賈小慶

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528200

◆醫(yī)案感悟雜談◆

從肝論治高血壓左心室肥厚

賈小慶

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528200

高血壓左心室肥厚；中西醫(yī)結(jié)合療法；補(bǔ)肝平肝；祛瘀化痰；從肝論治

高血壓左心室肥厚是在高血壓左心室后負(fù)荷升高狀態(tài)下，為減少室壁張力，維持心臟功能，代償出現(xiàn)的心肌肥厚。左心室肥厚是導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死等心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一旦臨床確診為左心室肥厚，則預(yù)后較差［1］，因此，高血壓的治療不僅要降壓，而且必須預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的發(fā)生和發(fā)展，從而減少心血管事件。目前在臨床上廣泛使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物，能夠改善左心室重構(gòu)，延緩心肌肥厚的發(fā)生、發(fā)展，但心肌肥厚和心力衰竭的流行仍遠(yuǎn)未達(dá)到理想的控制［2］，中醫(yī)藥防治高血壓心臟病歷史悠久，并具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢，筆者結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，淺談如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合診治思路

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄、藏血，性喜條達(dá)，能調(diào)節(jié)情志，疏通氣機(jī)；心主血脈、神志，二者均與精神、情志活動(dòng)及氣血有關(guān)，其心血之運(yùn)行有賴于肝氣之疏泄功能的協(xié)調(diào)?！堆C論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢。”《醫(yī)宗必讀》曰：“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺?！惫视小案螝馔ㄓ谛摹敝f。臨床大部分高血壓左心室肥厚患者均有不同程度的精神或情志因素影響，成為直接或間接的發(fā)病誘因，病后可見肝氣郁結(jié)，痰瘀互結(jié)之表現(xiàn)。其基本病機(jī)為肝失疏泄條達(dá)，肝氣郁結(jié)，致氣郁血瘀，或肝郁化火，肝陽偏亢，上擾清竅致頭痛、面紅目赤等，內(nèi)灼津凝痰，壅遏氣血，心血瘀阻，脈道不通致胸悶、胸痛、心悸、心慌。即《內(nèi)經(jīng)》所謂之“肝心痛”。以此奠定了“從肝論治高血壓左心室肥厚”的理論根據(jù)，本病在中醫(yī)學(xué)上根據(jù)癥狀分類歸屬于心悸、怔忡、心痹、水腫、喘證、心衰等范疇，高血壓左心室肥厚的治療，宜中醫(yī)藥整體治療與西醫(yī)的靶點(diǎn)治療相互結(jié)合，相得益彰，中西醫(yī)在逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)有共性作用，中醫(yī)藥在抗自由基、改善患者的整體癥狀、防止反復(fù)發(fā)作加重、減輕西藥副作用、提高生活質(zhì)量、延長心衰患者生存期等方面優(yōu)于西醫(yī)，西醫(yī)則長于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、控制心室率等方面。中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，屢獲奇功，中醫(yī)立法，多以肝郁、痰飲、瘀血、陽氣不足立論，辨明病位，詳審病機(jī)，達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)治療之效。

2 病因病機(jī)

2.1 以肝虛為本立論 該病為虛實(shí)相兼之癥候，病位主要在于心、肝，而又以肝為主?！秲?nèi)經(jīng)素問吳注·大奇病篇》將心肝二者在血液運(yùn)行和貯藏上的協(xié)同作用概括為“心為生血之源，肝為藏血之臟”。肝血不足，則心失所養(yǎng)，心血亦虛。臨床上常見肝血不足者出表現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、爪甲不榮等肝血虛的表現(xiàn)外，多兼有心悸、失眠等心血虧虛的表現(xiàn)。此外肝氣虧虛，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，可導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，氣滯血瘀?！端貑枴づe痛論》有云：“百病生于氣……肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛?！?/p>

2.2 痰瘀邪實(shí)為標(biāo) 本病以肝虛為主，本虛標(biāo)實(shí)，邪實(shí)以痰飲、血瘀多見，其中又以痰飲為主，風(fēng)火痰瘀諸邪在體內(nèi)日久化火擾動(dòng)肝陽，所致肝火上炎；或火熱灼傷陰液，陽亢耗陰所致的肝陽上亢?；蛏^度，勞傷肝腎，陰精虧損，陰虛則陽浮，虛火內(nèi)生，脈絡(luò)受損，日久成瘀；如陰損及陽，陽不制水，水濕內(nèi)停，則水泛為痰。本病最終引致氣血陰陽虧虛，變生水飲、痰、瘀，滲注血脈，輸布阻滯，變?yōu)槎拘埃瑢?dǎo)致心衰頑固難治，遷延難愈，與氣血陰陽虛損互為因果，成為心衰標(biāo)本病機(jī)的重要組成部分。

3 治則治法

本病的治療必須重點(diǎn)調(diào)補(bǔ)肝腎，平肝潛陽，化痰祛瘀。病變早期以陰損痰火為主，臨床多見陰虛陽亢，尤其多見肝火、肝陽、肝風(fēng)之證夾痰瘀，后期陰損及陽，多見陰陽兩虛（包括氣陰兩虛）、瘀血內(nèi)阻等，癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜。臨癥予自擬平肝祛瘀方加減施治：鉤藤20 g，天麻、制鱉甲、丹參、薤白、澤瀉各15 g，杜仲、水蛭、桂枝各10 g。兼夾痰濁加橘絡(luò)6 g，僵蠶10 g以祛痰化濁；肝陽偏亢加石決明、杭菊、夏枯草各10 g以平肝清肝；偏肝陰虛加太子參15 g，白芍、麥冬各10 g，五味子6 g以益氣養(yǎng)陰；夜寐不安加柏子仁6 g，珍珠母10 g，茯神15 g以清肝寧心安神。本方治以平肝潛陽祛痰化瘀為大法。以天麻、杜仲、制鱉甲補(bǔ)腎養(yǎng)肝，平肝潛陽，鉤藤清肝平肝。配以桂枝益養(yǎng)心陽，薤白通陽散結(jié)化痰，配以丹參、水蛭化瘀通絡(luò)；諸藥合用，使肝氣條達(dá)，氣血調(diào)和，血脈通暢。臨床諸多驗(yàn)證，肝氣郁結(jié)或肝郁化火、肝陽偏亢所致氣郁血瘀、心血瘀阻之胸痹證，從肝論治，效如桴鼓。

4 醫(yī)案舉例

吳某，女性，56歲，因“頭暈25年，反復(fù)胸悶心悸氣促6年，加重1周”于2014年1月來診，既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)182/110mm Hg，6年前因胸悶心悸在某醫(yī)院住院檢查發(fā)現(xiàn)高血壓性心臟病，心臟彩超提示：左室內(nèi)徑（D）56mm，左室內(nèi)徑（S）47mm，左室后壁厚13mm，室間隔厚15mm，EF 51.8%，給予西藥卡托普利片、輔酶Q10片等治療均能緩解。1周前再次發(fā)作，上樓梯氣促加重，伴雙下肢浮腫，予西藥治療無效，來診時(shí)拒絕住院，癥見眩暈，胸悶氣促心悸不寧，面紅目赤，急躁易怒，腰膝酸軟，口苦咽干，舌瘀暗、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)等。查體：BP 170/110mm Hg，呼吸每分鐘20次，脈率每分鐘85次，面色紅，雙肺無聞及干濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，可聞及3/6級收縮期雜音，心率每分鐘102次，心律快慢強(qiáng)弱絕對不規(guī)則，腹部軟，無壓痛無反跳痛，腹部腸鳴音正常?；?yàn)：血紅蛋白102 g/L，紅細(xì)胞3.52×1012/L，白細(xì)胞15×109/L。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶95 U/L。心電圖：快速房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，左心室肥大，心肌勞損。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左心室增大、室間隔增厚，EF 48%。西醫(yī)診斷：高血壓病（3級，極高危），高血壓心臟病，心律失常（快速心房顫動(dòng)），左心擴(kuò)大（心功能Ⅲ級）。中醫(yī)診斷：心悸（肝陽上亢，痰瘀內(nèi)阻）。本患者高血壓心臟病，左心室肥厚，宜中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)予鹽酸胺碘酮片糾正心律，單硝酸異山梨醇酯片擴(kuò)張冠脈血管，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑貝那普利片降壓，減輕心肌重構(gòu)，延緩心肌肥厚，氫氯噻嗪片減輕容量負(fù)荷，本患者為高血壓心臟病病人，病機(jī)為肝腎虧虛，肝陽上亢，血瘀痰飲互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)標(biāo)本同治，治療上以平肝潛陽、行氣祛瘀化痰為法，處方：天麻、桑寄生、制鱉甲、薤白、澤瀉各15 g，杜仲、桂枝、水蛭、郁金、石決明、杭菊、夏枯草各10 g，鉤藤20 g，香附6 g。用藥7劑后，患者眩暈消退，納食增加，胸悶、氣促、心悸不適等癥狀好轉(zhuǎn)，可耐受日常行走活動(dòng)，痰瘀漸化，氣機(jī)通達(dá)，但患者眠差，夢多紛擾，為防止涼藥傷陽，去杭菊、夏枯草，加茯神15 g滲濕健脾、寧心安神，處方7劑，余繼續(xù)原西醫(yī)治療方案。三診，患者用藥后癥狀基本緩解，偶有輕度心悸胸悶，無氣促，納食繼續(xù)好轉(zhuǎn)，四末麻木，不耐勞累，過度勞累后時(shí)有心悸氣促，舌淡紅、苔薄白膩，脈結(jié)代。考慮患者不耐勞累乃肝腎虧虛為主，肝虛氣郁，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，氣郁血瘀，見肢末麻木，治療加用當(dāng)歸、川芎，增強(qiáng)活瘀之功，處方：鉤藤、制鱉甲、天麻、桑寄生、薤白、澤瀉、當(dāng)歸、川芎各15 g，桂枝、杜仲、郁金、水蛭各10 g，香附6 g，炙甘草5 g，生姜3片。予7劑，西藥繼續(xù)予貝那普利片、氫氯噻嗪片、單硝酸異山梨醇酯片、胺碘酮片治療?；颊叽撕笠恢遍T診定期復(fù)診，癥狀無再發(fā)作，隨訪半年來生活起居可以自理，上樓梯無氣促胸悶，復(fù)查EF69%，心功能改善，無住院治療。

5 體會

痰瘀是導(dǎo)致高血壓左心室肥厚以及其它并發(fā)癥的重要病理機(jī)制，高血壓患者多在肝腎虧虛基礎(chǔ)上，因情志不和，肝氣郁滯，血液運(yùn)行不暢，以致瘀血內(nèi)阻，《靈樞·脹論》：“血不利則為水”，水濕易凝聚成痰，加上高血壓患者多肥膩飲食，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，從而痰濁瘀血互結(jié)，阻遏脈道而發(fā)病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”?！杜R證指南醫(yī)案》云：“下虛者必從肝治，補(bǔ)腎柔肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也”。運(yùn)用平肝祛瘀方加減施治，在平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，加用活血利濕祛痰藥物以及西藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不僅有效控制血壓，而且減少了心臟等靶器官的損害，逆轉(zhuǎn)高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚。

自擬平肝祛瘀方（天麻、杜仲、鉤藤、制鱉甲、丹參、水蛭、薤白、澤瀉、桂枝）治療高血壓左心室肥厚，諸藥合用，平肝潛陽，祛痰化瘀。方中以天麻、杜仲、制鱉甲補(bǔ)腎養(yǎng)陰，平肝潛陽。配以桂枝益養(yǎng)心陽，鉤藤平肝，配以丹參、水蛭、澤瀉、薤白等化瘀通絡(luò)祛痰之品，改善心肌細(xì)胞和血管的重構(gòu)，緩解心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維化，達(dá)到逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心室舒張功能之目的。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)水蛭有明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌營養(yǎng)性血流量，消退主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，改善微循環(huán)，降低血壓，抗凝、抗血栓等作用。郭自強(qiáng)等［3］發(fā)現(xiàn)丹參素能抑制血管緊張素-Ⅱ引起的培養(yǎng)心肌細(xì)胞總蛋白含量及直徑的增加，其效果與血管緊張素-Ⅱ受體I型阻滯劑氯沙坦相似，丹參能抑制自發(fā)性高血壓鼠（SHR）左心室肥厚的形成，并使心肌組織ATIR表達(dá)減少；降低心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平；抑制心肌成纖維細(xì)胞的增殖和膠原合成等機(jī)制來預(yù)防左心室肥厚。鉤藤對高血壓鼠的左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用，實(shí)驗(yàn)還觀察到鉤藤治療組心肌組織中原癌基因cfos的表達(dá)明顯受到抑制，已肥大的左室明顯縮小。唐咸玉等［4］觀察薤白對高血壓大鼠左心室肥厚心肌ras原癌基因表達(dá)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血祛痰法抑制原癌基因ras的過度表達(dá)，可能是其逆轉(zhuǎn)心室肥厚的機(jī)制之一。

心系疾病從肝論治思維，診療以中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)到之處，與現(xiàn)代“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式所倡導(dǎo)的身心同治一致，是目前研究心血管疾病治療，特別是對于“雙心疾病”的防治，具有深遠(yuǎn)意義。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南

（2010年修訂版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011： 5-6.

［2］張爍，李麗麗，杜秀敏，等.復(fù)方纈沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效觀察［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，43：507-510.

［3］郭自強(qiáng)，牛福玲，朱陵群，等.丹參素對血管緊張素Ⅱ致心肌肥大的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（1）：30-31.

［4］唐咸玉，王劍，嚴(yán)燦，等.活血祛痰法對高血壓左心室肥厚大鼠心肌ras原癌基因表達(dá)的影響［J］.中醫(yī)研究，2001，14（1）：14.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

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0256-7415（2015）08-0294-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.134

2015-06-17

賈小慶（1968-），男，主任醫(yī)師，研究方向：心腦血管病。