劉 暢，黎俊雅，李福祥

腎臟移植術是治療終末期腎臟疾病最有效的治療手段，腎移植術后，為了達到抑制排斥反應和維持腎功能的目的，必須長期使用免疫抑制劑，而免疫抑制劑也大大地削弱了機體的免疫防御能力。 因而，腎移植患者的抵抗能力較差，各種病原微生物都易侵入機體引起感染，呼吸道感染首當其沖，成為移植患者最常見、最重要的并發(fā)癥，也是導致死亡的首要原因[1-2]。利奈唑胺是一種新型惡唑烷酮類抗菌藥物，對革蘭陽性菌具有廣譜抗菌作用，包括耐青霉素肺炎鏈球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌等[3]。 利奈唑胺有腎清除和非腎清除兩種清除途徑，可首選于腎功能不全或腎移植術后的嚴重感染患者[4]。

1 病例資料

患者男性，43 歲，因“腎移植術后8 個月，發(fā)熱、咳嗽、氣促5 d”入院。8 個月前，患者因“慢性腎功能不全尿毒癥期”在我院行親體腎移植術，術后順利出院，院外規(guī)律服用米芙、他克莫司、強的松抗排斥反應。 入院5 d 前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，干咳為主，痰量很少，且呼吸急促逐漸加重。 既往史：發(fā)現(xiàn)血糖升高1 年。

入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏116 次/min，呼吸31次/min，血壓120/82 mmHg；雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，無雜音；右下腹可見一15 cm 大小手術瘢痕，移植腎區(qū)無叩痛，移植腎質(zhì)地、大小未見明顯異常，雙下肢無水腫。 輔助檢查：胸部CT 檢查提示：（1） 雙肺透光度減低， 肺內(nèi)彌漫分布磨玻璃樣密度增高影，考慮感染性病變；（2）雙側(cè)胸膜稍增厚；（3）肝內(nèi)多發(fā)囊狀影，多系囊腫。 血氣分析示（吸氧濃度60%條件下）：pH 7.52，二氧化碳分壓30 mmHg，氧分壓60 mmHg，氧飽和度91%，乳酸1.9 mmol/L。 血常規(guī)示：白細胞計數(shù)9.90×109/L、紅細胞計數(shù)4.20×1012/L、血紅蛋白濃度124 g/L、血小板計數(shù)133×109/L、中性粒細胞比率81.80%；糖化血紅蛋白10.1 mmol/L；血糖11 mmol/L。

入院診斷：（1）雙肺重癥肺炎（細菌、真菌、病毒待查）；（2）急性呼吸窘迫綜合征；（3）腎移植術后；（4）2 型糖尿病。

2 治療

給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，抗感染治療方案為：拉氧頭孢鈉注射液1 g 靜脈滴入，1 次/12 h； 復方磺胺甲噁唑分散片0.96 g 口服，4 次/d； 阿昔洛韋注射液750 mg 靜脈滴入，3 次/d；亞胺培南西司他丁鈉注射液2 g 靜脈滴入，1 次/8 h。

患者入院第2 d，呼吸困難持續(xù)加重，氧合指數(shù)最低至80，持續(xù)發(fā)熱，真菌葡聚糖試驗結(jié)果為890 pg/ml。 考慮患者感染未得到控制，合并真菌感染可能性大，雖然血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果一直陰性，也不能排除細菌、病毒感染，請臨床藥學科會診后，將抗感染方案調(diào)整為：停拉氧頭孢鈉注射液，加用注射用伏立康唑300 mg 靜脈滴入，1 次/12 h；利奈唑胺注射液600 mg 靜脈滴入，1 次/12 h。 呼吸支持方面：由于無創(chuàng)呼吸機無法維持患者的氧合，所以改為氣管插管呼吸機輔助通氣，并給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

經(jīng)上述治療后，患者氧合指數(shù)逐漸升高，感染指標逐漸改善，血流動力學穩(wěn)定，且沒有出現(xiàn)移植排斥反應或腎功能衰竭。 至入院第9 d，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，遂拔出氣管插管，停用亞胺培南西司他丁鈉注射液、利奈唑胺注射液，換用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉注射液及磷霉素抗感染， 并轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房，預后良好。

在整個治療過程中， 引起關注的是患者血乳酸水平持續(xù)升高（最高4.5 mmol/L），并較長時間維持在3～4 mmool/L。從入院第10 d 起開始下降，第11 d 降至正常。 曾在入院第7 d 外送患者血液樣本查利奈唑胺血藥濃度， 結(jié)果為41.33 mg/L。

再結(jié)合利奈唑胺注射液的使用時間和乳酸升高時間相符合，最后認為其乳酸水平升高與使用利奈唑胺及利奈唑胺血藥濃度過高相關性大。

3 討論

血乳酸升高的原因可以分為兩大類：缺氧性乳酸升高和非缺氧性乳酸升高。 由于本例未出現(xiàn)組織灌注指標異常，入院第2 d 就氣管插管呼吸機輔助呼吸，氧飽和度正常，故可以排除缺氧性乳酸升高。 非缺氧性乳酸升高的原因有：機體高代謝狀態(tài)、應激、肝功能衰竭、嚴重的炎癥反應等。 本例經(jīng)抗感染及呼吸支持治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，炎癥反應減輕，肝功能正常，也可以排除以上非缺氧性乳酸升高的原因。

利奈唑胺常用劑量下，個體間利奈唑胺血藥濃度差異較小[5]。利奈唑胺可引起高乳酸血癥，這種不良反應發(fā)生率極低，國內(nèi)外有關報道很少，這種不良反應一般發(fā)生在長期用藥的患者中，停藥后乳酸水平緩慢下降，推測是長期暴露在正常量的血藥濃度，引起遲發(fā)的高乳酸血癥[6-8]。 利奈唑胺引起高乳酸血癥的機制可能有兩種，一是抑制了線粒體蛋白的合成，這可能是遲發(fā)的藥物相關高乳酸血癥的機制[8]。二是藥物清除機制受到影響，或者是藥物與藥物間的相互作用[9]。

在本例可以排除其他原因，分析認為乳酸升高確實是由于利奈唑胺的不良反應所致， 因為其血藥濃度較高，且使用時間與乳酸升高的時間相吻合。 本例提示，當發(fā)現(xiàn)利奈唑胺用藥患者乳酸升高時，應積極排查各種因素，不要僅考慮缺氧因素而盲目治療，以免造成不良后果；還應注意藥物間相互作用，有條件者可查血藥濃度，以此指導用藥劑量的調(diào)整，特別是需長期用藥的患者。

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