前臂骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面臨床護理體會

作者單位:650032昆明，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所

周智，李俊竹，呂乾，李霞，徐曉燕

[關(guān)鍵詞]手指；皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；護理

手指皮膚缺損是骨科常見損傷，缺損后肌腱、骨質(zhì)外露，如治療不當，后期會出現(xiàn)貼骨斑痕、肌腱嚴重粘連等問題。目前，穿支游離皮瓣的臨床護理方法主要以術(shù)后觀察皮瓣血液循環(huán)為主，往往對患者心理因素、疼痛、體位等對皮瓣存活的影響重視不足。2010年2月～2013年10月，我病區(qū)采用前臂骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)23例手指皮膚軟組織缺損患者，在穿支游離皮瓣常規(guī)護理基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期實施細化護理措施，取得滿意療效。

1資料與方法

1.1病例資料 本組23例，其中男18例，女5例，年齡21~43歲；致傷原因：電鋸傷16例，機器絞傷4例，刀傷1例，重物擠壓傷2例；損傷部位：拇、中、環(huán)指指背皮膚缺損、肌腱及骨外露12例，示指指背皮膚缺損、肌腱、骨外露8例，示指橈側(cè)皮膚缺損、肌腱、骨外露3例；創(chuàng)面面積3.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×3.5 cm；傷后至手術(shù)時間4~7 d。均采用前臂骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)治療。

1.2術(shù)前護理

1.2.1心理護理 在患者入院時，責(zé)任護士全面評估病情，了解其生活習(xí)慣、經(jīng)濟收入、受傷原因和社會關(guān)系等，給予心理疏導(dǎo)，有針對性地溝通，取得患者信任，減少患者顧慮，使之主動配合醫(yī)護人員進行術(shù)前準備。

1.2.2飲食護理 了解患者飲食習(xí)慣，結(jié)合當前營養(yǎng)狀況給予合理調(diào)整，糾正不良飲食習(xí)慣，給予富含纖維素、高蛋白、粗纖維食品，禁食辛辣刺激食物，防止血管痙攣。

1.2.3供、受區(qū)的護理 (1)主動與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解擬取穿支皮瓣血管及供區(qū)皮膚情況，術(shù)前3 d做好周圍皮膚護理，禁做有創(chuàng)操作，并對該區(qū)域做好保護。(2)嚴密觀察創(chuàng)面滲血、滲液、皮溫等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報給醫(yī)生，以便得到及時處理，配合醫(yī)生做好抗感染治療。

1.3術(shù)后護理

1.3.1一般護理 將患者安置在安靜、有空調(diào)的病房，保持室溫在25～28 ℃，濕度在50%～60%，40～60 W護架烤燈局部持續(xù)24 h保暖，病房內(nèi)禁煙，減少探視，做好基礎(chǔ)護理和生活護理。

1.3.2體位護理 患者取平臥位，因指部穿支皮瓣面積小，吻合血管細，靜脈回流欠佳，因此，要適當抬高患指高于心臟3~4 cm。翻身時防止牽拉和壓迫，避免劇烈運動。護理過程中避免刮碰，動作輕柔。

1.3.3皮瓣觀察 (1)皮瓣的顏色：觀察時先評估病房光線是否適宜，與健側(cè)皮膚進行對比，避免外界因素干擾。正常皮瓣顏色較為紅潤或稍紅于健側(cè)，如皮瓣顏色由紅潤轉(zhuǎn)為青紫、暗紅，則提示皮瓣靜脈回流受阻；如皮瓣顏色變?yōu)樯n白，則提示動脈血管痙攣。(2)皮瓣的腫脹程度：正常皮瓣術(shù)后均有輕微腫脹，2 d后逐漸緩解。如皮瓣腫脹明顯且有水皰或出現(xiàn)皮膚干癟，皮紋明顯增多，都提示出現(xiàn)血管危象，要立即報告醫(yī)生，及時處理并準確記錄。(3)毛細血管充盈時間：用棉簽輕壓皮膚，如毛細血管回流過快或過慢，都提示血液循環(huán)不良，應(yīng)及時處理。(4)皮瓣溫度：正常皮溫應(yīng)在33~35 ℃，術(shù)后皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相等或略低于健側(cè)，若低于鄰近部位3~5 ℃，提示循環(huán)障礙。

1.3.4疼痛護理 采用數(shù)字評分量表(numerical rating scale，NRS)或面部表情評分法(face rating scale，F(xiàn)RS)，根據(jù)分值采取護理措施，如：1~3分給患者聽音樂、看電視或叫他們做自己平時喜歡的事來轉(zhuǎn)移注意力；≥4分的患者要遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，觀察用藥效果和不良反應(yīng)并記錄。

1.3.5預(yù)防感染 嚴格陪伴探視管理，減少病房人員出入。工作人員換藥輕柔，嚴格無菌操作。嚴密觀察患者術(shù)后體溫變化及局部紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，及時與醫(yī)生溝通，早期處理。

2結(jié)果

23例皮瓣均存活，患者住院時間9~12 d，無皮緣壞死及感染。患者均獲隨訪8~18個月。皮瓣外形、色澤、彈性恢復(fù)良好，耐摩擦，均不需Ⅱ期去脂整形，療效滿意，患者滿意度達98.9%。

3體會

3.1術(shù)前心理護理的重要性 手指皮膚缺損患者，不僅擔(dān)心手部外觀，往往對術(shù)后手指功能給生活和工作帶來的影響等方面更加擔(dān)憂，對手術(shù)期望值較高，常常產(chǎn)生急躁、焦慮、甚至傷心落淚等不良情緒。心理因素往往可以直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。術(shù)前加強心理護理，有針對性地溝通，取得患者信任，可以使患者積極主動配合治療。

3.2術(shù)后護理注意事項 (1)體位:適當抬高患指，這樣既保證動脈供血，又保證靜脈回流[2]，促進有效靜脈回流。(2)觀察皮瓣:血液循環(huán)障礙好發(fā)于術(shù)后24~72 h，毛細血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別栓塞或痙攣的重要指標[3]。手指皮瓣面積較小，觀察時稍不注意就會被忽視，因此，對皮瓣進行細致、有效的觀察，為醫(yī)生提供準確的信息，及時解除血循環(huán)障礙是皮瓣成活的關(guān)鍵[4]。(3)疼痛管理:疼痛不僅促使機體釋放5-羥色胺等縮血管物質(zhì)，使小血管強烈收縮，易誘發(fā)血管危象[5]，而且因伴隨疼痛帶來的不良影響，如惡心、飲食睡眠欠佳、活動障礙、情緒煩躁等不良情緒刺激，同樣會影響皮瓣的成活，因此，應(yīng)主動與患者溝通，告知患者疼痛無需忍耐，一旦發(fā)生疼痛要主動表達。同時，作為護理人員要仔細觀察患者面部表情，情緒變化，及時處理。

【參考文獻】

[1]程國良.顯微外科在手外科應(yīng)用的進展[J].中華顯微外科雜志,1997，20(3)：175.

[2]姚曉燕，徐雙燕.50例指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損患者的圍手術(shù)期護理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(2)：213-214.

[3]杜克，王守志.骨科護理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：688.

[4]王愛蘭，王謙軍.應(yīng)用微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損患者的護理[J].解放軍護理雜志，2012，29(16)：62-63.

[5]王燕.從斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因談夜間護理對策[J].實用護理雜志，2000，16(1)：28-29.

(收稿日期:2014-12-11)

文章編號1004-0188(2015)04-0431-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.034

中圖分類號R 473.6

文獻標識碼A

通訊作者:徐曉燕，E-mail：xxyljy2007527@163.com