田開峰 劉凡凡

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨科， 湖北 荊州 434000)

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護(hù)理干預(yù)在老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后患肢康復(fù)中的應(yīng)用

田開峰 劉凡凡

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨科， 湖北 荊州 434000)

目的 探討護(hù)理干預(yù)在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定術(shù)后患肢康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2012年4月-2014年4月采用PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折26例患者的臨床資料、護(hù)理方法及隨訪療效情況，總結(jié)有效術(shù)后康復(fù)護(hù)理及出院指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)對(duì)平均住院天數(shù)、下地時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響情況。結(jié)果 26例患者均隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后下地時(shí)間(6.8±2.5)d、住院時(shí)間(7.3±7.2)d、骨折愈合時(shí)間(12.4±2.6)周，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)96%。結(jié)論 PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、固定牢靠，可早期負(fù)重，術(shù)后有效的護(hù)理干預(yù)可促使患肢功能盡早恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量。

抗旋股骨近端髓內(nèi)針； 股骨粗隆間骨折； 康復(fù)護(hù)理； 老年患者

股骨粗隆間骨折是老年人中較常見的骨折，約占全身骨折的1.4%。因該骨折患者多為老年人，多伴有骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科疾患，一旦骨折，多不穩(wěn)定，需要盡早功能鍛煉及下地活動(dòng)，提高生活質(zhì)量并降低死亡率?？剐晒墙怂鑳?nèi)針( Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢固、手術(shù)時(shí)間短、出血量少以及功能恢復(fù)滿意等特點(diǎn)，它是目前治療老年股骨不穩(wěn)定粗隆間骨折較理想的內(nèi)固定方法[1]。我科2012年4月-2014年4月采用PFNA內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折26例，并在術(shù)后患肢康復(fù)過程中予以積極的護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月-2014年4月我院骨科共收治26例年齡>65歲以上股骨粗隆間骨折患者，男12例，女14例；年齡65～98歲，平均81歲；18例為摔傷，8例為車禍。均于入院后2～6 d內(nèi)采用閉合復(fù)位+PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，并獲得半年以上的隨訪，無失訪及隨訪期間死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 所有患者入院后，均經(jīng)過X線或CT確診為股骨粗隆間骨折，并行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)，檢查了解全身情況，除外手術(shù)禁忌癥。如有異常則進(jìn)一步行肺部或腦部CT、肺功能監(jiān)測(cè)、心臟彩超評(píng)估心功能等，并積極監(jiān)控血糖、血壓等各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，同時(shí)，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會(huì)診，綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)耐受程度。

1.2.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)性硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢中立位內(nèi)收約15°，在C形臂X光機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。從股骨大粗隆近側(cè)入路，于大轉(zhuǎn)子上方1 cm處縱行切開約5 cm，根據(jù)體型適當(dāng)延長(zhǎng)。于粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下空心鉆擴(kuò)髓，并插入合適直徑的PFNA主釘，依次擰入近端螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。C臂透視，確定PFNA位置良好后安裝尾帽。

1.3 術(shù)后康復(fù)的護(hù)理干預(yù) 因患者均為高齡且合并一種或多種慢性疾病，故積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)早日康復(fù)，尤為重要。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3～5 d,定時(shí)傷口換藥，待一般情況允許后，即開始早期康復(fù)訓(xùn)練。早期主要進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)、關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)、盡早下床、盡早患肢完全負(fù)重。早期的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)不但可有效地預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，而且可促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓、肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。(1)術(shù)后返回病房后，即囑患者家屬進(jìn)行下肢肌肉按摩及踝部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(2)術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉肌力，如患肢肌力允許，可將足跟抬離床或進(jìn)行動(dòng)作意識(shí)，每次保持肌肉收縮10～15 s,然后放松10～15 s,每日練習(xí)3次,每次20～30 min,以不增加疼痛和肢體疲勞為度，可逐漸增加鍛煉量。同時(shí)，練習(xí)踝部的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，尤其重視足背伸運(yùn)動(dòng)，3組/次，每組10～20 min?；颊咝菹㈤g隙，囑家屬被動(dòng)按摩患肢，從肢端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)血液回流，可預(yù)防血栓形成，每日3次,15 min/次。(3)術(shù)后2～3 d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行足、踝、膝多個(gè)關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)下肢肌力康復(fù)鍛煉。(4)術(shù)后3～5 d，允許患者在床上或床邊半坐，練習(xí)屈曲髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，幅度逐漸增大，以能疼痛耐受為宜，每日3次，每次10～30 min。同時(shí)，加強(qiáng)患髖周圍股群及股四頭肌力量的康復(fù)鍛煉，允許患者本人用手協(xié)助做患肢直腿抬高30°練習(xí)，抬起后維持10 s、休息10 s、重復(fù)10次為1組，每天做3～5組，并逐漸減少手的協(xié)助，逐步過渡到主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)。對(duì)于欠佳配合的患者，予無痛處理下行患肢的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、由遠(yuǎn)而近的按摩患肢肌肉。(5)術(shù)后1周即鼓勵(lì)患者下床、患肢不負(fù)重的活動(dòng)，早期從床旁坐起開始，逐步過度到患肢不負(fù)重下站立、行走，站立行走時(shí)必須確保助行器或扶雙拐，患肢無負(fù)重。(6)術(shù)后3～4周根據(jù)復(fù)查X片情況，待有骨折愈合跡象時(shí)，讓患者開始在扶拐下進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，負(fù)重初始以患者能耐受且不疼痛為宜，并逐漸增多，術(shù)后1～2個(gè)月扶助行器或者單拐部分負(fù)重行走。(7)術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨質(zhì)疏松情況、骨折類型及復(fù)查X片了解骨折愈合程度等綜合情況，開始決定患肢完全負(fù)重行走的時(shí)間，鍛煉期間須有家人或醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)，嚴(yán)防跌倒。

1.4 出院后護(hù)理干預(yù) 骨質(zhì)疏松的治療和術(shù)后肢體功能康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)過程，做好病患出院告知義務(wù)及電話隨訪工作，指導(dǎo)患肢康復(fù)，囑患者出院后門診隨訪并定期復(fù)查X片每個(gè)月1次,骨折臨床愈合后每3個(gè)月1次,1年后每6個(gè)月1次，動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合情況。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]。同時(shí)，在骨折康復(fù)過程中，做好飲食指導(dǎo)及藥物輔助治療，予以鈣劑、骨化三醇及降鈣素等綜合抗骨質(zhì)疏松治療，并積極控制基礎(chǔ)疾病，以促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)。

1.5 觀察指標(biāo)及臨床療效評(píng)定 分別觀察患者下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況評(píng)估 術(shù)后患肢下地活動(dòng)時(shí)間為(6.8±2.5)d，住院天數(shù)(7.3±7.2)d，骨折愈合時(shí)間(12.4±2.6)周。

2.2 骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 骨折均獲得臨床愈合，無髖內(nèi)翻及骨折延遲愈合情況發(fā)生，無下肢靜脈血栓形成。1例因過早下地負(fù)重致內(nèi)固定螺旋刀片切出，其并發(fā)癥發(fā)生1例(3.8%)。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定 表1。

表1 骨折術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 例

3 討論

隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折越來越常見，老年粗隆間骨折多伴有各種基礎(chǔ)疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等，骨折的創(chuàng)傷不但可誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，而且長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓等多種骨折相關(guān)并發(fā)癥，重者危及生命。有研究表明，長(zhǎng)期臥床非手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率明顯高于手術(shù)患者[3]。

PFNA是股骨近段髓內(nèi)固定系統(tǒng)的主要代表，其設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)固定原理，在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中，通過閉合復(fù)位后PFNA微創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷更小，時(shí)間更短，固定牢固，術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后第2天即可行患肢功能鍛煉，為骨折術(shù)后康復(fù)治療提供了良好的早期條件。因此，盡早積極進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)控制骨折圍手術(shù)期的相關(guān)臥床并發(fā)癥起到關(guān)鍵性作用[4]。本組26例老年患者，在術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程中，均未出現(xiàn)骨折相關(guān)并發(fā)癥，獲得遠(yuǎn)期或近期滿意的髖關(guān)節(jié)功能(優(yōu)良率達(dá)84.6%以上)。骨折術(shù)后合理的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，不但使患者擺脫病態(tài)心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，同時(shí)還可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，改善精神面貌及飲食狀況，避免骨量流失，有利于骨折愈合。極大地提高了患者生活質(zhì)量，降低骨折并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

[1] 管四炎,胡涌亮,王國(guó)慶,等.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,S1:69-70.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004：348.

[3] 薛景景.PFNA/LPFP及保守治療股骨粗隆間骨折78例臨床觀察[D].成都中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[4] 田玉鳳,崔后春.不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,22:64-67.

田開鋒(1971-)，女，湖北荊州，副主任護(hù)師，骨科護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

劉凡凡，E-mail：30945238@qq.com

2015-07-30)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： 文章編號(hào)：1002-6975(2015)23--