裴志強　(仙桃市第一人民醫(yī)院外科，湖北 仙桃 433000)

殘余膽囊結(jié)石15例診治分析

裴志強(仙桃市第一人民醫(yī)院外科，湖北 仙桃 433000)

[摘要]目的：探討膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石的原因、診治及預(yù)防。方法：回顧性分析醫(yī)院收治的殘余膽囊合并結(jié)石15例患者的臨床資料。結(jié)果：15例術(shù)前獲得正確的臨床診斷，均行殘余膽囊手術(shù)切除，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，殘余膽囊結(jié)石能獲得正確的診斷，再次手術(shù)是治愈疾病的有效手段。

[關(guān)鍵詞]膽囊切除術(shù)；殘余膽囊；膽囊結(jié)石

近年來由于人民生活水平的不斷提高，進(jìn)食高膽固醇食物增多的緣故，我國膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率逐年增高，已成為十分常見的疾病。膽囊切除術(shù)作為一種有效的治療方法被廣泛采用。殘余膽囊結(jié)石是膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，殘余膽囊是指膽囊切除術(shù)時膽囊頸部或壺腹部殘留，或膽囊管殘留過長超過1cm而形成的小膽囊。2008年1月至2013年1月我院共救治膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石患者15例，現(xiàn)分析報道如下。

1臨床資料

本組15例中，男9例，女6例。年齡25 ~76歲，平均53歲。初次手術(shù)行經(jīng)典膽囊切除術(shù)8例。其中小切口膽囊切除術(shù) 3例，腹腔鏡膽囊切除術(shù) 4例；急診、亞急診手術(shù)11例，擇期手術(shù)4例?；颊咝g(shù)后不同時間(1個月至4年)發(fā)生右上腹部疼痛癥狀，輕者表現(xiàn)為上腹隱痛不適，厭油膩、腹脹、消化不良，重者為上腹部陣發(fā)性絞痛及右肩背部放射痛，同時伴惡心、嘔吐，與進(jìn)食油膩食物有關(guān)。少數(shù)患者伴發(fā)熱、黃疸。本組患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和肝膽B(tài)超、MRCP檢查，提示為“疑似殘余膽囊結(jié)石”，均行剖腹探查。15例中12例證實為膽囊管殘留過長；5例膽囊管與膽總管并行，其中2例開口于膽總管后壁，1例開口于膽總管左側(cè)壁；3例證實為壺腹部殘留，均行殘余膽囊切除術(shù)。再次手術(shù)時間距首次手術(shù)最短半年，最長6年。所有病例手術(shù)后癥狀消失，隨訪半年到5年，結(jié)果良好。

2討論

膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石系指膽囊切除術(shù)后因膽囊頸管殘留過長所形成的“小膽囊”并發(fā)結(jié)石[1]，由于病變未能根除，導(dǎo)致術(shù)后癥狀依舊。發(fā)生的原因可能有:①因膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連，麻醉不滿意或患者肥胖等， 致使術(shù)中膽囊三角難以充分顯露，造成膽囊管殘留過長。②膽囊管解剖變異，膽囊管過長或與膽總管并行，開口于膽總管后壁、左側(cè)壁等，有合并癥時使情況更加復(fù)雜也是造成殘余膽囊的主要原因。③急性膽囊炎(特別是亞急性期)行急診手術(shù)中，由于膽囊三角充血水腫，對膽囊三角的辨認(rèn)難度增大，未徹底探查膽囊殘端致結(jié)石遺留，或?qū)δ懩覛埗损つの凑J(rèn)真處理。④術(shù)者經(jīng)驗不足或盲目自信，未行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，或行LC時過分強調(diào)微創(chuàng)，解剖不清時不及時中轉(zhuǎn)開腹，造成術(shù)后殘留膽囊。行LC殘余膽囊并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2.8%[2]。膽囊切除術(shù)后發(fā)生殘留膽囊結(jié)石的臨床診斷并不困難，當(dāng)患者在膽囊切除術(shù)后癥狀依舊或緩解后再度發(fā)作右上腹或上腹部絞痛，右肩背部放射痛，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸時，應(yīng)考慮是否有殘余膽囊結(jié)石，而不應(yīng)僅僅以膽囊切除術(shù)后綜合征來解釋。應(yīng)做進(jìn)一步檢查，包括B超、CT、MRCP等，B超因其無創(chuàng)、方便、廉價的優(yōu)點為首選方法，本組有13例經(jīng)B超確診，而MRCP對殘余膽囊結(jié)石有較高的診斷價值，可完整顯示肝內(nèi)外膽道解剖和殘余膽囊情況，為手術(shù)提供重要的影像學(xué)參考。殘余膽囊結(jié)石可使患者術(shù)前癥狀反復(fù)發(fā)作，亦可繼發(fā)膽管結(jié)石引起膽管炎，甚至癌變，因此一經(jīng)確診應(yīng)盡早再次手術(shù)。然而，術(shù)者的豐富經(jīng)驗，良好的麻醉和手術(shù)野暴露，耐心細(xì)致地解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟，有學(xué)者在腹腔鏡下完成殘余膽囊切除術(shù)[3]，但考慮到腹腔及局部粘連，本組病例全部采用開腹手術(shù)[4]。我們體會：良好的顯露，耐心細(xì)致的操作，必要時切開膽囊腔，探明膽囊管走向后解剖分離，能有效避免副損傷。

由于再次手術(shù)對患者的損傷較大，因此首次手術(shù)避免結(jié)石殘留及再發(fā)是避免患者再次手術(shù)的關(guān)鍵。具體措施如下：①重視膽囊切除術(shù)。掌握膽道解剖和變異，在切斷、結(jié)扎膽囊管時應(yīng)距膽總管 0.3~0.5cm。術(shù)中應(yīng)考慮到膽囊管殘留結(jié)石的可能，用手指觸摸膽囊管內(nèi)是否有結(jié)石殘留。行腹腔鏡膽囊切除時亦可用血管鉗仔細(xì)鉗夾膽囊管，檢查是否有結(jié)石殘留。②選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。急性膽囊炎時，膽囊切除應(yīng)盡量在72h之內(nèi)進(jìn)行，否則應(yīng)待炎癥控制后3~4周再擇期手術(shù)。③根據(jù)病情合理選擇手術(shù)方式。經(jīng)典膽囊切除術(shù)可以勝任各種復(fù)雜情況的膽囊切除，如膽囊三角解剖不清，應(yīng)及時擴大手術(shù)切口或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不能盲目追求微創(chuàng)。④膽囊大部分切除時應(yīng)徹底剔除膽囊黏膜，殘腔大時可考慮用大網(wǎng)膜填塞。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃志強，黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：216～315.

[2] 楊華，曾昭君，陸秀澤，等.24例殘余膽囊結(jié)石的診治體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012,9(25)：2644.

[3] 張宇罡，張岫蘭，葉輝，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石 5例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4)：365～366.

[4] 蔡海，周蘇君，郭志源.肝膽切除術(shù)后殘余病變的診斷和再次手術(shù)治療[J].肝膽外科雜志，2010，18(5)：362～364.

[編輯]何勇

[中圖分類號]R575.621

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)30-0026-02