徐敏 黃潤 劉霞 張儀芝 孫凌云

(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

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早期活動方案對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者康復(fù)的影響

徐敏 黃潤 劉霞 張儀芝 孫凌云

(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

目的 探討早期活動方案對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者康復(fù)的影響。方法 選取在我院心胸外科胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)患者120例，按入院時(shí)間先后分為對照組和觀察組，各60例。對照組按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》采用常規(guī)護(hù)理方法；觀察組在此基礎(chǔ)上采用早期活動方案進(jìn)行活動指導(dǎo)。比較兩組患者術(shù)后指脈氧飽和度、胸腔引流管留置時(shí)間、活動時(shí)間及住院時(shí)間、肺部并發(fā)癥等情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后指脈氧飽和度、胸管留置時(shí)間、活動的時(shí)間、住院時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用早期活動方案對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行活動指導(dǎo)，可改善患者術(shù)后呼吸功能，加速患者恢復(fù)，有效減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

早期活動方案； 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)； 康復(fù)護(hù)理

隨著吸煙、空氣污染等因素的不斷惡化，近年來肺部腫瘤的發(fā)生率不斷上升。據(jù)調(diào)查，我國肺癌已成為發(fā)病率和死亡率第一位的惡性腫瘤[1]。越來越多的人群因肺部腫瘤需要進(jìn)行手術(shù)，但由于術(shù)后創(chuàng)傷、麻醉及引流管的影響，患者不愿或不敢在術(shù)后進(jìn)行活動，這不僅導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)緩慢，更容易引發(fā)術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。我院心胸外科針對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的特點(diǎn)，制訂并運(yùn)用早期活動方案，在手術(shù)前后對患者進(jìn)行活動指導(dǎo)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2014年10月在我院心胸外科行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者120例。按入院時(shí)間分為對照組(2013年11月-2014年4月)和觀察組(2014年5-10月)，各60例。其中，男性61例，女性59例；年齡43～66歲，平均年齡54.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲。(2)術(shù)前戒煙一周以上。(3)術(shù)前1 s用力呼氣量實(shí)測值/預(yù)測值(FEV1%)>40%。(4)清醒能合作，術(shù)前生活可自理。(5)術(shù)前未行化療。(6)無糖尿病史。(7)無其他合并疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中改變手術(shù)方式行全肺切除者。(2)術(shù)后當(dāng)日未能拔除氣管插管或持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣>24 h者。(3)術(shù)后有活動性出血傾向者。(4)住院期間二次手術(shù)者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病認(rèn)識、吸煙情況等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方式，即術(shù)前戒煙一周以上，霧化吸入2次/d，術(shù)后取半臥位，予24 h持續(xù)給氧、胸部體療、胸管護(hù)理、疼痛護(hù)理等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 方案制訂 針對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2-3]，在確?；颊甙踩缘那疤嵯?，根據(jù)研究場所的環(huán)境特點(diǎn)，結(jié)合病房護(hù)理工作制度和心胸外科胸腔鏡下肺葉切除術(shù)護(hù)理常規(guī)，制訂早期活動方案。該方案初步制訂后需請相關(guān)護(hù)理、醫(yī)療專家討論，提出意見后進(jìn)一步修訂，并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)后最終確定。在活動過程中，對患者的血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖變化等生命體征進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)評估患者的活動能力。見表1。

表1 肺葉切除術(shù)患者術(shù)后的早期活動方案

1.2.2.2 實(shí)施內(nèi)容 (1)呼吸功能訓(xùn)練：患者術(shù)后6 h，麻醉清醒后即取半臥位，床頭抬高30°～45°，兩手重疊放在臍部，用鼻吸氣，縮唇慢慢呼出，吸呼比為1∶2或1∶3，盡量將氣呼凈 ，1次/4 h[4]。(2)有效咳嗽：醫(yī)護(hù)人員幫助患者用手按住胸部切口，患者咳嗽時(shí)將上身前傾，盡可能地緩緩深吸氣，屏氣2～3 s，將聲門緊閉以后突然開放聲門，使氣道內(nèi)空氣沖出?？嚷晳?yīng)短促有力[5]，4 h/次。(3)肢體活動：肢體部位活動應(yīng)在患者麻醉清醒后盡早開展。術(shù)后6 h后常規(guī)取半臥位，在患者無力活動時(shí)，由護(hù)理人員或指導(dǎo)家屬對患者做被動性活動，包括上下肢各關(guān)節(jié)的活動[5]?；颊呗樽砬逍押?，即在術(shù)后8～12 h，指導(dǎo)其進(jìn)行雙上肢的“爬墻”活動，雙下肢屈伸、抬舉，各關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動，2～3 h/次，10～15 min/次。活動幅度宜小、輕、緩，避免牽扯切口導(dǎo)致疼痛。幫助患者在床上進(jìn)行左右側(cè)身，術(shù)后20～24 h起可進(jìn)行起坐訓(xùn)練，順序是靠坐—扶坐—自坐—床邊坐—垂足坐，循序漸進(jìn)。(4)下床活動：術(shù)后24～48 h，如患者病情穩(wěn)定，可鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動。離床活動的順序是手扶床站立—依扶站立—自己站立—床邊小范圍活動—床邊大范圍活動—隨意活動。開始時(shí)可床邊站立或坐在椅子上，如無異常，可攙扶患者繞床在室內(nèi)行走，5～10 min/次，1～2次/d，或視患者身體狀況決定次數(shù)及時(shí)間的長短，次日可根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況逐漸增加活動量。鼓勵患者自理日常生活，如下床洗臉、刷牙、穿衣、入廁。

1.3 觀察指標(biāo) (1)指脈氧飽和度。(2)胸腔引流管留置時(shí)間，術(shù)后活動時(shí)間及住院時(shí)間。(3)肺部并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)或百分比表示，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間指脈氧飽和度情況 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間指脈氧飽和度情況±s)%

2.2 兩組患者胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后活動時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患者胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后活動時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)

2.3 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 例

3 討論

3.1 早期活動方案對肺功能的影響 鼓勵患者在術(shù)后積極進(jìn)行早期活動，可通過體位的改變，增加肺活量，利于氣體交換，促使氣管分泌物排出[6]。在活動的同時(shí)，促使胸腔引流管的有效引流，使胸腔和縱隔內(nèi)積血、積液盡早排出體外，從而改善患者的呼吸狀況。丁潔芳等[2]已通過研究證明，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動是安全可行的。本研究顯示，觀察組與對照組患者術(shù)后第1天的指脈氧飽和度無明顯差異(P>0.05 )，可能與患者術(shù)后虛弱，活動范圍和活動程度有限，未能大量排出積血、積液有關(guān)。觀察組患者術(shù)后第3天、第6天的指脈氧飽和度較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。表明通過一系列的早期活動，能夠改善患者肺部功能，調(diào)高氧飽和度。

3.2 早期活動方案對胸管留置時(shí)間的影響 肺葉切除患者術(shù)后常規(guī)留有1～2條胸管, 但由于切口疼痛和體力不支,患者往往不愿意進(jìn)行活動[7]。但術(shù)后恰恰需要通過體位的變化，來促進(jìn)患者胸腔積液的引流。在臨床上經(jīng)?？梢钥吹?，下床活動時(shí)段內(nèi)患者的胸液排出量大大多于臥床時(shí)段內(nèi)的胸液排出量。表3中，觀察組的拔管時(shí)間與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。說明通過適當(dāng)?shù)幕顒?，患者能人為地去促進(jìn)積液的排出，從而縮短胸管留置的時(shí)間。3.3 早期活動方案對活動時(shí)間的影響 外科術(shù)后的患者及家屬往往對術(shù)后的活動具有深深的恐懼、反感，唯恐因?yàn)檫^早的活動造成傷口的崩裂或各類意外的發(fā)生。觀察組中護(hù)理人員通過對活動中的姿勢、方法進(jìn)行演示，并讓患者及家屬回復(fù)示教，幫助患者掌握活動方法。本研究中，對照組患者在術(shù)后16 h左右開始活動，第2～4天進(jìn)行離床活動，術(shù)后第8～9天出院。觀察組根據(jù)早期活動的原則，術(shù)后8～12 h即開始床上活動，24～48 h內(nèi)進(jìn)行離床活動，并按照科學(xué)的活動順序進(jìn)行。在活動過程中，無意外、不適狀況發(fā)生。從表3的結(jié)果中可以得出：通過早期活動方案的實(shí)施，觀察組患者術(shù)后活動時(shí)間較對照組有明顯的提前，患者的病程明顯縮短。3.4 早期活動方案對術(shù)后感染、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的影響 胸部術(shù)后，胸管作為一個(gè)創(chuàng)傷性的管道，是術(shù)后感染、發(fā)生并發(fā)癥的重要因素之一。本研究中，我們通過幫助患者了解自己什么時(shí)候可以開始進(jìn)行怎樣的活動，怎樣的方法能夠幫助自身促進(jìn)康復(fù)。早期活動方案一方面對整個(gè)活動的順序進(jìn)行了合理的安排，另一方面，在時(shí)間、頻次上進(jìn)行調(diào)整、指導(dǎo)。避免了患者因?yàn)榛顒映潭炔划?dāng)所引起的不良反應(yīng)。配合2 h/次的胸部體療，促使肺部擴(kuò)張、排出胸腔積液，從而減少肺部感染的機(jī)率。本研究顯示，呼吸道并發(fā)癥觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降。

近年來，術(shù)后盡早地進(jìn)行活動已經(jīng)成為研究者的強(qiáng)烈共識，是加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理的優(yōu)化措施之一[2]。我們應(yīng)用早期活動方案對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行活動指導(dǎo)，可改善患者術(shù)后呼吸功能，加速患者恢復(fù)，有效減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣。

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Effect of early activity plan for the rehabilitation among patients with lung resection under thoracoscope

Xu Min,Huang Run, Liu Xia, Zhang Yizhi, Sun Lingyun

(TheAffiliatedXinhuaHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092)

Objective To explore the influence of early activity plan on the rehabilitation for patients with lung resection under thoracoscope. Method 120 patients with thoracic surgeons lung resection under thoracoscope from November 2013 to October 2014 in our hospital was selected and successively divided into control group and observation group, as specified in the admission 60 cases in each group. Patients in control group was guided by the conventional nursing methods according to the clinical nursing practice. Patients in observation group was guided by the early activities plan guidance. The postoperative pulse oxygen saturation, chest drainage tube indwelling time, activity time and length of hospital stay, respiratory complications was measured and compared between two groups. Result Compared with control group and observation group of patients with postoperative refers to the pulse oxygen saturation, chest tube indwelling time, activity time, length of hospital stay, pulmonary complications were better than the control group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The early activity plan activities guidance in patients with lung resection under thoracoscope, can improve patients with postoperative respiratory function, accelerate the patients recover, effectively reduce the incidence of pulmonary complications.

The early activities plan; Under the thoracoscope lung resection; Rehabilitation nursing

徐敏(1983-)，女，本科，護(hù)師，護(hù)士長，從事心胸外科護(hù)理管理工作

黃潤，E-mail:13817011342@163.com

R473.6

A

1002-6975(2015)23-2134-03

2015-07-20)