郭文霞

·論著·

老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素研究

郭文霞

目的 探討老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的危險(xiǎn)因素，為臨床防治肺部感染提供參考。方法 選擇2011年2月—2014年2月邢臺(tái)市第二醫(yī)院收治的老年2型糖尿病肺結(jié)核合并HAP患者92例作為病例組，采用1∶2配對(duì)的病例對(duì)照研究方法，選取同期收治的未合并HAP的老年2型糖尿病肺結(jié)核患者184例作為對(duì)照組。制定統(tǒng)一表格，收集兩組患者入院時(shí)臨床資料、影像學(xué)資料、痰抗酸桿菌涂片及血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)情況、感染前紅細(xì)胞沉降率(ESR)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況(血紅蛋白及血清清蛋白)及住院時(shí)間等，并分析病例組患者病原菌分布情況。老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的危險(xiǎn)因素分析采用單因素分析及二分類(lèi)Logistic回歸分析。結(jié)果 病例組患者分離出104株病原菌，其中革蘭陰性桿菌占63.4%、革蘭陽(yáng)性菌占22.1%、真菌占14.4%。二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>70歲〔OR=1.738，95%CI(1.578，4.256)〕、肺結(jié)核病程>5年〔OR=2.114，95%CI(1.370，4.211)〕、空洞數(shù)量≥3個(gè)肺野〔OR=2.267，95%CI(2.015，7.232)〕、有合并癥〔OR=2.310，95%CI(2.145，5.452)〕、餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L〔OR=1.335，95%CI(1.182，1.894)〕是老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡>70歲、肺結(jié)核病程>5年、空洞數(shù)量≥3個(gè)肺野、有合并癥及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素加強(qiáng)感染控制措施以降低HAP發(fā)生率。

糖尿病，2型；肺；結(jié)核；醫(yī)院獲得性肺炎；危險(xiǎn)因素

目前，我國(guó)人口老齡化速度呈逐年加快趨勢(shì)，糖尿病患病率也日益增高。由于老年人免疫器官發(fā)生退行性變及長(zhǎng)期糖代謝紊亂削弱了機(jī)體的免疫抵抗力[1]，導(dǎo)致老年人群肺結(jié)核發(fā)生率明顯增高。張青等[2]研究報(bào)道顯示，8.7%的肺結(jié)核患者合并糖尿病，且肺結(jié)核與糖尿病相互影響，加之老年患者組織器官功能退化、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂而導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能及免疫防御系統(tǒng)進(jìn)一步削弱，使住院患者易發(fā)生肺部感染，不僅增加患者治療費(fèi)用，還極大地影響了患者的預(yù)后。本研究旨在分析老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的危險(xiǎn)因素，為臨床防治感染、改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2014年2月邢臺(tái)市第二醫(yī)院收治的老年2型糖尿病肺結(jié)核合并HAP患者92例作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的“中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)”[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的“肺結(jié)核診斷和治療指南”及原衛(wèi)生部修訂的2001年版“醫(yī)院感染管理規(guī)范”[4]中的診斷診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部腫瘤、肝腎功能不全、血液疾病、入院前合并感染患者。其中男62例，女30例；年齡60～83歲，平均(67.5±7.2)歲；肺結(jié)核病程3個(gè)月～31年，平均(5.4±1.4)年；初治者18例，復(fù)治者74例。采用1∶2配對(duì)的病例對(duì)照研究方法，選取同期收治的未合并HAP的老年2型糖尿病肺結(jié)核患者184例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法 制定統(tǒng)一表格，收集患者病歷及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，內(nèi)容包括患者入院時(shí)一般臨床資料、影像學(xué)資料、痰抗酸桿菌涂片及血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)情況、感染前紅細(xì)胞沉降率(ESR)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況(血紅蛋白及血清清蛋白)及住院時(shí)間等。一般臨床資料包括年齡、性別、合并癥〔高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、矽肺等〕及肺結(jié)核病程；影像學(xué)資料包括病灶范圍及空洞數(shù)量。并分析病例組患者病原菌分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組患者病原菌分布情況 病例組患者共分離出104株病原菌，其中革蘭陰性桿菌占63.5%、革蘭陽(yáng)性菌占22.1%、真菌占14.4%，見(jiàn)表1。

表1 病例組患者病原菌分布

2.2 老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的單因素分析 兩組患者性別、痰抗酸桿菌涂片和血清抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性率、ESR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、結(jié)核病病程、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖、病灶范圍、空洞數(shù)量、合并癥發(fā)生率、血清清蛋白水平、血紅蛋白水平及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的二分類(lèi)Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HAP(是=1，否=0)為因變量，以年齡(≤70歲=0，>70歲=1)、肺結(jié)核病程(<5年=0，>5年=1)、空洞數(shù)量(<3個(gè)肺野=0，≥3個(gè)肺野=1)、合并癥(無(wú)=0，有=1)及餐后2 h血糖(<11.0 mmol/L=0,≥11.0 mmol/L=1)為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析(α進(jìn)入=0.05，α刪除=0.1)，結(jié)果顯示年齡>70歲、肺結(jié)核病程>5年、空洞數(shù)量≥3個(gè)肺野、有合并癥及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者臨床資料比較(例)

注：ESR=紅細(xì)胞沉降率

表3 老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的二分類(lèi)Logistic回歸分析

Table 3 Binary Logistic regression analysis on influencing factors of elderly patients with type 2 diabetes pulmonary and tuberculosis complicated with hospital acquired pneumonia

因素BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常數(shù)項(xiàng)-11 6352 16223 1300 000-年齡0 5530 2534 7470 0281 738(1 578，4 256)肺結(jié)核病程0 7490 2869 2490 0082 114(1 370，4 211)空洞數(shù)量0 8180 3266 4320 0122 267(2 015，7 232)合并癥0 8370 23716 7420 0002 310(2 145，5 452)餐后2h血糖0 2890 1206 2870 0161 335(1 182，1 894)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡>70歲、肺結(jié)核病程>5年、空洞數(shù)量≥3個(gè)肺野、餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L、有合并癥是老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，下面就以上因素進(jìn)行分析。

3.1 年齡>70歲 老年人組織器官發(fā)生功能性退行性變、呼吸系統(tǒng)老化及肺功能下降、胸腺組織逐漸退化進(jìn)而萎縮，加之合并2型糖尿病而導(dǎo)致免疫功能下降明顯，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果顯示，>70歲的老年2型糖尿病肺結(jié)核患者發(fā)生HAP的風(fēng)險(xiǎn)是60～70歲患者的1.840倍(OR=1.840)，經(jīng)二分類(lèi)Logistic回歸分析矯正后為1.738倍，表明年齡在老年2型糖尿病肺結(jié)核患者發(fā)生VAP中具有重要作用。

3.2 肺結(jié)核病程>5年 肺結(jié)核病程較長(zhǎng)的老年2型糖尿病患者隨病程延長(zhǎng)及病變范圍不斷遭擴(kuò)大，肺組織、肺功能不斷遭破壞[6]；另外病程長(zhǎng)的患者病情較易反復(fù)，因大量抗結(jié)核藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)[7]而引起肺部感染。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核病程>5年的2型糖尿病肺結(jié)核患者發(fā)生HAP的風(fēng)險(xiǎn)是病程<5年患者的2.114倍。

3.3 空洞數(shù)量≥3個(gè) 多個(gè)肺野空洞代表肺組織破壞較嚴(yán)重，直接造成肺功能下降，另外肺組織破壞及空洞可導(dǎo)致細(xì)小支氣管失去正常的走形及結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致通氣及換氣功能下降、通氣/血流比值失調(diào)而造成肺組織缺血缺氧，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧可引起肺動(dòng)脈壓力增高，甚至出現(xiàn)肺充血，極大地增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。蔡寶云等[10]報(bào)道顯示，空洞數(shù)量>3個(gè)的肺結(jié)核患者無(wú)論發(fā)生單一真菌感染或細(xì)菌和真菌混合感染的風(fēng)險(xiǎn)均大于空洞數(shù)量≤2個(gè)的肺結(jié)核患者。

3.4 餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L 餐后2 h血糖亦是反映糖尿病患者血糖控制指標(biāo)之一[11]。本研究結(jié)果顯示，隨著餐后2 h血糖增高，肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增大，其原因?yàn)闄C(jī)體處于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)而導(dǎo)致血漿滲透壓增高，進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞分裂、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞功能受限、肺部病原菌清除能力下降；此外高血糖還可降低自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)活性，進(jìn)而降低免疫抵抗力[12]。

3.5 有合并癥 老年2型糖尿病肺結(jié)核患者易合并COPD、高血壓、冠心病、矽肺及胸膜炎等疾病，而COPD患者氣道阻力增加導(dǎo)致肺臟順應(yīng)性下降、肺功能下降、氣道纖毛防御系統(tǒng)被破壞，從而使患者繼發(fā)感染率明顯增高，長(zhǎng)期冠心病或高血壓患者心臟舒張功能受到抑制，可導(dǎo)致肺循環(huán)處于相對(duì)充血狀態(tài)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，Hennessey等[14]研究顯示，低血清清蛋白血癥是住院患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大多數(shù)研究已證實(shí)，住院時(shí)間較長(zhǎng)為發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，本研究單因素分析顯示，血清清蛋白水平及住院時(shí)間與老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP有關(guān)，但經(jīng)二分類(lèi)Logistic回歸模型矯正混雜因素后并未進(jìn)入方程，可能與樣本量偏小有關(guān)，但這并不能否認(rèn)低血清清蛋白血癥及住院時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)院內(nèi)感染造成的不利影響，臨床上應(yīng)給予足夠重視。

本研究結(jié)果顯示，合并HAP的老年2型糖尿病肺結(jié)核患者病原菌以革蘭陰性桿菌為主(占63.4%)，其次是革蘭陽(yáng)性菌、真菌，與于濱等[15]報(bào)道基本一致。因老年肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療期間同時(shí)應(yīng)用利福平、鏈霉素、含棒酸類(lèi)及喹喏酮類(lèi)等抗生素，這些藥物對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性菌群有效，但長(zhǎng)期使用將引起體內(nèi)菌群失衡，導(dǎo)致條件致病菌增長(zhǎng)、繁殖或移位，進(jìn)而引發(fā)肺部二重感染[16-17]。

綜上所述，年齡>70歲、肺結(jié)核病程>5年、空洞數(shù)量≥3個(gè)肺野、有合并癥及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素加強(qiáng)感染控制措施以降低HAP發(fā)生率。

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(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Hospital Acquired Pneumonia in Elderly Tuberculosis Patients Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus

GUOWen-xia.DepartmentofRespiratoryMedicine，theSecondHospitalofXingtai，Xingtai054001，China

Objective To investigate the risk factors of hospital acquired pneumonia(HAP)in elderly tuberculosis patients complicated with type 2 diabetes mellitus(T2DM)，to provide

for clinical prevention and treatment of pulmonary infection.Methods From February 2011 to February 2014，a total of 92 tuberculosis patients complicated with T2DM and HAP were selected as case group in the Second Hospital of Xingtai，and 184 tuberculosis patients complicated with T2DM were selected as control group according to 1∶2 matched case-control study method.Clinical data，imaging data，sputum smear for acid-fast bacillus，tubercle bacillus antibodies，ESR before infection，F(xiàn)PG，HbA1c，2 h FPG，Hb，ALB and hospital stays of the two groups were collected，pathogenic bacteria distribution of case group was analyzed.Univariate analysis and binary Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM.Results A total of 104 strains of pathogenic bacteria were isolated in case group，including gram-negative bacilli(63.4%)，gram-positive cocci(22.1%)and fungus(14.4%).Binary Logistic regression analysis showed that，age>70 years old〔OR=1.738，95%CI(1.578，4.256)〕，course of tuberculosis>5 years〔OR=2.114，95%CI(1.370，4.211)〕，pulmonary fields tuberculous cavity≥3〔OR=2.267，95%CI(2.015，7.232)〕，occurrence of complications〔OR=2.310，95%CI(2.145，5.452)〕，2 h FPG≥11.0 mmol/L〔OR=1.335，95%CI(1.182，1.894)〕were risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM.Conclusion Age>70 years old，course of tuberculosis>5 years，pulmonary fields tuberculous cavity≥3，occurrence of complications，2 h FPG≥11.0 mmol/L are risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM，and targeted infection control measures should be made according to above risk factors，to reduce the incidence of HAP.

Diabetes mellitus，type 2；Lung；Tuberculosis；Hospital-acquired pneumonia；Risk factos

邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013ZC196)：胸腺五肽對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病免疫狀態(tài)影響的研究

054001 河北省邢臺(tái)市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科

郭文霞.老年2型糖尿病肺結(jié)核患者合并醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：043-046.[www.syxnf.net]

R 587.1 R 563

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.012

2015-01-12；

2015-05-06)

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