王瑞華，李艷芬，黃宇虹 指導：孫蘭軍天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150

◆名醫(yī)研究論著◆

孫蘭軍教授論治失眠經(jīng)驗介紹

王瑞華，李艷芬，黃宇虹 指導：孫蘭軍
天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150

介紹孫蘭軍教授論治失眠的臨床經(jīng)驗。孫教授認為失眠的病因病機主要有：肝郁生熱，擾亂心神；陰虛化火，心腎不交；憂思氣結(jié)，心血虧耗；痰熱內(nèi)生，心竅閉塞；陽氣匱乏，心虛膽怯。辨證講求：以陰陽、氣血、寒熱、虛實辨證為基礎；注意臟腑的歸屬和傳變；辨別不同證型的相互兼雜和演化；注重三焦、脾胃的中樞轉(zhuǎn)運功能；重視開竅和活血；加強預防和調(diào)攝。并以疏肝解郁，清熱安神；補陰瀉火，交通心腎；健脾行氣，祛濁安神；化痰清熱，和中安神；溫陽益氣，安神定志為其治療方法。

失眠；中醫(yī)療法；寒熱；虛實；陰陽平衡；調(diào)理氣血；孫蘭軍

孫蘭軍教授從事中醫(yī)工作50余年，為國家第4、5批名老中醫(yī)，享受國務院特殊津貼專家，對失眠的診治具有豐富的經(jīng)驗和獨特見解。筆者為孫蘭軍教授的博士研究生，跟隨孫教授學習，為孫蘭軍教授名中醫(yī)工作室主要成員，茲將孫教授有關診治經(jīng)驗整理總結(jié)，介紹于下。

1 病因病機

孫教授認為，失眠的發(fā)生可見于各個年齡階段人群，主要集中在學生、白領工作人員、更年期婦女和老年患者。既可單獨出現(xiàn)，也可由高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等疾病引起，或伴隨上述疾病產(chǎn)生。主要原因在于生活節(jié)奏變快，競爭壓力增加，精神情緒長期處于緊張憂慮焦躁狀態(tài)，加之飲食不節(jié)，頻繁熬夜，生活不規(guī)律等各種內(nèi)外因素合力而致，同時與免疫力下降和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)有關。孫蘭軍教授總結(jié)近幾年來親身診治的各種失眠患者的發(fā)病經(jīng)歷和癥狀表現(xiàn)，同時結(jié)合一些中醫(yī)名家的學術思想［1～2］，將引發(fā)失眠的病因病機和癥狀表現(xiàn)主要歸納為以下幾種。

1.1 肝郁生熱，擾亂心神 多為情志不遂，郁怒傷肝，氣郁化火，肝火上擾心神，肝藏魂，心藏神，神魂受擾，不能安舍，失眠不寐。主要癥狀為不寐多夢，甚則徹夜不寐，急躁易怒，目赤耳鳴，口干而苦，或伴頭暈頭脹，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。

1.2 陰虛化火，心腎不交 素體陰虛，熬夜過度，將息失宜，房事不節(jié)或久病傷陰，致使腎水耗損，不能上濟于心，心火獨亢，心腎不交，夜難入寐。主要癥狀有心煩不寐，多夢，心悸不安，五心煩熱，眩暈耳鳴，咽干口燥，潮熱盜汗，腰膝酸軟，遺精帶下，舌紅、脈細數(shù)等。

1.3 憂思氣結(jié)，心血虧耗 長期思慮煩悶和憂愁過度，心脾勞傷，心主血而藏神，脾統(tǒng)血而主思，生血乏源，統(tǒng)血無力，心血不足，神志失養(yǎng)，神不安舍，入睡困難。癥狀主要為不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，腹脹，耳鳴，腰酸腿軟，面色少華，舌淡紅、苔薄白，脈沉細等。

1.4 痰熱內(nèi)生，心竅閉塞 嗜食肥甘厚味，膩滯中焦，阻礙脾胃運化，升降不利，內(nèi)生痰濕，阻塞心竅，心神蒙蔽不通，久之郁而生火，痰熱熏蒸，煩亂脹悶，神不歸舍，睡臥不安。癥狀主要有失眠不寐，胸悶心煩，頭暈目眩，嘔惡痰涎，納谷呆滯，舌紅、苔膩而黃，脈滑數(shù)等。

1.5 陽氣匱乏，心虛膽怯 平素遇事易恐，膽顫心驚，或腎陽不足，心氣匱乏，心腎互損，陽虛陰盛，浮陽在外，陰不斂陽，陽不入陰，營衛(wèi)失和，陰陽不調(diào)，神志浮越，失眠多夢。癥狀主要有失眠，難以入寐，多夢易醒，或晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸募抡?，喜熱惡冷，神疲乏力，氣怯倦怠，心?zhàn)膽寒，四肢發(fā)涼，精神萎靡，腰酸膝冷，小便清長，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩或白滑，脈沉細或沉滑弦等。

2 辨證施治思路

2.1 以陰陽、氣血、寒熱、虛實辨證為基礎 失眠屬于長期慢性疾病，其患病者由于感邪性質(zhì)、身體稟賦、臟腑功能的差異可產(chǎn)生不同的證候表現(xiàn)。在臨床辨證論治上，首先辨別陰陽歸屬和盛衰盈虧，病性屬陰或?qū)訇枺幪摓橹骰蜿柼撦^盛，是否陰陽兩虛；其次區(qū)別氣血變化和主次分布，是否具有氣虛、氣滯、血虛、血瘀或相互夾雜的各種病機；再劃分寒熱性質(zhì)，偏盛偏衰；最后進行虛實辨證，病性為虛證或?qū)賹嵶C，或虛實夾雜。失眠疾病臨床表現(xiàn)各異，病機繁亂錯雜，伴隨癥狀多樣，如以陰陽氣血、寒熱虛實為辨證基礎，可起到提綱挈領、執(zhí)簡馭繁的作用。

2.2 注意臟腑的歸屬和傳變 失眠的主要病位在心，心主神明，由于心神失養(yǎng)或不安，神不守舍而失眠，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”此外，心主血脈，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“血者，神氣也?！毙闹餮}和心主神明密切相關，如心血不足，血不榮心，心神失養(yǎng)亦可引起失眠。除了心以外，中醫(yī)學還認為神志活動也分屬于五臟，如“肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志”，五臟的陰陽氣血功能失調(diào)也會產(chǎn)生失眠，其中與肝（膽）、脾（胃）、腎臟的關系較為密切。然而人體的精神活動雖分屬于五臟，卻受心的調(diào)控，如《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六府之大主，精神之所舍也”。此外，五臟是相互關聯(lián)的統(tǒng)一體，有相生相克的特性，一臟發(fā)病?？衫奂八K，相互作用，最終傷及心神，引發(fā)失眠。

2.3 辨別不同證型的相互兼雜和演化［3］失眠的病因病機比較復雜，證型每多兼夾，癥狀也隨之變化。如情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁而化火，邪火擾亂心神，而木克土，肝火旺盛，傷及脾胃，運化失司，水谷飲食不化，痰濕內(nèi)生化熱，雍遏于中，胃不和則臥不安，神明受擾而不寐。素體陰虛，年老或房室過度，腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，心腎不交而神志不寧。水生木，腎陰匱乏牽及肝陰不足，陰不制陽，肝陽偏亢，陽盛生熱，火盛神動，也可引發(fā)不寐。臨證辨別時應分清主次和兼夾，善于把握主要矛盾，隨病施治，注意變通，切忌墨守成規(guī)。

2.4 注重三焦、脾胃的中樞轉(zhuǎn)運功能 三焦是人體氣機升降出入的通道，心腎水火相互交通的道路也在三焦，三焦通暢，則清氣升，濁氣降，導上宣下，水火互濟，陰陽調(diào)和。三焦通暢與否與失眠的關系也較為密切，如《醫(yī)學源流論》所述：“三焦為火之道路，能引二火相交。若三焦不暢，則營衛(wèi)兩氣出入不利，陽不入陰則目不瞑”?！鹅`樞·邪客》中載：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”，指出衛(wèi)陽必須入于陰方得成寐，而衛(wèi)陽入陰須以三焦通暢為前提［4］。

脾胃居于全身氣機的中樞地位，脾胃居中，是水谷運化，精微氣血輸布全身的中轉(zhuǎn)站。正如《醫(yī)學求是》云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”，“中氣旺則脾升胃降，四象得以斡旋”。張錫純在《傷寒論講義》中也認為“夫心腎之所以相交者，實賴脾胃之氣上下通行”。脾胃居于中焦，升降相因，為全身氣機之樞紐，是心腎上下相交，水火升降必經(jīng)之地。

脾胃的重要性也體現(xiàn)為后天氣血生化之源，如王肯堂《證治準繩》曰：“補腎不如補脾，以脾上交于心，下交于腎故也，道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意”。補益后天以養(yǎng)先天之腎中元氣，促進腎臟之陰陽互生互長，腎精得養(yǎng)后，陽載陰精，上濟心陰；氣血生化充足，血脈經(jīng)絡滋養(yǎng)有力，心臟濡養(yǎng)有源，“心主神志”才能發(fā)揮正常作用［5］。

2.5 重視開竅和活血 中醫(yī)學認為心有竅，心藏神，心竅通利則神清志爽，心竅閉阻則神志昏蒙，神不守舍。此外，肝郁化火，陰虛內(nèi)熱，心火亢盛，痰濕內(nèi)生，陽氣匱乏等病機發(fā)展日久，均可引起血液凝滯，血脈不暢，瘀血阻絡，心神失養(yǎng)，故祛瘀生新，血脈調(diào)暢，則心有所養(yǎng)，神有所藏，失眠自愈。如王清任在《醫(yī)林改錯》中強調(diào)“不寐一證乃氣血凝滯”，孫思邈在《備急千金要方》中應用孔圣枕中丹，取交通心腎，通利心竅之作用治療失眠不寐病癥。孫教授也認為，心主神志和血脈，容易產(chǎn)生心竅蒙蔽和血液壅滯之證，故處方中常加入石菖蒲、郁金、丹參、檀香、當歸、川芎、延胡索、夜交藤等藥以開竅活血。

2.6 加強預防和調(diào)攝 失眠本質(zhì)上屬于心神病變，根本病因在于精神活動失常，生活紊亂，飲食作息不規(guī)律。在藥物治療同時，應注意精神調(diào)攝，做到喜怒有節(jié)，解除憂愁焦慮，保持精神舒暢，睡眠環(huán)境安靜，睡前避免飲用濃茶、咖啡或過度興奮刺激；作息有序規(guī)律，適當參加體育活動，勞逸結(jié)合，對改善體質(zhì)，調(diào)整體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境，提高治療失眠效果，均有促進作用。

3 治法用藥特色

3.1 疏肝解郁，清熱安神 常用方為柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等。對肝火循經(jīng)上炎，蒸灼清竅，氣血煩張，頭目受熱，出現(xiàn)頭暈眼花，頭痛、目赤干澀、口苦甚至熱極化風，站立不穩(wěn)，手足顫抖等癥狀，則選用天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯加減治療。常用藥物有：柴胡、菊花、夏枯草、黃芩、梔子、郁金、夜交藤、酸棗仁、牡丹皮、生地黃、赤芍、天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、羚羊角、生龍骨、生牡蠣、琥珀粉等。3.2 補陰瀉火，交通心腎 常用方劑有黃連阿膠湯、黃連清心飲、六味地黃丸、交泰丸、左歸丸、左歸飲等，隨癥加減。在隨孫教授出診期間，通過分析某些患者的癥狀表現(xiàn)，尚有“心火亢、腎陰陽兩虛”，“心氣虛、腎陰虛”和“心氣不足、腎陰陽兩虛”證型，亦可認為屬于“心腎不交”。此外，許多中老年失眠患者，在心火亢盛，腎陰匱乏引發(fā)心腎不交的同時，往往還牽涉到肝臟。如陳士鐸《辨證錄》中說：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導其津，自然魂定而神安”。心主血，肝藏血，心主神志，肝主魂，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生。腎屬水，肝屬木，水生木，腎陰不足，母病及子，牽及肝陰虧損，水不涵木，陰虛陽亢，風火相煽，擾亂清竅心神，除失眠心煩外，還伴有頭暈頭痛，面紅目赤，手足心熱，甚至四肢發(fā)麻等癥狀。在交通心腎同時，應結(jié)合和肝涼血、滋陰潛陽等治則，代表方有酸棗仁湯、鎮(zhèn)肝熄風湯等［6］。此外在滋補腎臟陰精時，可選擇補益肺陰，取“金生水”之意。如綺石老人有言：“專補腎水，不如補肺滋其源，此治本之旨也；常用藥為麥冬、天冬、女貞子、旱蓮草、玄參、阿膠、天花粉、石斛等味以滋其源?！背Ｓ盟幬镉校核釛椚省ⅫS連、阿膠、雞子黃、肉桂、龜甲、生地黃、百合、茯神、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、杜仲、補骨脂、丹參、夜交藤、珍珠母、磁石、知母、赤芍、白芍等。

3.3 健脾行氣，祛濁安神 常用方劑為歸脾湯、天王補心丹、達原飲、小半夏湯等加減。孫教授認為，脾胃不和最易導致運化不利，內(nèi)生食積、痰濕等實邪，閉阻中焦通道，阻礙氣機升降，故悶脹生煩亂?！秲?nèi)經(jīng)·逆調(diào)論》認為：“胃不和則臥不安”，《類經(jīng)》中云：“今人有過于飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故”。以補、消、行、通為主要治療原則，暢通中焦樞紐，升清降濁。常用藥物：人參、黨參、茯苓、遠志、茯神、阿膠珠、五味子、酸棗仁、龍眼肉、山藥、白芍、夜交藤、柏子仁、合歡皮、蓮子肉、半夏、石菖蒲、檳榔、厚樸、枳實、萊菔子、杏仁、木香、大黃等。

3.4 化痰清熱，和中安神 常用方劑有黃連溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯、菖蒲郁金湯等。孫教授認為此證患者多形體肥胖，嗜食膏粱厚味且少動，易生痰化熱，濕熱熏蒸，氣血受阻，心竅閉塞。常配伍涼血清心、行氣解郁、芳香開竅和活血化瘀作用的方藥。常用藥物有：貝母、瓜蔞皮、膽南星、黃連、薏苡仁、半夏、陳皮、茯苓、山梔、牡丹皮、竹茹、枳實、郁金、石菖蒲、遠志、竹瀝等。

3.5 溫陽益氣，安神定志 主要有腎氣丸、右歸丸、右歸飲、干姜附子湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、安神定志丸等。孫教授認為此證多是由于年老體弱、先天陽氣不足，或過用寒涼藥物所致，以補氣升陽為基本治則，但應注意陽虛夾痰、夾瘀、夾飲的存在，隨證加減。常用藥物有：黃芪、人參、黨參、制附子、干姜、桂枝、肉桂、鹿角膠、淫羊藿、杜仲、細辛、山藥、山茱萸、五味子、菟絲子、肉豆蔻等。

4 總結(jié)

失眠不寐病證多具有病程較長，病機繁雜，癥狀多樣，虛實夾雜的特征，在具體診治過程中，孫教授強調(diào)因人而異，結(jié)合患者的年齡、性別、體質(zhì)、性格和生活作息規(guī)律等資料進行分析，探求病因病機。注重高血壓、冠心病、腦梗塞、糖尿病、甲亢、更年期綜合征等原發(fā)病的治療，并結(jié)合中藥調(diào)養(yǎng)，中西并用，相互協(xié)作。對長期服用安眠藥物的頑固性失眠患者，提倡分步治療，中西并重，中增西減，停西留中，逐漸減少藥物的依賴性。中藥施治以分清陰陽，補虛瀉實，調(diào)理氣血，整治臟腑為基本原則，重在辨證明確，主次分明，標本兼顧。

［1］王鳳珍.中醫(yī)對失眠治療方法探討［J］.疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，5（5）：303-304.

［2］鄧舜.從陽虛論治失眠［J］.四川中醫(yī)，2009，27（11）：30-31.

［3］李德珍，裴蓉，王抗戰(zhàn).施今墨論治失眠探析［J］.中醫(yī)研究，2013，26（6）：63-65.

［4］張智琳.心腎不交型失眠的證治［J］.中醫(yī)藥學刊，2004，22（8）：1507.

［5］周春霞，蘇冠宇，樊小農(nóng).論三焦及脾胃在“心腎不交”所致失眠中的重要性［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33（6）：542-543.

［6］張華，郭霞珍.從中醫(yī)“心腎不交”理論論安神劑的選藥［J］.世界中醫(yī)藥，2011，6（5）：381-383.

（責任編輯：劉淑婷）

R256.23

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0256-7415（2015）08-0006-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.003

2015-01-10

王瑞華（1978-），男，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥臨床工作。