葉增杰 鐘美霞 駱東妹 曾珍 朱云飛 胡光云 全小明

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510410;2.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

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·研究生園地·

基于結(jié)構(gòu)方程的心理彈性模型在腫瘤患兒父母群體中的構(gòu)建

葉增杰1鐘美霞2駱東妹2曾珍1朱云飛1胡光云1全小明1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510410;2.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

目的 探討腫瘤患兒父母心理彈性模型(Resilience in Illness Model,RIM)的構(gòu)建。方法 采用便利抽樣法抽取229名在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的腫瘤患兒的父母，使用探索性潛變量的結(jié)構(gòu)方程(SEM)以及邏輯回歸對(duì)腫瘤患兒父母的心理彈性進(jìn)行因子分析。結(jié)果 初步建立的RIM結(jié)構(gòu)方程具有良好的擬合度，其中5個(gè)主要的影響因素是父母應(yīng)對(duì)方式、負(fù)性情緒、疾病不確定感、父母文化水平、患兒腫瘤診斷分型，共能解釋70%的心理彈性變量。結(jié)論 RIM增加了我們對(duì)心理彈性這個(gè)概念的理解，通過(guò)對(duì)RIM的進(jìn)一步完善，可能為今后提出相應(yīng)的干預(yù)措施提供理論指導(dǎo)。

心理彈性模型; 兒童腫瘤; 心理適應(yīng)；患兒父母

Resilience in illness model; Childhood cancer; Psychosocial adjustment; Children parents

盡管兒童腫瘤在所有腫瘤中占的比例很低，但是腫瘤仍然是導(dǎo)致兒童死亡的第2大原因[1]，孩子一旦被確診為患有腫瘤，整個(gè)家庭便被卷入這個(gè)巨大的應(yīng)激性事件[2]，孩子的父母由此會(huì)經(jīng)歷各種負(fù)面情緒。面對(duì)如此沖擊，有的父母卻能運(yùn)用自己的心理資源在此經(jīng)歷中找到平衡點(diǎn)并積極應(yīng)對(duì)，學(xué)者們稱(chēng)這種品質(zhì)為心理彈性[3]，即一種能讓人在創(chuàng)傷后積極面對(duì)生活的能力。經(jīng)過(guò)國(guó)外大量質(zhì)性與量性研究[4]，發(fā)現(xiàn)心理彈性與家庭環(huán)境、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、照顧負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)，而在國(guó)內(nèi)卻鮮有在臨床應(yīng)用的報(bào)道。故筆者嘗試對(duì)腫瘤患兒父母這一群體進(jìn)行心理彈性模型(Resilience in Illness Model，RIM)探索性建模(Structural Equation Model，SEM)，旨在為廣大臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考，同時(shí)為以后質(zhì)性研究的開(kāi)展提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在2013年10月-2015年2月入住中山大學(xué)腫瘤防治中心兒童腫瘤病區(qū)的患兒中抽取父母共250名進(jìn)行調(diào)查，其中父親95名，母親155名，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷250份，有效問(wèn)卷229份,如果患兒父母都在場(chǎng)，則任意抽取一位接受本調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒確診為腫瘤。(2)年齡<18周歲。(3)父母有讀寫(xiě)能力且認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒年齡>18周歲。(2)父母存在讀寫(xiě)或認(rèn)知障礙。(3)患兒父母不愿意接受調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料表 包括腫瘤患兒父母的基本資料以及腫瘤患兒的基本資料，見(jiàn)表1和表2。

表1 腫瘤患兒父母的基本資料 例(%)

表2 腫瘤患兒的診斷資料±s)例(%)

1.2.1.2 調(diào)查用量表各屬性歸納 所使用的量表以及各量表的條目、維度及信效度檢驗(yàn)見(jiàn)表3。

1.2.2 調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查分析法，調(diào)查時(shí)機(jī)為入院后的3～5d，給父母40～50min獨(dú)自填寫(xiě)量表，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷250份，收回238份，回收率95.2%，剔除無(wú)效問(wèn)卷9份，總共得到有效問(wèn)卷229份，總有效率為91.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，描述性統(tǒng)計(jì)包括平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等指標(biāo)的計(jì)算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEM采用SPSSAmos21.0軟件進(jìn)行因子驗(yàn)證性檢驗(yàn)，采用GFI、CFI、NFI、CMIN/DF、RMSEA、PCLOSE等指標(biāo)來(lái)對(duì)方程進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，如果這個(gè)方程GFI> 0.8,10.90,PNFI和PCFI>0.50,RMSEA< 0.10，那么這個(gè)方程的擬合度比較好[10]，認(rèn)為是可被接受的。

表3 調(diào)查用量表各屬性歸納

2 結(jié)果

2.1 心理彈性模型的SEM構(gòu)建 利用Amos軟件設(shè)置SEM，將相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入，另外社會(huì)人口學(xué)資料中的多分類(lèi)變量暫不納入SEM方程，因?yàn)镾EM方程對(duì)于非連續(xù)性變量的敏感性較差，但可以通過(guò)Logistic多重回歸識(shí)別顯性影響因素(會(huì)在之后給出)，經(jīng)過(guò)對(duì)RIM模型的SEM初步調(diào)試，整個(gè)方程共可解釋心理彈性變量的58%，方程擬合度指標(biāo)顯示，SEM方程擬合良好，各變量間的相關(guān)性均顯示P<0.01。見(jiàn)圖1。

圖1 心理彈性模型各社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)初步關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)框架 注：e1-e22都為各自潛變量的殘差項(xiàng)，路徑顯示系數(shù)為各變量相關(guān)系數(shù)以及平方相關(guān)系數(shù)。Chi-Square(125)=207.1,P<0.001，CMIN/DF=1.657,CFI=0.938,GFI=0.914,PCLOSE=0.068，NFI=0.889,IFI=0.923,RFI=0.895,PNFI=0.852,PCFI=0.883,RMSEA=0.047。

2.2 腫瘤患兒父母心理彈性的社會(huì)人口學(xué)影響因素分析 將229名腫瘤患兒父母的心理彈性評(píng)分從高到低排列，以中位數(shù)為分界點(diǎn)，將此群體分為高心理彈性組以及低心理彈性組并設(shè)置對(duì)應(yīng)變量(高心理彈性組=1，低心理彈性組=0)，將社會(huì)人口學(xué)資料(與患兒的關(guān)系、年齡、民族、教育程度、宗教信仰、工作狀況等)納入腫瘤患兒父母心理彈性的Logistic回歸方程，方程識(shí)別了兩個(gè)社會(huì)人口學(xué)的影響因素：父母文化水平、腫瘤臨床分型，共可解釋12%的心理彈性變量，最終各影響因素的回歸系數(shù)和顯著性水平分析見(jiàn)表4。

表4 腫瘤患兒父母心理彈性社會(huì)人口學(xué)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本次研究中，SEM滿(mǎn)足了各種方程最優(yōu)擬合度指標(biāo)的檢驗(yàn)，具有很高的方程效應(yīng)；通過(guò)對(duì)社會(huì)人口學(xué)變量的Logistic回歸識(shí)別了兩個(gè)社會(huì)人口學(xué)的影響因素，共可解釋12%的心理彈性變量，故RIM可以解釋70%的心理彈性變量。跟預(yù)期的猜想一致，本次研究形成的RIM與Hasse[11]提出的不完全一致,這可能與中西方文化差異有關(guān)，接下來(lái)我們將討論RIM中影響父母心理彈性的各個(gè)因素以及本次研究的局限性。

3.1 心理學(xué)變量對(duì)RIM的影響 本次研究中，SEM識(shí)別的危險(xiǎn)因子包括負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)、疾病不確定感以及照顧負(fù)擔(dān)(非直接影響因素)，大量研究[12]已經(jīng)表明，腫瘤患兒的家長(zhǎng)可能會(huì)經(jīng)歷憤怒、強(qiáng)迫、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒,而父母感知到的各種角色負(fù)擔(dān)和個(gè)人生理負(fù)擔(dān)則會(huì)直接加重這種負(fù)性情緒。負(fù)性情緒可通過(guò)改變父母的細(xì)胞免疫以及體液免疫降低機(jī)體活力，從而加重自身疲勞感[13]，因此，負(fù)性情緒從生理和心理兩方面對(duì)父母心理彈性產(chǎn)生影響。另外一個(gè)獨(dú)立的影響因素是疾病不確定感[14]。Wakefield[15]指出，就算在患兒治療結(jié)束后的一年，這種擔(dān)心孩子病情突然復(fù)發(fā)或者突然死去的不確定感仍然會(huì)困擾著父母。另外已有研究[16]證實(shí)，父母的焦慮抑郁水平越高，其疾病不確定感水平也越高,這與本次調(diào)查結(jié)果一致。SEM識(shí)別的保護(hù)因子包括社會(huì)支持(非直接影響因素)以及父母積極的應(yīng)對(duì)方式。Meleski[17]指出，當(dāng)患兒父母遇到問(wèn)題和困難時(shí),如果能找到一個(gè)強(qiáng)有力的支持系統(tǒng)來(lái)幫助減輕并分擔(dān)壓力,往往會(huì)順利渡過(guò)難關(guān)。高水平的社會(huì)支持會(huì)讓他們覺(jué)得自己的生活有意義、有價(jià)值[18]，這有助于幫助她(他)們適應(yīng)被改變的生活方式，本次研究中腫瘤患兒父母最常采用“保持家庭團(tuán)結(jié)、合作和樂(lè)觀態(tài)度”此維度的方法并認(rèn)為最有效，這是一種注重情緒的應(yīng)對(duì)[19]，父母通常不愿意讓外人知道自己的孩子患有腫瘤，只有保持家庭的安定團(tuán)結(jié)，積極樂(lè)觀地看待患兒的疾病與未來(lái)，才會(huì)使患兒早日康復(fù)，這種信念是父母心理彈性正向演變的巨大源泉。

3.2 社會(huì)人口學(xué)變量對(duì)RIM的影響 學(xué)歷高的父母懂得通過(guò)各種途徑來(lái)獲得所需要的信息，比如：上網(wǎng)、與其他父母交流、咨詢(xún)醫(yī)務(wù)人員等，他們通常有一個(gè)比較高而且穩(wěn)定的工資，這在某種程度上增長(zhǎng)了父母的心理彈性。另一個(gè)影響因素就是患兒的臨床腫瘤分型，白血病、肉瘤、淋巴瘤的患兒預(yù)后普遍好于那些神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患兒，因此，父母的治療積極性、配合程度以及精神壓力會(huì)好很多，這可能是父母高心理彈性的另一個(gè)重要來(lái)源。此外，父母的婚姻狀況、年齡以及職業(yè)情況對(duì)父母心理的影響雖然在其它研究中被證實(shí)[18],但在本次調(diào)查中未顯示其與心理彈性有明顯的相關(guān)性，這可能與本次樣本中父親與母親的比例有關(guān)，因?yàn)榇舜握{(diào)查中母親的人數(shù)為父親的兩倍多，父親的樣本相對(duì)偏少，建議以后的調(diào)查調(diào)整該比例并擴(kuò)大樣本量。

3.3 局限性 本次實(shí)驗(yàn)的量表較多，整套調(diào)查量表對(duì)父母的負(fù)擔(dān)很大，建議未來(lái)的研究可以考慮替換一些量表，比如可以嘗試10條目的簡(jiǎn)易心理彈性量表[20]。本次研究由于條件所限，未對(duì)腫瘤患兒父母進(jìn)行家庭結(jié)構(gòu)、希望水平、消極應(yīng)對(duì)方式等社會(huì)心理學(xué)變量的檢測(cè)，以后的研究可考慮在此方面深入以完善RIM。

綜上所述，RIM能很好的識(shí)別腫瘤患兒父母心理彈性的危險(xiǎn)因子以及保護(hù)因子，有很高的模型效應(yīng)。臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)此模型有針對(duì)性地對(duì)該群體進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。

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廣東省科技廳項(xiàng)目粵科規(guī)劃字[2011]70號(hào)(編號(hào)：2011B080701081)

葉增杰(1990-)，男，浙江寧波，博士研究生在讀，研究方向:臨床心理學(xué)

全小明，E-mail:qxm0689@126.com

R473.72,R471

A

1002-6975(2015)23-2192-04

2015-06-02)