錢思蘭 梅洵 黃北南 李淑玲

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

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行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病合并血脂異常患者飲食干預(yù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

錢思蘭 梅洵 黃北南 李淑玲

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 采用行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)2型糖尿病合并血脂異常患者進(jìn)行飲食干預(yù)，并觀察其效果，為探索開展糖尿病患者飲食干預(yù)的有效途徑提供參考。方法 選擇2 型糖尿病合并血脂異常、飲食行為處于前意向階段和意向階段的的門診患者68例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，觀察組接受行為轉(zhuǎn)變理論匹配的飲食行為干預(yù)，比較兩組患者干預(yù)前后飲食行為所處階段、血糖、血脂、月人均醫(yī)療費(fèi)用情況。結(jié)果 干預(yù)后觀察組患者飲食行為所處階段、血糖、血脂、月人均醫(yī)療費(fèi)用情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )。結(jié)論 采用行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)2型糖尿病合并血脂異?；颊哌M(jìn)行飲食干預(yù)，能提高患者飲食行為所處階段，控制糖脂代謝水平，降低醫(yī)療費(fèi)用。

2型糖尿?。?血脂異常； 飲食治療； 行為轉(zhuǎn)變理論

2010年調(diào)查顯示：我國(guó)已有糖尿病患者人數(shù)達(dá)9 000多萬(wàn)，且成人患病率高達(dá) 9.7%[1]。而糖尿病不僅表現(xiàn)為糖代謝異常，也常合并脂代謝紊亂，脂代謝紊亂是構(gòu)成糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生起著極其重要的作用。飲食治療是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，良好的飲食治療依從性對(duì)改善患者的代謝狀況具有重要意義[2]。而糖尿病患者飲食治療知識(shí)掌握及依從性狀況不容樂(lè)觀[3]。對(duì)2型糖尿病患者飲食治療行為的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有38.6%的患者能嚴(yán)格執(zhí)行飲食治療[4]。行為轉(zhuǎn)變理論(The transtheoretical model of behavior,TTM)是由美國(guó)學(xué)者Prochaska和Diclemente于20世紀(jì)80年代提出的,最早應(yīng)用于吸煙行為的干預(yù)，之后被廣泛應(yīng)用于多種行為干預(yù)領(lǐng)域,它是以社會(huì)心理學(xué)為理論基礎(chǔ),著眼于行為變化過(guò)程及個(gè)體需求,通過(guò)多種方式引導(dǎo)人們改變?nèi)粘５牟涣夹袨?從而促進(jìn)健康[5]。TTM認(rèn)為，人的行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)及連續(xù)的過(guò)程，可分為五個(gè)不同的階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，它被引證為過(guò)去10年里最重要的健康促進(jìn)發(fā)展理論之一[6]。本研究將TTM應(yīng)用于2型糖尿病合并血脂異常患者的飲食行為干預(yù)中并觀察其效果，旨在探討提高糖尿病患者飲食治療依從性的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5-6月采用便利抽樣的原則，選擇在本地居住 1 年以上、醫(yī)保定點(diǎn)在我院、知情同意、符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和 2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[7]、飲食行為處于前意向階段和意向階段的 2 型糖尿病合并血脂異常的門診患者72例，排除年齡<18歲、有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥、意識(shí)障礙、有精神疾病及生活不能自理、甲狀腺疾病等引起的繼發(fā)性血脂異?；颊?。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組36例，男24例，女12例，平均年齡(51.2±7.4)歲，病程(5.6±4.6)年；對(duì)照組36例，男21例，女15例，年齡(50.5±7.8)歲，病程(5.2±4.8)年，觀察組和對(duì)照組各有2例退出研究,失訪率為5.56% 。兩組患者在性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、病程、體重指數(shù)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、治療方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 成立糖尿病合并血脂異?；颊逿TM飲食干預(yù)小組。小組成員由內(nèi)分泌科醫(yī)師、有豐富糖尿病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成，全體成員先經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，均能熟練掌握TTM并能運(yùn)用TTM對(duì)患者進(jìn)行飲食行為干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，即每月門診隨診一次，每月開展糖尿病知識(shí)講座1 次，隨診時(shí)由研究者進(jìn)行常規(guī)教育，患者如有需要，可隨時(shí)與研究者電話咨詢。

1.2.2 觀察組 接受TTM匹配的飲食行為干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，在干預(yù)的第1、2、3階段，每周門診隨診和電話隨訪各1 次，第4、5階段每半月門診隨診和電話隨訪各1次，如患者不能來(lái)門診隨診，則由研究者進(jìn)行家庭訪視，具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 前意向階段(Precontemplation) 此階段患者尚沒(méi)有進(jìn)行飲食行為改變的意愿，主要原因是患者不了解糖尿病飲食治療的重要性。對(duì)此主要采取增加益處認(rèn)知的干預(yù), 讓患者明白糖尿病飲食治療對(duì)控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要意義和不合理飲食的危害，提高對(duì)不良飲食行為及其結(jié)果的感知，使其充分認(rèn)識(shí)到改變不良飲食行為的意義，促使患者權(quán)衡改變飲食行為帶來(lái)的利弊，激發(fā)其產(chǎn)生改變飲食行為的意向、動(dòng)機(jī)，引導(dǎo)患者進(jìn)入新的認(rèn)識(shí)階段。

1.2.2.2 意向階段(Contemplation) 患者處于對(duì)飲食治療的益處和改變飲食行為所付出的代價(jià)之間，進(jìn)行權(quán)衡的矛盾之中，很難做出決定或者打算改變行為。此時(shí)應(yīng)告知患者飲食行為的簡(jiǎn)易性、可操作性和對(duì)糖尿病病情控制的有效性，教會(huì)患者采用食品交換份法等簡(jiǎn)便的飲食改變方法，找到替代危險(xiǎn)行為的健康行為，去除一些不良習(xí)慣，讓患者發(fā)現(xiàn)和學(xué)習(xí)改變飲食行為的新思路和方法，并用成功事例來(lái)激勵(lì)患者，鼓勵(lì)患者家屬共同參與, 要求家屬給予患者最大的支持和幫助, 堅(jiān)定患者行為轉(zhuǎn)變的信心，引導(dǎo)患者進(jìn)入下一階段。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段(Preparation) 患者打算在近期內(nèi)進(jìn)行糖尿病飲食，如制訂飲食計(jì)劃、參加健康教育課程、購(gòu)買有關(guān)糖尿病資料、尋求咨詢、摸索自我改變方法等。此期對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食知識(shí)教育，發(fā)放糖尿病飲食治療的相關(guān)資料，介紹飲食治療的方法和技巧，如何合理飲食，與患者一起設(shè)定行為轉(zhuǎn)變的目標(biāo),針對(duì)患者的實(shí)際情況設(shè)定個(gè)體化的清晰具體、切實(shí)可行的行為目標(biāo),目標(biāo)必須可以觀察和測(cè)量,避免過(guò)高、過(guò)難。同時(shí)爭(zhēng)取家庭成員的支持，引導(dǎo)或促使患者下定決心，制訂行動(dòng)計(jì)劃，自我決定開始改變飲食行為的日期。

1.2.2.4 行動(dòng)階段(Action) 此階段患者已做出了飲食行為改變，但不一定完全達(dá)到糖尿病飲食治療的標(biāo)準(zhǔn)。此期繼續(xù)積極為患者爭(zhēng)取家庭支持，避免或減輕負(fù)性情緒的困擾，采用同伴幫助、電話咨詢、角色扮演、成功實(shí)例見(jiàn)證、正向強(qiáng)化等有效手段為患者獲得社會(huì)支持，積極引導(dǎo)患者向健康方式轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)患者每周做一次飲食及血糖監(jiān)測(cè)總結(jié)，通過(guò)自我強(qiáng)化來(lái)支持行為改變，對(duì)干預(yù)取得成績(jī)的患者進(jìn)行鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)，并采用現(xiàn)身說(shuō)法，讓他們介紹體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)，與大家分享，一同進(jìn)步。

1.2.2.5 維持階段(Maintenance) 指新的行為已堅(jiān)持了最低限度的期限，處于這一階段的患者保持已改變了的行為狀態(tài),但要小心防止故態(tài)復(fù)萌。如果患者經(jīng)不住誘惑或者沒(méi)有足夠的信心和毅力，就可能返回到原來(lái)的行為狀態(tài)，即終止階段，也稱之為復(fù)返。此期采用控制不良刺激、尋求支持、加強(qiáng)指導(dǎo)等方式，與患者一同討論故態(tài)復(fù)萌的危險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者保持積極向上的態(tài)度，將目前的控制指標(biāo)如血糖、血脂、體質(zhì)量等與行為改變前的指標(biāo)進(jìn)行比較,肯定患者做出的努力,給予正面的評(píng)論,同時(shí)運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)方式鼓勵(lì)患者鞏固已有的行為。消除或減少環(huán)境中不良飲食行為的誘惑，以防不良習(xí)慣的復(fù)發(fā)，并鼓勵(lì)患者家人或朋友提醒并監(jiān)督患者避免復(fù)返現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后第3個(gè)月調(diào)查兩組患者飲食行為所處階段，患者血糖、血脂情況,查詢兩組患者用于糖尿病治療的月人均醫(yī)療總費(fèi)用以及藥費(fèi)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲食行為所處階段情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者飲食行為所處階段情況比較 例(%)

χ2=24.79,P<0.01

2.2 干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月兩組患者血糖、血脂比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)結(jié)束后第3個(gè)月兩組患者血糖、血脂比較±s)

2.3 兩組患者每人月平均醫(yī)療費(fèi)用比較 見(jiàn)表3

表3 兩組患者月平均醫(yī)療費(fèi)用比較±s) 元/人

3 討論

3.1 行為轉(zhuǎn)變理論有利于促進(jìn)糖尿病合并血脂異?；颊吒淖儾涣硷嬍承袨?糖尿病患者飲食治療的效果與血糖、血脂和體質(zhì)量控制關(guān)系密切，也是患者終身的治療過(guò)程，需要有效的方法來(lái)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我飲食管理。糖尿病患者對(duì)疾病知識(shí)的增長(zhǎng)并不一定伴隨有不良飲食行為的改變，甚至有部分患者了解糖尿病飲食的知識(shí)，但仍然沒(méi)有改變不良飲食行為的意向，即出現(xiàn)“知而不信”、“信而不行”的現(xiàn)象。TTM將個(gè)體行為改變過(guò)程分為五個(gè)不同階段，根據(jù)患者所處不同的行為改變階段和需求確定教育方法，是該理論最突出的特點(diǎn)[8]。根據(jù)這五個(gè)階段，可以為研究者對(duì)患者行為改變具體進(jìn)程提供一個(gè)量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在TTM看來(lái)，醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者行為改變所處的階段及相應(yīng)的心理需求采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，制訂切實(shí)可行的目標(biāo)，不可操之過(guò)急，也不可滯后于所處的階段。例如當(dāng)糖尿病患者尚處在無(wú)意圖期，護(hù)士就為其提供一些糖尿病飲食方法的指導(dǎo)(如食品交換份法)，這樣兩者就出現(xiàn)了沖突。在行為干預(yù)前，不僅要評(píng)估患者的行為改變階段，而且要意識(shí)到5個(gè)階段的進(jìn)步是螺旋形上升和前進(jìn)的，是非線性的，出現(xiàn)停滯甚至倒退的可能性很大。在TTM 的前三個(gè)階段，患者尚未付出行動(dòng)，這一階段主要讓患者權(quán)衡飲食治療與利弊，向患者提供飲食治療的簡(jiǎn)易方法，取得家庭和社會(huì)的支持，克服畏難情緒，激發(fā)患者自主改變不良飲食行為的動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)患者下定改變行為的決心，找到替代行為的方法。 TTM 的后兩個(gè)階段，患者已經(jīng)在改變不良飲食行為，此階段干預(yù)的目的在于強(qiáng)化患者已改變的行為，維持其繼續(xù)改變的動(dòng)機(jī)[9]。通過(guò)采取家庭支持、同伴幫助、電話咨詢、角色扮演、成功實(shí)例見(jiàn)證、控制不良刺激、加強(qiáng)指導(dǎo)、肯定患者做出的努力、給予正面的評(píng)論和適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)等正向強(qiáng)化有效手段，使患者鞏固已有的行為轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果顯示：在干預(yù)后3個(gè)月觀察組患者飲食行為所處階段顯著提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見(jiàn)，基于以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)進(jìn)行糖尿病合并血脂異常患者的飲食行為干預(yù)具有較好的效果。

3.2 行為轉(zhuǎn)變理論能有效改善糖尿病患者糖脂代謝指標(biāo) 糖尿病患者脂代謝紊亂是糖代謝異常的始動(dòng)因素，長(zhǎng)期慢性的高脂環(huán)境導(dǎo)致胰島功能受損，產(chǎn)生胰島素抵抗，即“脂毒性”，而高血糖又加劇脂代謝紊亂[10]。飲食治療是糖尿病治療的基石，良好的飲食治療,能夠有效降低患者的糖脂代謝水平,有利于病情控制及轉(zhuǎn)歸。糖尿病患者飲食治療依從性差，糖脂代謝達(dá)標(biāo)率低，飲食治療的依從性與代謝控制達(dá)標(biāo)率明顯相關(guān)[2]。 采用TTM對(duì)糖尿病合并血脂異?；颊哌M(jìn)行飲食行為干預(yù)，能使患者認(rèn)識(shí)到不良飲食行為對(duì)疾病的危害性，激發(fā)患者自主改變不良飲食行為的動(dòng)機(jī)，促進(jìn)患者自覺(jué)改變不良飲食行為，形成并保持良好的健康飲食習(xí)慣。本研究顯示：觀察組干預(yù)后3個(gè)月糖脂代謝指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示采用TTM對(duì)糖尿病合并血脂異?；颊哌M(jìn)行飲食行為干預(yù)，有益于改善患者的糖脂代謝水平,減輕糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3.3 行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)糖尿病合并血脂異?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的影響 糖尿病的病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴，糖尿病及其并發(fā)癥的治療給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，才能從根本上降低糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用，從而降低國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用總支出。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組患者用于糖尿病治療的醫(yī)療總費(fèi)用和藥費(fèi)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示將行為轉(zhuǎn)變理論用于糖尿病合并血脂異常患者的飲食指導(dǎo)有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，且總費(fèi)用的降低主要是由于藥費(fèi)的降低導(dǎo)致的，這可能與干預(yù)后觀察組患者飲食行為所處階段優(yōu)于對(duì)照組有關(guān)。患者能轉(zhuǎn)變飲食行為，實(shí)施糖尿病飲食，通過(guò)控制熱卡和高脂飲食的攝入，減少降糖降脂藥物的日均用量，從而降低藥費(fèi)，且觀察組患者的糖脂代謝控制優(yōu)于對(duì)照組。良好的病情控制有利于延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而進(jìn)一步達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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·知 識(shí) 角·

總體與樣本的概念是什么?

答：總體與樣本是統(tǒng)計(jì)學(xué)中的兩個(gè)基本概念。在醫(yī)學(xué)和護(hù)理的研究工作中，通常是對(duì)一定數(shù)量的人或動(dòng)物進(jìn)行科學(xué)的研究，由此推論同一性質(zhì)的全體對(duì)象的情況。被觀察的這一部分對(duì)象即為樣本，而樣本所代表的全體稱為總體。由此可見(jiàn)，為了使樣本能夠充分反映總體的真實(shí)情況也就是具有代表性，抽樣時(shí)就必須遵循隨機(jī)化的原則，并應(yīng)保證足夠的樣本含量。在臨床實(shí)驗(yàn)中正確診斷、嚴(yán)格分期；在實(shí)驗(yàn)研究中規(guī)定動(dòng)物的種屬、體質(zhì)量、性別，以及控制非實(shí)驗(yàn)因素的干擾等均為保證樣本可靠性的重要方面。

——摘自《護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè)》

Application and effect assessment of trans-theoretical model of behavior for dietary intervention for patients with diabetes combined with blood-lipid disorder

Qian Silan, Mei Xun, Huang Beinan, Li Shuling

(JiangxiProvincialPeople'sHospital,NanchangJiangxi330006)

Objective To observed the effect of trans-theoretical model of behavior intervention on the diet for patients with type 2 diabetes complicated with blood-lipid disorder, and to provide a reference for study an effectively dietary intervention way to diabetes mellitus. Method 68 patients with type 2 diabetes combined by blood-lipid disorder and stage of pre-intention or intention dietary behaviors were selected and divided randomly into observation and control group. Patients in control group was educated with knowledge of conventional diabetes. Patients in observation group accepted dietary behaviors intervention matched trans-theoretical model of behavior. Stages of dietary behaviors before and after intervention, blood sugar, blood fat and monthly medical expense per capita was observed and compared between the two groups. Result There was significant difference in stages of dietary behaviors, blood sugar, blood fat and monthly medical expense per capita in observation group compared with control group(P<0.01). Conclusion The trans-theoretical model of behavior intervening in the diet for patients with type 2 diabetes mellitus combined by blood-lipid disorder can promote the stage of dietary behaviors, control the glucolipid metabolism and lower medical expense.

Type 2 diabetes; Blood-lipid disorder; Dietary therapy； Trans-theoretical model of behavior

江西省衛(wèi)生計(jì)生委立項(xiàng)課題(編號(hào)：20155041)

錢思蘭(1975-)，女，江西新余，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作

R473.58,R471

A

1002-6975(2015)23-2125-04

2015-07-22)