詹仲春 彭堅 萬晶晶 朱香 熊文靜

(湖南省職業(yè)病防治院，中國 長沙 410007)

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全程護(hù)理在塵肺患者經(jīng)支氣管鏡全肺大容量灌洗中的應(yīng)用研究

詹仲春 彭堅 萬晶晶 朱香 熊文靜

(湖南省職業(yè)病防治院，中國 長沙 410007)

目的 探討全程護(hù)理干預(yù)措施對塵肺患者經(jīng)支氣管鏡全肺大容量灌洗治療的影響。方法 將145例經(jīng)支氣管鏡行全肺大容量灌洗治療的塵肺患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，觀察組75例給予全程護(hù)理干預(yù)措施，對照組70例接受傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)。觀察兩組患者術(shù)中焦慮、恐懼程度、術(shù)中耐受滿意度及出院后肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況。結(jié)果 與對照組相比， 觀察組患者的焦慮、恐懼程度降低(P<0.01)，其耐受滿意度明顯提高(P<0.05)，出院后肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況明顯提高(P<0.01)。結(jié)論 全程護(hù)理干預(yù)措施可降低塵肺患者經(jīng)支氣管鏡全肺大容量灌洗治療中的緊張、焦慮、恐懼程度；提高患者的耐受能力，增加患者滿意度；提高患者長期肺康復(fù)訓(xùn)練意識。

全程護(hù)理干預(yù)； 塵肺； 支氣管鏡； 全肺灌洗治療

肺灌洗術(shù)是目前治療塵肺病的主要方法之一，我院2006年開始運用肺灌洗技術(shù)治療塵肺病，分別開展了全麻下大容量全肺灌洗及局麻下支氣管肺泡灌洗兩種模式。全麻下大容量全肺灌洗對患者自身條件要求高，普及率低，而傳統(tǒng)的局麻下支氣管肺泡灌洗每次只能灌洗一個肺段，灌洗量僅200～300 mL，完成一次全肺灌洗需一個多月時間。2011年，我科嘗試在局麻下經(jīng)支氣管鏡行全肺大容量灌洗，通過改良麻醉方法，改進(jìn)灌洗技術(shù)，全程護(hù)理干預(yù)，提高了患者耐受能力與滿意度，治療效果接近全麻下大容量全肺灌洗術(shù)，且患者康復(fù)治療意識提高?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月在我院行經(jīng)支氣管鏡全肺大容量灌洗治療的塵肺患者145例，納入標(biāo)準(zhǔn)：按照GBZ70-2009《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷為塵肺病?；颊呔鶠槟行?，年齡45～55歲，從事粉塵作業(yè)時間平均16.1年，均無支氣管肺泡灌洗禁忌癥。采用簡單隨機(jī)分組法將145名患者隨機(jī)分為兩組，觀察組75例，平均年齡49.2歲，初中及以下文化66例，高中及以上文化9例，其中，一期塵肺51例、二期塵肺24例、三期塵肺0例；對照組70例，平均年齡48.5歲，初中及以下文化62例，高中及以上文化8例，其中，一期塵肺48例、二期塵肺22例、三期塵肺0例。兩組患者年齡、性別、接觸粉塵時間、文化程度、塵肺期別、肺功能檢查及動脈血氣檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組于肺灌洗前后給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上予以全程護(hù)理干預(yù)。具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

1.2.1.1 患者準(zhǔn)備 (1)患者心理準(zhǔn)備：多數(shù)患者對肺灌洗治療方法感到陌生，術(shù)前一日責(zé)任護(hù)士與灌洗醫(yī)師共同訪視患者，詳細(xì)講解肺灌洗操作方法及配合要點，讓患者清楚整個灌洗過程及配合方法，告知患者在灌洗過程中可能出現(xiàn)哪些不適，讓患者從心理上依賴、依從醫(yī)護(hù)人員，消除其茫然無措的緊張恐懼心理。(2)患者耐受能力訓(xùn)練：灌洗過程需要置患者于去枕仰臥、頭部固定的被動體位，往往會增加患者不適感，難以耐受。術(shù)前1～3 d訓(xùn)練患者去枕仰臥位及深呼吸自我放松方法，減少體位不適而誘發(fā)緊張咳嗽；告知患者為了減少操作中插管造成的感官刺激，我們會用棉片遮住其眼睛，術(shù)前體位訓(xùn)練的同時進(jìn)行相應(yīng)的適應(yīng)訓(xùn)練，提高耐受能力。

1.2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)肺灌洗用物：灌洗液保持在37 ℃，溫度過高，可引起肺泡變性，使肺內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血，溫度過低，可引起小氣道痙攣、毛細(xì)血管收縮，影響氣體彌散[1]；完好備用的支氣管鏡；通暢的負(fù)壓吸引裝置。

1.2.1.3 正確執(zhí)行改良麻醉方法 (1)對照組麻醉方法：術(shù)前肌肉注射安定10 mg；麻黃堿紗條填塞鼻腔；丁卡因原液1 mL咽喉表面噴三次，每次間隔5 min，然后再以1∶1丁卡因液2 mL含3次，每次5 min。(2)觀察組麻醉方法：術(shù)前肌肉注射哌替啶50 mg、靜脈注射生理鹽水2mL、地塞米松10 mg、麻黃堿5 mg；麻黃堿紗條填塞鼻腔；咽喉表面丁卡因原液2 mL含3次，每次間隔5 min。利多卡因霧化吸入麻醉10～15 min，麻醉過程由護(hù)士全程陪同。

1.2.1.4 環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、安靜，關(guān)好門窗，溫濕度適宜。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 置患者于合適體位 去枕仰臥，頭部兩側(cè)置小枕，使頭部固定、四肢適當(dāng)放松，必要時髖部加約束帶，防止發(fā)生墜床等意外；做好生命體征監(jiān)測，重點注意血壓、血氧飽和度；血氧飽和度低于90%時暫停灌洗，加大氧流量，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻腔吸氣，用嘴呼氣。

1.2.2.2 熟練掌握灌洗操作配合技巧 注入灌洗液速度要均勻，同時嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)咳嗽時不可注液，通過反復(fù)實踐，我們采用吸氣時注液、呼氣時吸出，可減少刺激，利于灌洗液的徹底吸出；每次注入30～40 mL，觀察回收液量、性狀，盡量減少氣道反應(yīng)、咳嗽等不適，提高患者的耐受力。吸引負(fù)壓保持在0.04～0.06 mPa，避免因壓力過低導(dǎo)致灌洗液回抽不徹底或壓力過高損傷氣道黏膜。

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1.2.2.3 術(shù)中心理支持 護(hù)士可通過輕撫、握手等方式表達(dá)對患者的理解和安慰，消除其緊張恐懼心理，將插鏡時的異物感、排斥反應(yīng)降到最低。如出現(xiàn)不適，及時調(diào)整，鼓勵患者放松，平靜度過。

1.2.2.4 音樂療法 音樂療法可減輕手術(shù)患者的焦慮程度和維持血壓穩(wěn)定[2]。常規(guī)在操作室內(nèi)播放輕柔的音樂，以轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解恐懼、焦慮心理，提高應(yīng)激能力。并根據(jù)患者喜好采用個性化的音樂療法，以患者感覺輕松舒適為宜。

1.2.2.5 加強(qiáng)用藥護(hù)理 因麻醉過程中使用了哌替啶與麻黃堿，術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征；灌洗完畢在監(jiān)護(hù)室休息30 min，生命體征及血氧飽和度正常，患者無不適，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送回病房，并與病房做好交接工作。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)指導(dǎo)患者有痰輕輕咳出，用溫開水漱口，觀察痰液性狀，是否有痰中帶血；禁食、禁飲2 h。(2)半坐臥位，給予高流量吸氧30 min，監(jiān)測血氧飽和度。(3)密切觀察病情，如術(shù)后出現(xiàn)咽喉不適，避免大聲說話，飲食宜清淡；如有輕微頭暈、頭痛、睡眠欠佳，加強(qiáng)巡視，一般24 h內(nèi)消失。

1.2.4 全程健康宣教與專業(yè)肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) (1)向患者宣教塵肺病基礎(chǔ)知識，勸導(dǎo)戒煙，指導(dǎo)有效咳嗽排痰、加強(qiáng)營養(yǎng)、規(guī)范服藥，避免有害氣體刺激、避免感冒、規(guī)律生活。(2)塵肺病變呈進(jìn)行性發(fā)展，病程遷延漫長，采用腹式呼吸、縮唇呼吸能增加呼吸肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難，改善呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。全身性呼吸操可以鍛煉和增強(qiáng)患者的體力及活動能力，進(jìn)一步改善肺功能，達(dá)到減輕癥狀、增加活動能力、改善生活質(zhì)量、減少再住院率的目的[4]。教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸及全身性呼吸操，幫助患者制定個性化的長期康復(fù)治療方案。(3)針對塵肺病的特點，實施“716”模式電話回訪，即分雖在出院后第7天、1個月、6個月回訪，了解患者出院后情況、指導(dǎo)正確的肺康復(fù)訓(xùn)練方法，督促患者堅持肺康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量的目的。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 患者緊張、焦慮、恐懼程度；咽喉異物感、嗆咳、咳嗽癥狀；患者耐受滿意度；出院后規(guī)范肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，兩組間率的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者緊張、焦慮、恐懼程度比較結(jié)果 為了便于統(tǒng)計，Ⅱ級和Ⅲ級兩項合并進(jìn)行統(tǒng)計，χ2=34.72，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者緊張、焦慮與恐懼程度比較 例

2.2 兩組患者耐受滿意度結(jié)果 為了便于統(tǒng)計，較難耐受和不能耐受兩項合并進(jìn)行統(tǒng)計χ2=9.14，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者耐受滿意度比較 例

2.3 兩組患者出院后肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行結(jié)果 為便于統(tǒng)計，間斷執(zhí)行和未執(zhí)行兩項合并進(jìn)行統(tǒng)計。χ2=68.84，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者出院后肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況比較

3 討論

3.1 術(shù)前充分做好患者的自身準(zhǔn)備與心理支持 經(jīng)支氣管鏡全肺大容量灌洗與傳統(tǒng)支氣管肺泡灌洗比較，灌洗肺段及每次灌洗量大幅增加、時間也相應(yīng)延長，患者始終處于清醒狀態(tài)，存在恐懼心理；加上塵肺患者本身都有不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀，灌洗過程中灌洗液反復(fù)沖洗、回抽，可加重患者咳嗽癥狀，導(dǎo)致操作不順利，影響灌洗效果?；颊邔Ψ喂嘞葱g(shù)的耐受程度與他接受灌洗時的心態(tài)、配合技巧有很大關(guān)系，所以術(shù)前充分評估患者情況，為其提供充分的心理支持與相關(guān)指導(dǎo)、做好適應(yīng)性訓(xùn)練，使其提高對灌洗術(shù)的認(rèn)知與接受程度，掌握配合技巧，做好身心兩方面的準(zhǔn)備，能大大減輕患者焦慮恐懼程度，提高術(shù)中耐受能力。

3.2 麻醉過程中的護(hù)理干預(yù)能保證良好的麻醉效果 觀察組中，將肌肉注射安定改為肌肉注射哌替啶加靜脈注射地塞米松與麻黃堿，增強(qiáng)了鎮(zhèn)靜效果與患者的耐受能力[6]；并且省掉了咽喉表面噴藥3次的步驟，直接用丁卡因原液2 mL含藥三次，實踐證明，能達(dá)到同樣的麻醉效果，卻減少了15 min的時間，患者的焦慮情緒明顯緩解。由于術(shù)前用藥改用了鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)的哌替啶，整個麻醉過程由護(hù)士全程監(jiān)護(hù)，隨時觀察患者的反應(yīng)，避免跌倒等意外發(fā)生；并及時準(zhǔn)確地執(zhí)行咽喉部含藥及鼻腔填塞等表面麻醉程序，保證了麻醉效果及患者安全。

3.3 灌洗操作中護(hù)士的配合需熟練默契 灌洗操作由一名醫(yī)生與一名護(hù)士配合完成，當(dāng)醫(yī)生將纖支鏡插到合適的部位后，護(hù)士應(yīng)做好配合工作：包括選擇適當(dāng)?shù)臅r間推注灌洗液、掌握好推注速度及每次推液量；把握好推注灌洗液后回抽的時間，調(diào)節(jié)好吸引壓力；灌洗過程中患者若出現(xiàn)不適，怎樣及時妥善處理；術(shù)中何時追加氣管內(nèi)麻醉等問題，都需要醫(yī)生與護(hù)士非常默契地配合。

3.4 術(shù)中的舒適護(hù)理與心理支持 整個灌洗過程患者都必須保持一個去枕平臥的固定位置，而灌洗的肺段越多，灌洗量就會越大，自然灌洗時間也會相應(yīng)延長，很多患者感覺長時間地保持去枕平臥位很難受，所以灌洗前要置患者于最舒適的位置，如頸部兩側(cè)塞一些軟的棉片等使其頭部盡量得到放松；灌洗操作中可以根據(jù)情況變換一下手臂及下肢的擺放角度，適當(dāng)放松一下各個關(guān)節(jié)；灌洗間隙適當(dāng)按摩肩頸部等等。另外，從準(zhǔn)備灌洗到灌洗結(jié)束，整個過程中的心理支持對灌洗是否能順利完成也至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)始終保持親切的態(tài)度，時刻體現(xiàn)對患者的支持與關(guān)心、愛護(hù)。

3.5 術(shù)后護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)灌洗后的恢復(fù)，鞏固灌洗效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

灌洗完畢，由灌洗室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者回病房，與病室做好交接班，病房護(hù)士應(yīng)全面了解患者情況：掌握患者的生命體征，了解灌洗過程中是否有血壓波動、是否有灌洗液殘留等等。加強(qiáng)術(shù)后巡視：指導(dǎo)患者正確排痰；發(fā)現(xiàn)患者有嗆咳等情況應(yīng)及時指導(dǎo)、妥善處置；正確調(diào)整氧流量保持血氧飽和度穩(wěn)定；繼續(xù)給予心理支持與生活上的關(guān)心、照顧，避免因殘留灌洗液返流導(dǎo)致嗆咳、誤吸甚至窒息等并發(fā)癥，幫助患者順利渡過恢復(fù)期。

3.6 全程健康宣教與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，讓患者提高對自身疾病的認(rèn)識，熟練掌握肺康復(fù)鍛煉的方法；術(shù)后半年內(nèi)三次電話回訪是我們針對塵肺患者制定的特殊回訪方式，因為塵肺患者的康復(fù)治療是一個長期過程，將護(hù)理干預(yù)措施延伸至家庭，讓患者對肺康復(fù)鍛煉從陌生到接受、再到主動堅持，有效督促患者長期堅持肺康復(fù)鍛煉，達(dá)到鞏固治療效果、改善患者肺功能、提高生活質(zhì)量的目的。

在局麻下經(jīng)支氣管鏡行全肺大容量灌洗技術(shù)，經(jīng)過我院技術(shù)團(tuán)隊反復(fù)臨床實踐，大膽探索，并不斷改進(jìn)與提高，降低了全麻下才能做全肺灌洗的門檻與風(fēng)險，普及了全肺灌洗，同時縮短了住院時間，降低了住院費用。本研究說明全程護(hù)理干預(yù)為該項技術(shù)的實施提供了保證,同時提高了患者長期康復(fù)鍛煉的意識，利于治療效果的鞏固，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會支氣管鏡學(xué)組.纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(3)：134-135.

[2] 吳榮,陳芬榮.音樂療法對手術(shù)患者焦慮影響的Meta分析[A].中華護(hù)理學(xué)會全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會議論文匯編[C].2009.

[3 楊澤,徐莉.塵肺病的治療方法與進(jìn)展[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(4):303-305.

[4] 何海英.健康教育配合呼吸操鍛煉對塵肺患者肺功能的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012 ，9(6)：184-186.

[5] Johnson MH.How does distraction work in the management of pain [J].Current pain and headache reports,2005,(9)2:90-95.

[6] 李穎.塵肺支氣管肺泡灌洗治療中改良麻醉方法的效果[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31(3).221-222.

詹仲春(19-)，

2015--)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼： 文章編號：1002-6975(2015)23--