張世勤

·短篇論著·

氯吡格雷在急性非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果

張世勤

目的 探討氯吡格雷在急性非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果。方法 選取邯鄲市第一醫(yī)院2012年1月—2013年2月收治的急性非ST段抬高心肌梗死患者168例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各84例。兩組患者均給予常規(guī)治療及急診冠狀動(dòng)脈介入治療，對(duì)照組患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療期間給予噻氯匹定聯(lián)合阿司匹林治療，研究組患者給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療。觀察并記錄患者術(shù)后28 d出血情況、隨訪9個(gè)月臨床心血管事件發(fā)生情況及隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后28 d，研究組患者TIMI 3級(jí)血流率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，輕度出血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪9個(gè)月時(shí)，研究組患者梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)梗死、腦卒中發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 氯吡格雷應(yīng)用于非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療療效滿意，能減少患者出血傾向，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

心肌梗死；氯吡格雷；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈

急性非ST段抬高心肌梗死屬于冠心病的嚴(yán)重類型，血小板及凝血因子激活是血栓形成的主要機(jī)制，因此，應(yīng)用抑制血小板藥物是治療急性非ST段抬高的重要措施。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，其通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的活化而達(dá)到抑制血小板聚集的目的，是具有廣闊應(yīng)用前景的抑制血小板藥物。本研究在急性非ST段抬高心肌梗死患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療中配合氯吡格雷[1]，取得確切療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邯鄲市第一醫(yī)院2012年1月—2013年2月收治的急性非ST段抬高心肌梗死患者168例，均符合急性非ST段抬高心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除休克、肝腎功能不全、惡性腫瘤患者。其中男99例，女69例；年齡58～79歲，平均年齡(46.2±6.7)歲。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各84例。兩組患者性別、年齡、心肌酶指標(biāo)及梗死部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)給予降脂、降低心臟耗氧、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物治療。同時(shí)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)中給予普通肝素7 500～9 000 U，術(shù)后3～5 h拔除動(dòng)脈鞘；然后給予常規(guī)肝素0.1 mg/kg持續(xù)泵入2 d；此后皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，2次/d，持續(xù)治療3 d。對(duì)照組患者在急診冠狀動(dòng)脈介入治療前30 min給予噻氯匹定500 mg+阿司匹林300 mg，1次頓服；術(shù)后口服噻氯匹定250 mg，2次/d，持續(xù)治療2個(gè)月，阿司匹林100 mg，1次/d，持續(xù)治療9個(gè)月以上[2]。研究組患者在急診冠狀動(dòng)脈介入治療前30 min給予氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，1次頓服；術(shù)后口服氯吡格雷75 mg，1次/d，持續(xù)治療2個(gè)月，阿司匹林100 mg，1次/d，持續(xù)治療9個(gè)月以上[2]。如患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后14 d出院。

1.3 觀察指標(biāo) 以門診隨訪、電話聯(lián)系等方式，觀察并記錄患者術(shù)后28 d出血情況、隨訪9個(gè)月臨床心血管事件發(fā)生情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。心血管事件包括梗死后心絞痛、心力衰竭、腦卒中、再發(fā)梗死、死亡等[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后28 d出血情況比較 兩組患者心功能Killip分級(jí)Ⅲ+Ⅳ級(jí)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者TIMI 3級(jí)血流率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，輕度出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者隨訪期間心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪9個(gè)月時(shí)，研究組患者梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)梗死、腦卒中發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組患者術(shù)后28 d出血情況比較

Table 2 Comparison of bleeding between the two groups in 28 d after operation

組別例數(shù)TIMI3級(jí)血流〔n(%)〕心功能Killip分級(jí)Ⅲ+Ⅳ級(jí)〔n(%)〕輕度出血〔n(%)〕白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)對(duì)照組8474(88 1)16(19 0)34(40 5)4 0±2 9101±35研究組8477(91 7)14(16 7)16(19 0)7 2±2 3141±39t(χ2)值9 214?0 254?13 662?15 21411 014P值0 03110 8040 0140 0090 021

注：*為χ2值

表3 兩組患者隨訪后心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the incidence of cardiovascular events during follow-up between the two groups

組別例數(shù)梗死后心絞痛心力衰竭再發(fā)梗死腦卒中死亡對(duì)照組8420(23 8)17(20 2)3(3 6)3(3 6)8(9 5)研究組84 9(10 7) 9(10 7) 1(1 2)0 2(2 4)χ2值5 04312 91216 00025 0543 828P值0 0250 0280 0020 0010 049

2.3 不良反應(yīng) 隨訪期間，研究組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、消化道不適、皮疹各3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.7%(9/84)；對(duì)照組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例、皮疹3例、皮膚淤點(diǎn)2例、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)減少3例、血栓性血小板減少性紫癜2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.3%(12/84)。研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.490，P=0.484)。

3 討論

急性非ST段抬高心肌梗死患者病情進(jìn)展迅速，病死率居高不下。急診冠狀動(dòng)脈介入治療可以即刻恢復(fù)缺血心肌的灌注，是目前條件允許的醫(yī)院治療急性心肌梗死的首選方法[4-5]。然而，急診冠狀動(dòng)脈介入治療過程中手術(shù)器械不可避免地會(huì)對(duì)血管造成一定程度的損傷，從而導(dǎo)致血小板激活而形成急性或亞急性血栓；另外，大量使用血管支架防止術(shù)后再狹窄的同時(shí)也導(dǎo)致術(shù)后血管內(nèi)皮化速度減慢，從而增加血栓形成的可能[6]。因此，急性非ST段抬高心肌梗死患者急性冠狀動(dòng)脈介入治療過程中應(yīng)該配合有效的抗血小板藥物治療[7]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：CPK-MB=肌酸磷酸激酶同工酶；*為χ2值

氯吡格雷是噻吩并吡啶類衍生物，其在肝內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物能選擇性不可逆地抑制ADP與血小板受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集[8-9]。本研究在非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用氯吡格雷，結(jié)果顯示急診冠狀動(dòng)脈介入治療后28 d，研究組患者TIMI 3級(jí)血流率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，輕度出血發(fā)生率低于對(duì)照組，提示氯吡格雷能明顯降低非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的出血傾向。隨訪9個(gè)月時(shí)，研究組患者梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)梗死、腦卒中發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組，提示氯吡格雷可以明顯減少急診冠狀動(dòng)脈介入治療患者心血管事件發(fā)生率。

在急性冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用氯吡格雷較噻氯匹定效果滿意的原因可能如下：噻氯匹定對(duì)血小板抑制作用緩慢，在3 h內(nèi)無法達(dá)到足夠的生物學(xué)效應(yīng)；但氯吡格雷起效迅速，約2 h內(nèi)就能夠起到抗血小板作用，且可以持續(xù)2 d，效果呈劑量依賴性。氯吡格雷的作用物質(zhì)主要是肝內(nèi)經(jīng)過細(xì)胞色素P450生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的活性代謝產(chǎn)物，能不可逆地阻斷血小板受體，與受體相偶聯(lián)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)不能暴露，從而抑制了纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，使血小板不能進(jìn)一步相互聚集[10]；此外，氯吡格雷的抗血小板聚集作用還與減少血小板受體激活所致的抑制腺苷酸環(huán)化酶作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，提示氯吡格雷安全性較高。

綜上所述，氯吡格雷用于非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的臨床效果令人滿意，能有效降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

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(本文編輯：謝武英)

Application Effect of Clopidogrel during Emergency PCI in Patients with Acute Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction

ZHANGShi-qin.TheSecondDepartmentofCardiology，theFirstHospitalofHandan，Handan056002，China

Objective To evaluate the application effect of clopidogrel during emergency PCI in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction(NSTEMI).Methods A total of 168 patients with NSTEMI were selected in the First Hospital of Handan from January 2012 to February 2013，and they were randomly divided into study group and control group，each of 84 cases.Both groups received conventional treatment and emergency PCI after admission，and patients of control group were given ticlopidine combined with aspirin during PCI，while patients of study group were given clopidogrel combined with aspirin.Incidence of hemorrhage after 28 days of PCI，incidence of cardiovascular events and adverse reactions during the 9-month follow-up were compared between the two groups.Results TIMI 3 flow rate，WBC，PLT of study group were statistically significantly higher than those of control group after 28 days of PCI(P<0.05).The incidence of angina pectoris，heart failure，recurrent myocardial infarction，stroke and fatality rate of study group were statistically significantly lower than those of control group during the 9-month follow-up(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found between the two groups(P>0.05).Conclusion Clopidogrel has a satisfactory application effect during emergency PCI in patients with NSTEMI，which can reduce the risk of hemorrhage and cardiovascular events，without increasing the incidence of adverse reactions.

Myocardial infarction；Clopidogrel；Angioplasty，balloon，coronary

056002河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)二科

張世勤.氯吡格雷在急性非ST段抬高心肌梗死患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：053-055.[www.syxnf.net]

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.015

2015-02-12；

2015-04-13)

Zhang SQ.Application effect of clopidogrel during emergency PCI in patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：053-055.