予等劑量安慰劑(0.9%氯化鈉溶液)處理。兩組患者均連續(xù)治療7 d。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療3 d、5 d后CRP、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)〔丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)〕、血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI)、血乳酸(Lac)〕、呼吸力學(xué)指標(biāo)〔內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、氣道阻力及靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)〕，住院期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間。其中MDA采用比色法(試劑由南京建成生物工程研究所提供)測定，SOD采用酶速率法(試劑盒由南京建成生物功能研究所提供)測定；氣道阻力為20個(gè)周期的平均值，Cst計(jì)算公式參照文獻(xiàn)[4]。
2 結(jié)果
2.1 CRP及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 治療前兩組患者CRP、MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者CRP、MDA水平均低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。
2.2 血?dú)庵笜?biāo) 治療前兩組患者PaO2、SaO2、OI、Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PaO2、SaO2及OI均高于對照組，Lac低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。
2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo) 治療前兩組患者PEEPi、氣道阻力、Cst比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d、5 d后觀察組患者PEEPi、氣道阻力均低于對照組，Cst高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。
2.4 VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間 觀察組患者VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。
表2 兩組患者治療前及治療3 d、5 d后CRP、SOD及MDA比較
注：CRP=C反應(yīng)蛋白，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶
表3 兩組患者治療前及治療3 d、5 d后血?dú)庵笜?biāo)比較
注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，SaO2=動(dòng)脈血氧飽和度，OI=氧合指數(shù)，Lac=血乳酸；1 mm Hg=0.133 kPa
表4 兩組患者治療前及治療3 d、5 d后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較
注：PEEPi=內(nèi)源性呼氣末正壓，Cst=靜態(tài)順應(yīng)性
表5 兩組患者VAP發(fā)生率、病死率及機(jī)械通氣時(shí)間比較
Table 5 Comparison of incidence of VAP，fatality rate，machine ventilates time between the two groups
組別例數(shù)VAP〔n(%)〕死亡〔n(%)〕機(jī)械通氣時(shí)間(x±s，d)對照組4013(32 5)7(17 5)12 32±3 54觀察組40 4(10 0) 2(5 0) 8 13±2 14 χ2(t)值6 0543 1296 406?P值<0 05>0 05<0 05
注：*為t值；VAP=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎
3 討論
COPD是老年慢性疾病中的常見病，外界誘因刺激下易急性發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生呼吸衰竭[5]，目前主要治療手段仍為機(jī)械通氣。老年COPD患者由于自身肺功能及免疫能力低下，肺組織缺血缺氧，通氣/血流比例失調(diào)，加之肺部感染等因素導(dǎo)致各種凝血酶、補(bǔ)體、免疫細(xì)胞被激活及纖維蛋白被分解而引起一系列炎性反應(yīng)，大量炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子釋放而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境抗炎和促炎系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)一步加重肺部病變及肺功能惡化[6]。機(jī)械通氣雖能有效改善COPD患者肺組織缺氧狀態(tài)，但仍易發(fā)生VAP。Klompas等[7]對ICU VAP發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為20%～58%，VAP會(huì)加重患者體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，不利于預(yù)后。此外，機(jī)械通氣治療本身就是一種應(yīng)激刺激，一方面呼吸機(jī)壓力支持通氣模式易引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮而釋放大量兒茶酚胺類活性物質(zhì)；另一方面高濃度氧氣和高壓力通氣易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧(ROS)，致使機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，進(jìn)一步加重肺組織損傷程度，影響患者預(yù)后[4]。機(jī)械通氣患者常伴有胃腸道功能紊亂，如腹脹、胃潴留等。有研究顯示，胃腸道功能紊亂可引起循環(huán)中血管活性腸肽(VIP)含量增高，從而激活c-fos蛋白及蛋白激酶C(PKC)，誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白A(SPA)表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織順應(yīng)性下降，間接損傷肺功能[8]。
CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相期反應(yīng)蛋白，其是反映炎癥程度的經(jīng)典非特異性標(biāo)記物，其水平不受年齡、性別等因素的影響，且準(zhǔn)確性及敏感性較高，在感染性疾病的輔助診斷中發(fā)揮著重要作用。CRP不僅會(huì)直接造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還會(huì)刺激單核巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子而加重患者病情。MDA是一種能靈敏反映脂質(zhì)過氧化損傷及體內(nèi)ROS濃度的生化指標(biāo)，是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，其能使脂質(zhì)、核酸及各種蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。SOD是抗氧化損傷的主要防御物質(zhì)，其活性高低可以反映機(jī)體細(xì)胞及組織的抗氧化損傷效應(yīng)[9]。
氨溴索作為一類黏液溶解劑已廣泛應(yīng)用于肺疾病的治療中，通常情況下小劑量即可發(fā)揮排痰、化痰等功效。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，大劑量氨溴索具有抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷及促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成等功效。劉勇軍等[10]研究顯示，氨溴索有明顯的劑量依賴性，當(dāng)氨溴索血藥濃度為50～100 μmol/L時(shí)(劑量：10～20 mg·kg-1·d-1)才具有抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷效應(yīng)。Li等[11]采用大劑量氨溴索治療急性頸脊髓損患者，結(jié)果顯示肺部細(xì)菌氣道滯留情況明顯改善，白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)水平明顯降低。Paleari等[12]亦報(bào)道大劑量氨溴索能有效降低機(jī)體CRP及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，從而降低患者的病死率。Gupta等[13]報(bào)道顯示，氨溴索除具有抗炎作用外，還能增強(qiáng)機(jī)體SOD活性，減輕氧化應(yīng)激損傷，從而間接改善COPD患者血?dú)庵笜?biāo)，改善患者預(yù)后。
本研究結(jié)果顯示，治療3 d、5 d后觀察組患者CRP、MDA水平、Lac、PEEPi、氣道阻力均低于對照組，SOD水平、PaO2、SaO2、OI、Cst均高于對照組，表明大劑量氨溴索能有效抑制COPD合并呼吸衰竭患者炎性反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)庵笜?biāo)及呼吸功能，其抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷的機(jī)制可能為：(1)抑制淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞釋放TNF-α、白介素2(IL-2)、IL-6等炎性因子[11-14]；(2)減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而限制ICAM-1的生成；(3)抑制NF-κB信號通路，誘導(dǎo)抗炎因子相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而抑制白細(xì)胞激活及趨化，減少氧自由基的產(chǎn)生，間接發(fā)揮器官組織的保護(hù)效應(yīng)[12-14]。觀察組患者VAP發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，且兩組患者病死率無差異，進(jìn)一步表明大劑量氨溴索能有效降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，且不增加病死率。
綜上所述，大劑量氨溴索能有效降低老年COPD合并呼吸衰竭患者CRP，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ?，且能預(yù)防VAP的發(fā)生，值得臨床推廣。
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(本文編輯：毛亞敏)
516001廣東省惠州市，惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院
陳知，胡正祥，鄧永宏.大劑量氨溴索對老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者C反應(yīng)蛋白、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)饧昂粑δ艿挠绊慬J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：070-073.[www.syxnf.net]
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B
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2015-02-09；
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