董 矜，溫新宇，董振南，顏光濤

（解放軍總醫(yī)院生化科，北京100853）

臨床生化檢驗“二生”的臨床實踐模式探討

董 矜，溫新宇，董振南，顏光濤

（解放軍總醫(yī)院生化科，北京100853）

臨床生化檢驗是檢驗醫(yī)學(xué)重要的組成部分。而在生化檢驗臨床實踐中，對“二生”—實習(xí)生和進(jìn)修生的培訓(xùn)往往忽略了生化檢驗基本技能的環(huán)節(jié)。該文針對臨床生化檢驗中對“二生”的教學(xué)工作展開分析，提出應(yīng)按需培訓(xùn)、細(xì)化“崗位導(dǎo)師制”、合理安排“二生”的工作和學(xué)習(xí)；按需、按重點設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容。面臨自動化程度越來越高的生化檢驗分析，對生化檢驗人員的培訓(xùn)手段和方式也應(yīng)不斷變革，使受訓(xùn)人在熟悉生化檢驗工作的同時，養(yǎng)成良好的思維和工作習(xí)慣，使之更加適應(yīng)檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

實驗室技術(shù)和方法；教學(xué)；學(xué)生；臨床生化；檢驗醫(yī)學(xué)

臨床生化檢驗是檢驗醫(yī)學(xué)重要的組成部分。以往的生化檢驗手工操作較多，涉及操作標(biāo)準(zhǔn)化的要求也較多，而隨著技術(shù)水平的不斷提升，生化檢驗分析較檢驗學(xué)的其他類別來說，手工項目不斷減少，從標(biāo)本處理到檢測，自動化程度明顯提高[1-3]。

在臨床實踐中，對“二生”—實習(xí)生和進(jìn)修生的培訓(xùn)往往忽略了生化檢驗基本技能和原理鞏固的環(huán)節(jié)，實踐內(nèi)容以實際工作為主，其特點是工作量大、重復(fù)性高、技術(shù)含量低。而對于臨床醫(yī)生而言，肝功能、腎功能、血脂類等眾多新舊生化檢驗指標(biāo)對評價患者身體機(jī)能和代謝起到了越來越重要的作用，“客觀”反映著機(jī)體的各項功能。因此，雖然手工操作已淡出生化檢驗的常規(guī)工作，但生化檢驗的自動化也帶來了新的問題，隨著臨床對更敏感、更特異指標(biāo)的需求和檢驗技術(shù)手段的不斷提高，許多新的檢測方法和檢測指標(biāo)投入應(yīng)用。舊項目檢測方法的更新、新項目的引進(jìn)、新儀器的使用均是教科書理論的擴(kuò)充。生化檢驗因此具有自動化程度高、項目細(xì)瑣、分析前中后難度增大等特點。因此，對檢驗技術(shù)人員提出的要求也發(fā)生了變化。

實習(xí)生和進(jìn)修生是2個不同的群體，其對臨床實踐的需求往往不同，自身學(xué)習(xí)能力、實際工作經(jīng)驗水平也不盡相同。以往的研究提出的“基于問題式的學(xué)習(xí)方法（PBL）”或“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）”對于這兩類人群來說不能完全照搬，面對不斷更新的生化檢驗技術(shù)，需要探索新的、更合理地適應(yīng)“二生”培訓(xùn)的生化檢驗臨床實踐模式[4-5]。

1 針對需求

“二生”對臨床實驗需求不同，實習(xí)生以在校面臨畢業(yè)的學(xué)生為主，他們沒有明確的學(xué)習(xí)目的，沒有工作經(jīng)驗，希望對生化檢驗有較全面的了解，其主要需求：（1）檢驗工作流程和項目的熟悉；（2）各類儀器的操作和熟悉；（3）部分學(xué)校要求畢業(yè)論文。如何將學(xué)校學(xué)到的理論知識與臨床實際工作相結(jié)合，進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，是十分有必要的。因此，以LBL為主的學(xué)習(xí)模式，對于尚未脫離學(xué)校的實習(xí)生來說更加易于接受。

與實習(xí)生不同，進(jìn)修生往往是在其他醫(yī)院相關(guān)科室已有過工作經(jīng)歷的人群，希望通過進(jìn)修經(jīng)歷提升檢驗素質(zhì)和工作能力。其主要需求一般為：（1）新技術(shù)、新項目的應(yīng)用；（2）生化分析儀器的操作使用、維護(hù)及故障排除；（3）檢驗相關(guān)科研論文的撰寫等。因此，以PBL為主的教學(xué)模式，輔助以授課方式，對激發(fā)進(jìn)修生學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)系統(tǒng)思維、科研思維能力是十分有效的。

對“二生”分別實行2套獨立不同的教學(xué)模式可執(zhí)行率低（工作量大、人手相對不足）。因此，2種教學(xué)模式可結(jié)合進(jìn)行，如在儀器應(yīng)用方面采用LBL模式結(jié)合實際操作，而在進(jìn)行項目介紹時則采用PBL的模式，“選法施教”，不一概而論。

2 “崗位導(dǎo)師制”能更加細(xì)化、合理安排“二生”的工作和學(xué)習(xí)。

崔亞利等[6]在探討檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中指出，檢驗醫(yī)師的培訓(xùn)實行導(dǎo)師帶教制，主要負(fù)責(zé)帶教的內(nèi)容為：（1）檢驗醫(yī)師常規(guī)工作；（2）科研課題的設(shè)計；（3）研究及科研論文的撰寫等工作；（4）強(qiáng)化培養(yǎng)檢驗醫(yī)師的科研思維，為其進(jìn)行更深入的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

檢驗“二生”技師比例較高，盡管檢驗醫(yī)師和技師的培訓(xùn)側(cè)重面不同，但主要內(nèi)容應(yīng)均涉及。而在實際工作中，往往所有“二生”都集中由1～2人進(jìn)行常規(guī)工作、生活的管理，缺乏對學(xué)習(xí)內(nèi)容系統(tǒng)的分類，沒有明確的帶教人員?！岸边M(jìn)行完常規(guī)檢驗工作后，常出現(xiàn)各行其是或不知所措的情況，較為“盲目”，造成對生化檢驗項目了解片面、工作流程斷裂（反復(fù)、只會干一種或幾種）、儀器操作不熟等，出現(xiàn)對生化檢驗“知其然而不知其所以然”的問題。

因此，“二生”在常規(guī)輪轉(zhuǎn)過程中，針對不同崗位（如標(biāo)本處理崗、標(biāo)本檢測崗、報告審核崗、結(jié)果處理崗、儀器操作維護(hù)崗等）安排年資高的人實行專人帶教，實行“崗位帶教”，明確崗位職責(zé)、工作內(nèi)容，讓受訓(xùn)人在不同崗位能較迅速地熟悉業(yè)務(wù)流程，掌握規(guī)范和注意事項。

3 按需、按重點設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容

3.1 實驗室質(zhì)量控制是生化檢驗實踐之重[7]實驗室質(zhì)量控制是醫(yī)學(xué)檢驗實驗室的根本。而在對“二生”的培訓(xùn)中往往忽視了對質(zhì)量控制的強(qiáng)調(diào)。實驗室質(zhì)量控室包含多種方面，而在臨床實踐中最常用的基本就是各項目質(zhì)控的完成。在臨床實踐中，應(yīng)理論與實際相結(jié)合，由科室安排高年資人員針對《實驗室全面質(zhì)量控制》專門授課，使受訓(xùn)人了解質(zhì)量控制全貌，并由專人帶教日常規(guī)范進(jìn)行實驗室室內(nèi)、室間質(zhì)控評價的過程，使受訓(xùn)者明確日常生化檢驗質(zhì)控要求，熟悉操作細(xì)節(jié)如質(zhì)控血清的配置、保存、質(zhì)控數(shù)據(jù)的記錄、質(zhì)控圖的繪制、失控處理等。實驗室質(zhì)控關(guān)系檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，是很多進(jìn)修生和實習(xí)生需要掌握的必要的環(huán)節(jié)。

3.2 定期開展不同類別儀器的培訓(xùn) 對于“二生”來說，對生化檢驗儀器的認(rèn)識和操作，也是臨床實踐的重要部分之一。實習(xí)生在校期間較少機(jī)會接觸大型的檢驗分析儀，而有工作經(jīng)歷的進(jìn)修生則是需要對不同分析儀的使用進(jìn)行知識的更新和補(bǔ)充。但在實習(xí)進(jìn)修過程中，安排“二生”對儀器常規(guī)操作和對儀器使用的系統(tǒng)講解環(huán)節(jié)往往較少或缺失。因此，一些新設(shè)備的應(yīng)用介紹是十分有必要的，可使受訓(xùn)者對不同儀器的使用觸類旁通，舉一反三，如羅氏全CCM自動化系統(tǒng)，包括樣本前處理系統(tǒng)和樣本檢測自動化流水線、羅氏全自動生化分析儀cobas系列、雅培ACHITECT系列、西門子Immulite系列免疫分析儀等較大型的自動化分析儀。

因此，在實踐中，科室應(yīng)安排“二生”在不同儀器崗位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)并由“崗位帶教”教師或儀器管理人進(jìn)行統(tǒng)一儀器講解，加深對儀器的熟悉和了解，講解內(nèi)容除了常規(guī)應(yīng)用外，應(yīng)還包括：（1）常規(guī)維護(hù)；（2）常見儀器故障排除；（3）儀器異常結(jié)果處理。儀器的常規(guī)維護(hù)是保證儀器正常運行和檢驗結(jié)果準(zhǔn)確的基本，包括樣本針的清洗、管路清洗、反應(yīng)杯清洗和光路維護(hù)等。很多檢驗科室認(rèn)為，儀器故障屬廠家工程師維修范疇，因此儀器一發(fā)生故障工作就發(fā)生停頓，等工程師維修，延長了檢驗報告發(fā)出的時間。但一些常見的儀器故障如卡杯、卡架、校正傳感器、更換光源燈等問題其實很好解決，如果能通過內(nèi)部培訓(xùn)，可在短時間內(nèi)解決故障，有效縮短等待時間，使工作順利進(jìn)行。由于上述故障問題，可能影響到檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確，如卡杯、卡架導(dǎo)致的結(jié)果不出、光源燈老化導(dǎo)致短波長項目結(jié)果異常（偏高、偏低或不出）、免疫測量池老化導(dǎo)致的結(jié)果偏低等。因此，還應(yīng)以“儀器異常結(jié)果處理”對“二生”進(jìn)行培訓(xùn)，提高檢驗結(jié)果準(zhǔn)確率。

3.3 生化檢驗項目的應(yīng)用和案例分析培訓(xùn) 張蕾[8]認(rèn)為在生化檢驗教學(xué)中應(yīng)實施啟發(fā)式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力。王麗馨等[9]在探討臨床生化檢驗見習(xí)帶教方法時也提出，在見習(xí)中可以用分組討論形式對典型病例的檢驗學(xué)改變結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分析。因此，將新的與傳統(tǒng)的、細(xì)瑣的生化檢驗項目分門別類，作為授課內(nèi)容定期培訓(xùn)，授課形式結(jié)合臨床病例，這樣可以加深對檢驗項目用途的理解。對于一些較新項目或一些替代傳統(tǒng)檢測方法的項目，可采用授課的方式。如對腎臟疾病的討論中，可搜集胱抑素C與傳統(tǒng)尿素肌酐比較的文章進(jìn)行歸納總結(jié)；再如胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ與胃癌的相關(guān)性、苦味酸法和酶法檢測肌酐水平的不同等，都可通過提出問題的方式，鼓勵受訓(xùn)者開展討論，將理論與臨床工作相結(jié)合。這實際也是一種PBL的方法。在討論過程中，鼓勵“二生”自己發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，大家共同探討，可培養(yǎng)受訓(xùn)者的科研思維能力和科研綜合素質(zhì)。

生化檢驗分析中，案例分析的培訓(xùn)也必不可少，其原因除了上述儀器故障可能影響檢驗結(jié)果外，以疾病作為分類講解項目的應(yīng)用和意義是將項目與臨床相結(jié)合，而在實際工作中，由于分析前、中誤差導(dǎo)致的結(jié)果異常的案例也不少，例如抽血時是否靜脈滴注或進(jìn)食、樣本溶血或乳糜狀態(tài)、樣本黃疸、藥物干擾等原因都會影響檢測結(jié)果。作為生化檢驗自身學(xué)科來說，盡管書本知識可能都略有提及，在實踐培訓(xùn)中細(xì)化此方面的內(nèi)容，加深受訓(xùn)者對書本的理解，對今后工作中建立樣本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、樣本處理標(biāo)準(zhǔn)和檢驗結(jié)果審核規(guī)范必不可少，對于“二生”來說，可以幫助他們更好地應(yīng)對工作中可能出現(xiàn)的問題。

3.4 崗前生物安全培訓(xùn) 盡管自動化程度高，檢驗人員作為與患者血液、體液密切接觸的群體，職業(yè)暴露的風(fēng)險依舊很高，但這一風(fēng)險卻經(jīng)常被檢驗人員忽視，無防護(hù)工作（不佩戴手套、口罩等防護(hù)設(shè)備）情況較常見。有研究認(rèn)為，對實習(xí)生加強(qiáng)生物安全防護(hù)崗前教育是非常必要的[10]。崗前對實習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)效果顯著，大大降低了職業(yè)暴露的發(fā)生[11]。一般ISO15189認(rèn)證的實驗室，按實驗室標(biāo)準(zhǔn)工作流程（SOP文件），規(guī)范各環(huán)節(jié)操作，可減少職業(yè)暴露的風(fēng)險。崗前生物安全培訓(xùn)可使“二生”增加風(fēng)險意識、更新對污染物處理的知識（不同醫(yī)院要求不盡一致）和對自身的防護(hù)，防患于未然，如進(jìn)行肝炎病毒基因診斷的實驗室，僅使用常規(guī)的75%乙醇進(jìn)行臺面、儀器表面和污染表面的消毒是不夠的，不能滅活病毒，應(yīng)用強(qiáng)氧化類消毒劑（如84消毒液、次氯酸鈉稀釋液等）進(jìn)行清潔消毒，破壞病毒核酸結(jié)構(gòu)，使其不會干擾下次的檢測或進(jìn)行傳播。因此，崗前生物安全培訓(xùn)必不可少。

3.5 其他 盡管科研工作嚴(yán)格意義上不作為檢驗臨床實踐的要求，但許多進(jìn)修生也會面臨晉職晉級，在進(jìn)修過程中會有此需求；實習(xí)生也有撰寫畢業(yè)論文的需求。因此，在條件允許的情況下，建立科研小組，鼓勵“二生”結(jié)合檢驗工作進(jìn)行實驗設(shè)計及求證。秦娟秀等[12]認(rèn)為，傳統(tǒng)的生化檢驗教學(xué)存在教學(xué)方法單一、“填鴨式”為主、實驗內(nèi)容設(shè)置單一等問題，因此，在進(jìn)行實驗設(shè)計時，以“二生”為主導(dǎo)設(shè)計、科研小組討論的形式，調(diào)動“二生”積極性。可基于前面提出的PBL方法，從提出問題（或幫助提出問題）、通過查閱文獻(xiàn)、實驗設(shè)計論證、解決問題，最后總結(jié)歸納到論文的撰寫，通過小組討論形式可不斷完善科研思路和實驗設(shè)計，使小組成員都得到提高。這種方式可以提升“二生”的科研素質(zhì)、培養(yǎng)科研思維。對于其今后工作方向的選擇也提供更多選擇。

生化檢驗相對其他檢驗醫(yī)學(xué)門類如細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測等，自動化程度高、儀器多，手工操作相對少，這種不斷的變革提示臨床實踐的培訓(xùn)手段和方式也應(yīng)隨之變化。“二生”的臨床實踐培訓(xùn)既是新人實際操作的平臺，也是不同醫(yī)院檢驗科室間相互交流學(xué)習(xí)的平臺，可為檢驗專業(yè)技術(shù)人員的綜合素質(zhì)奠定良好基礎(chǔ)，重視“二生”的培訓(xùn)，可使受訓(xùn)人在熟悉生化檢驗工作的同時，最大限度地從臨床實踐中獲得新的知識和穩(wěn)固的技術(shù)，養(yǎng)成良好的思維和工作習(xí)慣，不斷提升自身工作素質(zhì)，更加適應(yīng)現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.063

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1009-5519（2015）15-2388-03

2015-03-30）

董矜（1978-），女，湖南茶陵人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床檢驗診斷學(xué)方面的工作；E-mail：dongj1119@126.com。

顏光濤（E-mail：yan301@263.net）。