陸源源

（1．南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京210001；2．劉永年名中醫(yī)工作室，南京210001）

劉永年教授應用平衡升降法治療老年血壓相關性眩暈

陸源源1，2

（1．南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京210001；2．劉永年名中醫(yī)工作室，南京210001）

劉永年教授認為，老年高血壓是其本為肝腎陰虛，其標為“痰濁”“瘀血”的本虛標實之證。與血壓相關的眩暈發(fā)作由肝體用失和導致氣機異常變動產(chǎn)生，升降失常是陰陽平衡失調、輕竅失聰，眩暈發(fā)作的扳機點。人臥則血歸于肝，則肝體實用強；站立時藏血減少，則肝體虛而用弱，是體位性血壓改變所致眩暈的病機。臨床上采用標本兼顧、清養(yǎng)結合的方式，從肝論治血壓相關性眩暈，通過燮理陰陽、平衡升降氣機之法，使肝體得養(yǎng)、肝用得展，則眩暈自止。

平衡升降；老年人；血壓相關性眩暈；名醫(yī)經(jīng)驗；劉永年

劉永年，南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導師，國家級名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼，全國第二、三、四、五批名中醫(yī)藥專家?guī)煶泄ぷ髦笇Ю蠋?，對診治多種疑難內(nèi)科疾病學驗俱豐。根據(jù)其多年臨證體會，創(chuàng)制“平衡升降”法治療眩暈是劉老“從肝論治”疑難內(nèi)科疾病的又一特色，現(xiàn)將老師應用該理論治療血壓相關性眩暈的經(jīng)驗總結如下。

1 病機認識

高血壓歸屬于中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中“諸風掉眩，皆屬于肝”［1］是對高血壓的最早的認識，老齡人群由于氣血漸衰、功能減退，其高血壓的基本特點與中青年不同，目前多認為其本為肝腎陰虛，其標“痰濁”“瘀血”，為本虛標實之證［2］，臨床可頭暈表現(xiàn)為目眩、口干、腰膝酸軟、耳鳴耳聾等癥狀。眩暈在中醫(yī)學中又稱“眩運”或“眩冒”，明代李梃《醫(yī)學入門》謂“眩言其黑，運言其轉，冒言其昏”。眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈即指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉，兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”［3］。眩暈［4］在高血壓病患者中發(fā)生率高 ，在老齡人群中易造成跌仆等繼發(fā)損害，尤其受到重視。老人肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢；肝風亦可以挾痰、挾瘀上犯出現(xiàn)眩暈之癥。與血壓相關眩暈常見于兩種情況，其一為血壓較平素水平明顯升高時；其二為血壓快速波動之時（如體位性血壓波動）。劉老認為眩暈辨證雖有虛實兩端，臟腑、氣血、陰陽虛實之別，與血壓相關的眩暈發(fā)作與氣機異常變動 ，升降失常［5］是使陰陽平衡失調、輕竅失聰，眩暈發(fā)作的扳機點。氣機變動與患者的情緒、睡眠、飲食結構等因素的變動，造成老人血壓的波動；而體質、年齡、基礎疾病狀態(tài)等因素的可以造成因體位改變而引起的血壓波動，如常見于老人的體位性低血壓。生活習慣的調整可以減少前者引起的血壓波動，而針對后者體質及疾病相關的血壓波動，中醫(yī)藥則具有明顯優(yōu)勢［6-8］。

2 從肝論治，重視肝氣

中醫(yī)治療高血壓病以調整臟腑虧損、陰陽失衡，糾正氣血逆亂 ，祛除風、火、痰、瘀等實邪為原則［9-10］。研究［11］發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛是老年高血壓患者的最常見的癥候，針對治療老年高血壓中藥913個復方的拆方研究發(fā)現(xiàn)，頻次最多的4類中藥依次是補虛藥、活血化瘀藥、平肝熄風藥、芳香化濕藥，歸腎、脾、肝經(jīng)類藥物占78.55%。針對老年常見的高血壓波動造成的眩暈，劉老根據(jù)老年患者的體質特點多采用標本兼顧、清養(yǎng)結合的方式，根據(jù)臨床特點辨證施治，與多數(shù)醫(yī)家的認識及用藥習慣接近。但在針對復雜原因導致的血壓相關性眩暈如體位性低血壓治療上，則選用從肝論治［12-14］，重視肝氣虛證的客觀存在 ，肝氣虛證［15］在眩暈的發(fā)生中有一定的辨治意義，劉老認為肝氣虛證成因大致為：稟賦柔弱，陽氣虛餒，肝氣為之不振；情志所傷，氣滯失疏，肝用不展，久則因郁致傷，導致肝氣不敷；或為肝體不充，陰血不及，無以滋養(yǎng)化生肝用，陰病及陽，肝氣不支。且肝脾、肝腎之間木土互用，母子相依，常可累及肝氣，肝氣虛證乃由生焉。體位性低血壓造成的血壓波動多發(fā)生在老齡人群中，患者在臥位時眩暈病不明顯，常于起坐時發(fā)作眩暈甚至暈厥，該病歸屬于“眩暈”范疇，又不同于常見意義的眩暈，該病之眩暈由血壓劇烈變動引發(fā)，瞬間發(fā)生從肝用太過之亢逆，向疏泄不及之清陽不升轉化，難以用常見病機解釋，劉老認為其病機為肝體用失調，氣機逆亂，將其辨為肝氣虛、肝陰虛，疏泄異常，肝用不展。人臥則血歸于肝，肝“體”藏血充盈，陰血相對過度則“體實用強”，疏泄太過，肝氣沖逆而上血壓上升；站立時則由靜轉動，血液釋放至周身，肝“體”藏血相對減少，“體虛用弱”，疏泄不及而致血壓下降。

“肝欲酸”“肝苦急，急食肝以緩之”（《內(nèi)經(jīng)》），秦伯未依此制定出治療肝病的基本法則，即：補肝用酸味；緩肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味。老師認為，酸甘化陰，辛甘化陽，苦寒瀉火，甘寒生津。補肝氣之藥，諸如黃芪、黨參、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、黃精、山茱萸、小茴香為首選。肝虛則易生寒，又當投以附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、羊肝、鹿角、干姜、紫石英、吳茱萸之類。如張錫純以黃芪為補肝要藥，曾云：“用一切補肝之藥不效，當重用黃芪，為主，而少佐以理氣之品?！比桓误w陰而用陽，臨證宜在補益肝腎之陰的基礎上加用益氣溫陽之品，且忌不可過分溫燥，恐傷陰之弊。

3 平衡升降，逆勢而發(fā)

肝用表現(xiàn)為肝的疏泄作用，通過氣機的升降出入實現(xiàn)，因此在具體治法上，通過調整氣機升降出入，達到對肝用的調整，眩暈因氣機變“動”而作，針對“動”為治療靶點［16］，劉老提出“平衡升降”，含義有二，其一：尋求氣機之和調之方法；其二：“升降平衡”是治療結果、目標，升降趨于平衡，氣機秩序則眩暈自止［17］。肝之病理病機復雜，古代文獻記載治肝之法內(nèi)容豐富，王旭高有治肝30法、李冠仙有治肝10法，老師認為簡而言之，可以概括為疏、抑、清、養(yǎng)4法。針對血壓波動引起的眩暈結合老人的臟腑特點以養(yǎng)代清或清養(yǎng)并重，其中養(yǎng)法當包括溫肝、暖肝，補益肝氣之意法。在該病的治療中老師還提出“逆勢而發(fā)”的觀點，逆勢其含義有二，其一：病勢。眩暈病位在腦，位置為人體最高，其發(fā)病之時，邪氣向上擾動清空秩序，病勢向上，治療當逆其病勢，誘導氣機向下；其二：藥勢。應用藥物的升降浮沉之性及性味歸經(jīng)，順應臟腑氣機升降之本勢，逆氣機之亂勢。如太子參、葛根、荷葉、川芎、潼蒺藜、白蒺藜、鉤藤性升提清氣，用以升提清氣，振奮肝用；而枳殼、半夏、珍珠母、磁石、牡蠣、煅草決明、石決明、熟地黃、山茱萸、白芍等其性質向下滋潤潛降，用之降亢逆之肝陽。

4 病案舉例

張某，女，76歲，因“反復頭暈3月余”于2014年5月22日初診，發(fā)作時閉目難立，天旋地轉，突發(fā)意識喪失，繼而暈倒在地，無大小便失禁，約1～2 min意識恢復，在江蘇省某醫(yī)院診斷為臥位高血壓—立位低血壓綜合征，干燥綜合征。就診時睡眠尚可，納谷欠馨，時伴惡心，情緒欠佳，舌尖紅無苔，脈細弦。辨為陰虧液燥，木郁失達，氣血升降失衡，擬方：太子參12 g，葛根10 g，荷葉12 g，參三七3 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，枸杞子10 g，懷牛膝10 g，桑寄生10 g，合歡皮12 g，火麻仁10 g，肉蓯蓉10 g，石斛6 g，枳殼10 g，炒竹茹10 g，海螵蛸10 g，煅草決明、石決明各10 g。7劑。水煎服，1劑／d，2次／d。5月29日2診：頭暈疲憊乃至暈厥而不自知，服藥后略有改善，坐位尚能支撐，但立位仍感頭暈，情緒焦慮不安，胃納略遜，口干思飲，大便排解不爽，舌尖紅，脈細弦。仍辨為木郁失達，氣血嚴重失衡。擬方：1）起床前1 h：太子參12 g，葛根10 g，天麻10 g，荷葉10 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，川芎10 g，丹參12 g，枸杞子10 g，桑寄生10 g。7劑。2）睡前1 h：豆衣12 g，枳殼10 g，竹茹10 g，景天三七12 g，煅草決明、石決明各10 g，白芍10 g，石斛6 g，合歡皮12 g，黃芩10 g，麥芽10 g。7劑。2方服法均為水煎服，1劑／2 d，1次／d。7月24日3診：立位時仍有飄忽感，能慢走百米，大便偏干，面部泛紅，口干不喜干食，苔黃膩，脈小弦。處方：太子參12 g，山藥10 g，葛根10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，三七3 g，丹參10 g，小胡麻10 g，石斛6 g，赤芍、白芍各10 g，黑大豆12 g。7劑。水煎服，1劑／d，2次／d。8月2日4診：口干漸潤，血壓變動較前平穩(wěn)，頭暈減輕，偶感發(fā)飄、下肢疲乏，寐安，唇紅，大便干結，苔中淡黃，邊質偏紅，脈細弦。治循原法。處方：太子參12 g，葛根10 g，枸杞子10 g，生地黃10 g，山茱萸10 g，紫丹參10 g，三七3 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，黑大豆12 g，石斛6 g，肉蓯蓉10 g，玉竹12 g，桑寄生12 g。14劑。水煎服，1劑／d，2次／d。后血壓漸平穩(wěn)，目前仍在隨訪治療期間。

按：該患者高齡女性，素患干燥綜合征，除口鼻干燥、大便干燥、面紅、唇紅、舌紅、脈弦等肝腎陰虛表現(xiàn)外，發(fā)病前有情緒刺激，辨證符合肝腎陰虛，肝陽上亢，但無法解釋體位變動而發(fā)眩暈乃至暈厥。劉老將其辨為肝氣虛、肝陰虛，疏泄異常，肝用不展，其肝氣虛弱建立在肝腎陰虛基礎上，當以大隊滋補肝腎藥物為基礎，借助藥物之向上、輕清、升提之藥勢，補益升舉肝氣。2診時分白晝、睡前兩種情況對待，在起床前1 h，為防止肝氣不升的眩暈乃至休克的情況，在補益肝腎基礎上應用太子參、葛根、荷葉、川芎、潼白蒺藜諸具升性之藥，助養(yǎng)肝氣之虛，增強肝之疏泄；在睡前，為防止肝陽亢逆化風，誘發(fā)心腦血管不良事件，給予穭豆衣、枳殼、竹茹、煅草決明、石決明、白芍、黃芩、麥芽舒抑潛降之品。3診時，雖站立感飄忽，但已能行走百余米，可見2診之辨治精良，后經(jīng)4月余調治，以肝用不疏，氣血升降失衡為基本病機，平衡氣機升降為法，病情漸趨穩(wěn)定，現(xiàn)已能自行至醫(yī)院復診。目前患者仍在隨訪治療期間。

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Professor LIU Yongnian's experience on treating blood pressure related vertigo among aged

LU Yuanyuan1，2
（1．No.3 Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China；2．LIU Yongnian's Studio of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China）

Professor LIU Yongnian holds that senile hypertension is caused by yin deficiency in the liver and kidney and has the syndrome of turbid phlegm and blood stasis．The occurrence of vertigo caused by the fluctuation of blood pressure is the consequence of reversed qi flowing and liver malfunctioning．The abnormal qi movement triggers the unbalance between yi and yang，leading to absent-mindedness and vertigo．By taking a supine position，the blood congregates in the liver and enhances liver functions；by taking an orthostatic position，the blood contained in the liver is reduced and weakens liver functions．This is the pathogenesis of how change of body positions causes vertigo．Professor LIU adopts an approach that deals with both manifestation and root cause of disease by eliminating pathogenic qi and nourishing the body．In his clinical practices，he treats the disease through liver by regulating qi movement and coordinating yin and yang to restore liver functions．As the liver functions are restored，vertigo is to be cured．

regulating qi movement；elderly；senile hypertension vertigo；famous doctor's experience；LIU Yongnian

R255.3

A

2095-6258（2015）05-0936-03

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．019

2015-02-29）

全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)［2011］41）。

陸源源（1975-），女，碩士研究生，副教授，副主任中醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合內(nèi)分泌疾病診療。