張瑞華，孫渤星，何思長，趙大仁，劉志會（成都中醫(yī)藥大學管理學院，成都市610072）

博弈論視角下醫(yī)療責任保險對策研究*

張瑞華，孫渤星，何思長，趙大仁，劉志會
（成都中醫(yī)藥大學管理學院，成都市610072）

目前，醫(yī)患矛盾日益突出，“醫(yī)打”“醫(yī)鬧”屢見不鮮，醫(yī)療責任保險作為轉移醫(yī)療風險的重要制度，在我國推行多年也未真正的建立起來。基于博弈論對醫(yī)療機構、患者、醫(yī)療保險公司和政府等局中人行為進行分析，探討醫(yī)療責任保險制度推行受阻的原因并提出對策，以促進醫(yī)療責任保險發(fā)展，改善醫(yī)患關系。

博弈論；醫(yī)療責任保險；醫(yī)療糾紛

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.07.007

醫(yī)療責任保險在英國、美國、德國等發(fā)展相當完善，多實行的是強制醫(yī)療責任險，有著健全的關于醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛處理的法律制度和醫(yī)療責任保險保費厘定、事故鑒定等制度規(guī)范。而在國內，1989年中國人民保險公司廣西邑寧縣支公司提出了僅在本地適用的醫(yī)療責任保險條款，開起了我國醫(yī)療責任保險的先河［1］。隨后在《醫(yī)療事故處理條例》和《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》等規(guī)范文件的助推下，醫(yī)療責任保險不斷發(fā)展，上海、深圳、山東、北京、南京、成都等地紛紛推行醫(yī)療責任保險制度，建立醫(yī)療糾紛第三方調解機制。但即便如此，醫(yī)療責任保險在國內仍然處于初始階段，現實中的實施效果并未使人滿意，一是開設醫(yī)療責任保險的機構數目較少，險種單一，賠付質量差；二是醫(yī)療機構參保積極性不高。對此筆者基于博弈論探析醫(yī)療糾紛參與者在醫(yī)療糾紛處理中的行為，探討醫(yī)療責任保險受阻之因，提出醫(yī)療責任保險發(fā)展對策。

1　博弈論概述

博弈論誕生于20世紀20年代，作為應用數學的分支發(fā)展至今，已經被廣泛應用于心理學、政治學、經濟學、語言學等眾多社會科學領域［2］。是基于理性人假設，研究存在相互影響關系下的個人選擇和優(yōu)化問題，研究如何使人們在市場經濟中作出大家都自愿遵守和實施的有效制度安排。博弈主要包括局中人、策略、支付（得失）三方面要素，受局中人相互關系、掌握信息程度以及策略選擇方式等影響，博弈包括了零和與非零和博弈、有限與無限博弈、合作與非合作博弈、靜態(tài)與動態(tài)博弈、完全信息與不完全信息博弈等類型［3］。根據有醫(yī)療責任保險與醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故調節(jié)流程，醫(yī)療糾紛博弈的局中人常常包括衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機構、患者和醫(yī)療責任保險公司。

2　局中人在博弈中支付和策略選擇

2.1衛(wèi)生行政管理部門

衛(wèi)生行政管理部門作為間接面對或處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的政府方面的當事人，在醫(yī)療糾紛處理上往往為第三方，一般來說，其依照事先設計好的規(guī)范程序，行為具有充分確定性和可預期性。理論上，衛(wèi)生行政部門作為政府一方，并無自身利益，屬于公共管理機構，應該只單純的追求公共利益，但由于衛(wèi)生行政部門在事件處理中也存在著自身的利益，也會對自己的利益進行理性的計算，面對上級部門或輿論的壓力，其難免責令醫(yī)療機構以滿足患者訴求的方式快速處理醫(yī)療糾紛的傾向。同時，在現行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機構的監(jiān)督管理者，在對醫(yī)療糾紛做出判斷時，難免向醫(yī)療機構傾斜，相對就容易忽視患者訴求。由此衛(wèi)生行政部門往往做出兩種策略：一是責令醫(yī)療機構滿足患者各種訴求，盡快平息糾紛事件。二是作為醫(yī)療糾紛調解的第三方，偏向醫(yī)療機構漠視患者利益。因此，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療糾紛處理中常常難以嚴守中立。

2.2醫(yī)療機構

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機構作為當事人之一，由于醫(yī)療知識的專業(yè)獨特性，對于患者而言其屬于強勢群體；但同時在衛(wèi)生行政部門的問責下或者在當前新聞媒體等輿論的引導下，其又往往處于弱勢群體。醫(yī)療機構苦于醫(yī)療糾紛的處理，在購買醫(yī)療責任保險后不僅希望對醫(yī)療風險進行賠償，更希望解脫醫(yī)療糾紛的“苦?！?。因此面對如下4種情況，醫(yī)療機構常常采取相應對策：（1）如果沒有衛(wèi)生行政部門的問責或者新聞媒體的曝光，以及患者比較“通情達理”的情況下，醫(yī)療機構在面對醫(yī)療糾紛時往往采取“隱瞞上報”“拖”等策略，讓時間來淡化或消磨糾紛事件；（2）如果在衛(wèi)生行政部門責問或者新聞媒體參與又或是患者比較“蠻橫”時候，醫(yī)療機構則首先會將糾紛推向到醫(yī)療責任保險公司，讓保險公司來處理醫(yī)療糾紛；（3）如果在保險公司不“接招”，患者態(tài)度強硬，醫(yī)療機構顧及聲譽的情況下，往往只有自己處理，與患者協商；（4）如果在醫(yī)療糾紛處理的過程中醫(yī)療機構覺得極度不公平或是出現“醫(yī)鬧”“傷醫(yī)”等情況下，醫(yī)療機構往往會采取集體罷工或上訪的策略，將事件升級為群體性事件，引發(fā)輿論導向，倒逼社會或衛(wèi)生行政部門態(tài)度向醫(yī)療機構傾斜。但在現實情況下，醫(yī)療糾紛往往以第三種類型居多，即醫(yī)療糾紛不太嚴重并未構成醫(yī)療事故，患者態(tài)度比較強硬但又不容易協商的情況下，醫(yī)療機構顧及聲譽以及為了騰出更多的精力，往往是自己與患者進行協商，最終達成一致。

2.3患者

患者或者患者家屬作為當事人，往往是醫(yī)療糾紛的發(fā)起方，其態(tài)度和行為跟醫(yī)療糾紛的處理結果息息相關?，F實中，其行為往往選擇不合作（盡管最終結果總是會合作），其行為或策略選擇往往是對衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構回應作出的反應。在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構選擇拖延、推諉或沉默等策略時，對患者和家屬來說，就增加了利益訴求的成本，他們會認為溫和的方式不能引起政府和醫(yī)療機構的重視，因此會將行為上升到更高層次。在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構選擇比較強硬的態(tài)度，對患者和家屬訴求沒有合作的意圖的情況，患者和家屬則會采取更加激進的方式來予以回應，進而出現“醫(yī)鬧”“傷醫(yī)”事件，患者甚至會尋求媒體幫助。在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構態(tài)度比較和氣積極主動的情況下，患者和家屬一般會心平氣和地與醫(yī)療機構進行協商解決，但同時也不排除他們會認為利益訴求太容易實現，而將行為上升到更高的層次以尋求更多的利益。

2.4醫(yī)療責任保險公司

醫(yī)療責任保險公司作為醫(yī)療糾紛調解第三方，與衛(wèi)生行政部門不同，具有明顯的營利性，與其他局中人有著明顯的利益關系。醫(yī)療機構購買了醫(yī)療責任保險，是其成為醫(yī)療糾紛局中人的前提，換言之他是被“卷進”醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故當中的，與其他三方局中人相比，更像“局外人”。加之現在醫(yī)療機構參保率并不高，醫(yī)療責任保險基金基數不高，醫(yī)療責任保險險種單一，且往往是僅以醫(yī)療事故為標的，因此，醫(yī)療責任保險公司為了自身的利益，對醫(yī)療事故不會積極補償，往往在符合醫(yī)療責任保險協議補償情況下，要求醫(yī)療機構出具醫(yī)療事故責任鑒定結果并放緩保險理賠時間和減少理賠額度，更不會積極地將其他醫(yī)療糾紛納入自己的業(yè)務范圍。因此，在醫(yī)療責任保險制度推行中會出現理賠質量較低等現象，購買了醫(yī)療責任保險的醫(yī)療機構并未真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來，進而醫(yī)療機構認為醫(yī)院醫(yī)療技術水平夠高或者認為購買醫(yī)療責任保險作用不大，不再續(xù)保，最終減少了參保率。

3　醫(yī)療責任保險發(fā)展對策

有研究發(fā)現，醫(yī)療責任保險自2000年全面推出以來，現實中的實施效果并不使人滿意，結合博弈論分析，筆者認為，醫(yī)療責任保險制度推行的關鍵在于醫(yī)療糾紛調解機制的規(guī)范化與合理化，這也是醫(yī)療責任保險制度出現上述問題的主要原因。

3.1完善醫(yī)療責任保險法規(guī)，推行強制醫(yī)療責任保險

由于“逆選擇”，導致投保人的風險越大，賠付率越高，而當保險費率高到一定程度的時候，該種保險也就失去了存在的必要。加之“大數法則”使得醫(yī)療責任保險不適合采取自愿保險的模式［4］。因此各級政府應積極支持推動醫(yī)療責任保險法制建設，推行強制醫(yī)療責任保險。一方面讓更多的醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險，增加保險公司的賠付率；另一方面推動其他醫(yī)療責任保險險種的開發(fā)，尤其是無過失醫(yī)療責任險，加強醫(yī)療糾紛的調解力度；對于醫(yī)療機構承擔不同醫(yī)療責任的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，采用不同比例的醫(yī)療保險補償，而不是采用“一刀切”——凡是醫(yī)療糾紛或事故均不能補償，引導醫(yī)療機構客觀對待醫(yī)療風險。

3.2完善醫(yī)療糾紛第三方調解機制

隨著近幾年醫(yī)患矛盾的加劇，各地逐漸組建了醫(yī)療糾紛調解委員會，建立了醫(yī)療糾紛第三方調解機制，但其仍然存在較多的缺陷。首先，調解委員會一般是成立在醫(yī)學會或者衛(wèi)生行政管理部門下，帶有較強的行政色彩，很難保持中立，鑒定結果很難得到各方認同［5］。其次，調解委員會組成人員以醫(yī)療專家為主，相對比較單一，缺乏保險、法律等方面的專業(yè)人士，使得鑒定結果專業(yè)性不強。另外，在進行醫(yī)療責任鑒定時候，往往需要等候相當一段時間，對于醫(yī)療糾紛調解委員會不在本地的，鑒定成本更高；同時鑒定結果有時“模棱兩可”，讓醫(yī)療糾紛更難以調解。為此，衛(wèi)生行政部門應主動組建醫(yī)療糾紛調解委員會，并保證其獨立性、公正性；減少鑒定手續(xù)，開發(fā)異地遠程鑒定模式；調整委員會組成人員專業(yè)結構，積極充分收集鑒定證據，保證鑒定的專業(yè)性與科學性和準確性。同時將鑒定結果用于醫(yī)療責任保險公司理賠依據，實現“調保聯動”。

3.3保險公司應改進保險產品和服務

一是重視醫(yī)療責任保險市場分析，改進醫(yī)療責任保險產品，擴大保障范圍，將無過錯醫(yī)療責任保險納入醫(yī)療責任保險保障范圍，并協同醫(yī)療糾紛調解委員會建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛報告制度，與醫(yī)療機構醫(yī)療信息系統聯網共享［6］，積極主動介入醫(yī)院的醫(yī)療糾紛調解與預防。二是改善醫(yī)療責任保險理賠服務質量，減少理賠手續(xù)，縮短理賠時間，醫(yī)療糾紛鑒定結果互認。三是將投保人逐步由醫(yī)療機構擴展到醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，保費可以由兩者共同承擔，減少醫(yī)療機構負擔，為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療風險承擔創(chuàng)建平臺。

3.4醫(yī)療機構應建立醫(yī)療風險基金，提高醫(yī)療風險管理水平

由于醫(yī)療風險的不確定性，也并非所有醫(yī)療糾紛都能由第三方解決，而更多的是無人員傷亡，非醫(yī)療事故的小額賠付的醫(yī)療糾紛。建立醫(yī)療風險基金對于處理此類糾紛具有較強的優(yōu)勢，不僅縮短了糾紛處理時間，醫(yī)療機構也具有更多的自主性。另外，醫(yī)療機構也應積極協同醫(yī)務人員購買開發(fā)不同種類的醫(yī)療責任保險，提升醫(yī)療風險承擔能力；醫(yī)療機構應加強自身醫(yī)療質量管理，加強醫(yī)療風險事前防范，加強糾紛調解技巧訓練，多與媒體、法律、行政、醫(yī)保等專業(yè)人士溝通交流，提高醫(yī)療糾紛的應對能力。

［1］鄭淵.我國醫(yī)療責任保險制度存在的問題及對策研究［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學，2006：21-23.

［2］張輝.博弈論視角下的新聞采訪沖突研究［D］.西安：陜西師范大學，2013：12-19.

［3］黃杜.博弈論視角下的群體性事件研究［D］.長沙：湖南師范大學，2010：18-37.

［4］黃明安，周永蓮.我國醫(yī)療責任保險制度存在的問題及發(fā)展路徑［J］.當代經濟，2015，（7）：88-89.

［5］蘇占偉.醫(yī)療責任保險和醫(yī)療責任風險金模式比較研究：以河南省為例［J］.金融理論與實踐，2015，（5）：80-85.

［6］談曉銘.論醫(yī)療責任保險制度強制推行的正當性基礎［J］.法制博覽，2015，（12）：188-189.

（編輯馬蘭）

Countermeasure Research on Medical Liability Insurance in the Perspective of Game Theory

ZHANG Rui-hua，SUN Bo-xing，HE Si-zhang，ZHAO Da-ren，LIU Zhi-hui （School of Management，Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，China）

Nowadays the contradiction between doctors and patients is increasingly conspicuous，and the occurrences of“beating doctors and nurses”and“medical disturbances”are quite common.Medical liability insurance as an important means of transferring medical risks has not been implemented for many years in our country.Basing on the game theory，the authors analyze medical institutions，patients，medical insurance companies，governments and the insiders，and discuss the causes impacting the implementation of medical liability system so as to promote the development of medical liability insurance and improve doctor-patient relationship.

game theory；medical liability insurance；medical dispute

R197

A

1672-4232（2015）06-0021-03

四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心基金“新醫(yī)改背景下醫(yī)療責任保險制度改革實踐與創(chuàng)新——以成都市為例”（YF13-YF18）

張瑞華（1972-），女，研究生，教授；研究方向：醫(yī)療服務管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、預防醫(yī)學。

2015-08-04