楊 焰 黃密伶 嚴冬梅 鐘 華

廣東藥學院附屬第一醫(yī)院超聲室，廣東廣州 510080

急慢性腎功能衰竭患者臨時性血液透析中，頸內靜脈留置雙腔導管是最常用的方法[1-2]。以往的置管是依靠頸內靜脈的特殊解剖特點，按照可視見或可觸及的人體體表標志予以定位，進行盲探式操作，一次成功率不高，易發(fā)生氣胸、動靜脈及神經損傷等并發(fā)癥。由于穿刺置管術對定位精準度要求很高，尿毒癥行血液透析治療的患者長期處于營養(yǎng)不良，常伴有心腦血管疾病，導致血容量不足、靜脈塌陷等，甚至出現體表瘢痕、血管硬化等現象，因而操作風險及失敗率隨之增高。本研究通過對實時超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術與傳統(tǒng)的穿刺置管術進行回顧性對照分析，旨在探討前者在血液透析中取得的良好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年10 月~2014 年12 月在我院腎內科行血液透析治療的180 例患者作為研究對象。按照患者意愿選擇置管方式，其中，實施超聲引導穿刺置管的患者90 例，標記為引導組，男61 例，女29 例，年齡（71.3±14.5）歲；采用盲探穿刺置管的患者90 例，標記為對照組，男55 例，女35 例，年齡（72.2±14.0）歲。兩組患者年齡、性別以及體質量指數等一般性資料比較差異，均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。兩組患者均無頸內靜脈穿刺禁忌證，本次研究相關內容和方法均經本院倫理部門審核并批準，入組患者術前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ E9、MINDRAY DC-8、GE LOGIQ e彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 ～15MHz。對引導組患者實施實時超聲引導下頸內靜脈穿刺的方式?；颊呷フ砥脚P，頭部適度偏向對側，通過高頻彩色多普勒超聲掃查，了解頸內靜脈的位置、深度、管壁的連續(xù)性、管腔內有無附壁血栓以及彩色血流束是否有充盈缺損，常規(guī)消毒、鋪巾，確定好穿刺點及進針角度，在超聲的監(jiān)測引導下進針，實時控制、調整進針深度及進針方向，直至超聲顯示針尖已達頸內靜脈內，并可順利回抽到暗紅色靜脈血視為穿刺成功，固定針頭不動，插入導引鋼絲，退出穿刺針，擴皮后將導管套在導引鋼絲外面，待導管進入頸內靜脈后，邊插導管邊退出鋼絲，最后對導管予以固定（圖1~3）。而對照組患者則運用傳統(tǒng)方法（通常以可視或可觸及的體表標志作為依據）進行頸內靜脈穿刺，兩組患者均留置雙腔導管。分析記錄并比較兩組患者在實施頸內靜脈穿刺置管術時穿刺次數、置管成功率、穿刺操作時間、患者滿意度以及發(fā)生的各類并發(fā)癥等方面指標情況。

圖1 頸內靜脈與頸總動脈的位置關系

圖2 穿刺針在超聲引導下進入頸內靜脈，針尖位于血管中（箭頭）

圖3 導引鋼絲（箭頭）順著穿刺針進入血管內

1.3 觀察指標

（1）兩組穿刺置管成功率、穿刺操作時間及患者滿意度；（2）兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數據采用SPSS18.0 軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用x2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺置管成功率、穿刺操作時間及患者滿意度比較

結果顯示，兩組穿刺置管成功率差異有統(tǒng)計學意義。引導組穿刺置管一次成功率為92.2%，比對照組一次成功率57.8%明顯要高；引導組患者滿意度（91.1%）也比對照組滿意度（70.0%）高；對穿刺時間進行兩獨立樣本t 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001）。見表2。

表2 兩組穿刺置管成功率、穿刺操作時間、患者滿意度比較

表3 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

引導組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.2%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為42.2%，引導組比對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001）。見表3。

3 討論

急性腎功能衰竭、新建動靜脈內瘺尚未成熟、動靜脈內瘺堵塞或造瘺困難者、腎移植術后和急性中毒等，都需要行血液透析治療，是減少尿毒癥患者死亡率、提高其生活質量的重要手段[3]。透析治療的關鍵點是建立安全、穩(wěn)定、血流量充足的血管通路，理想的血管通路血流量應達到100 ～300mL/min，可反復使用，操作簡便安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等并發(fā)癥。

頸內靜脈穿刺置管術是當前建立血管通路的首選途徑，臨床應用廣泛[4]。但在傳統(tǒng)的置管過程中，需要根據頸內靜脈的體表解剖標志予以定位，穿刺的成功率取決于患者的自身狀況以及操作者的穿刺熟練程度、經驗。頸內靜脈與頸總動脈伴行，近年有學者對600 例患者行超聲檢查發(fā)現[5]，兩者解剖關系的變異比之前的研究更大，僅有約3%患者頸內靜脈位于頸總動脈的外側，約40%位于前外側，超過20%的患者頸內靜脈位于頸總動脈的前內側。兩者重疊或者部分重疊、易位時采用傳統(tǒng)的盲探方法穿刺，可能刺破頸動脈形成血腫壓迫氣管、刺破胸膜造成血氣胸或者神經損傷等，穿刺一次成功率較低，相應并發(fā)癥的發(fā)生率則大大增高。Gurkan 等[6]報道了對380 例頸內靜脈置管術的研究，結果顯示超聲引導的置管術頸動脈損傷的發(fā)生率為0.5%，根據體表標記行置管術，頸動脈損傷的發(fā)生率則上升到5%。本研究引導組無一例穿刺誤入頸動脈，對照組穿刺誤入頸動脈的發(fā)生率為6.7%，與Gurkan 等[6]的報道一致。即表明，通過超聲引導，可以顯著減少穿刺失誤的出現，顯著提高穿刺成功率。

有研究發(fā)現[7]，穿刺一次成功的術后并發(fā)癥為4.6%，而嘗試兩次或以上穿刺者術后并發(fā)癥上升到63.8%。而且，穿刺點皮膚菌群的密度是造成術后感染的主要危險因素[8]，反復穿刺可能導致穿刺點周圍無菌環(huán)境的破壞，術后感染的危險增大。彩色多普勒超聲可清晰顯示頸總動脈、頸內靜脈的走行關系，實時監(jiān)測穿刺針針尖的所在位置，穿刺一次成功率高，可以將誤刺動脈、刺穿胸膜、術后感染等并發(fā)癥降到最低，被廣泛應用于頸內靜脈置管術的引導[9]。本研究引導組均采用彩色多普勒超聲引導，可及時調整進針深度和方向，穿刺一次成功率為92.2%，總成功率為100%，術后并發(fā)癥總發(fā)生率僅為2.2%，均遠遠優(yōu)于對照組，與文獻報道相符[10-12]。即表明，經彩色多普勒超聲引導置管，可以有效提高一次穿刺成功率，避免對患者進行多次穿刺，以減少各種并發(fā)癥的出現。另外，即便對于手術耐受性差、頸部粗短、靜脈塌陷、骨骼畸形的高?；颊撸趯崟r超聲的引導下，大大降低了穿刺難度，縮短了穿刺操作時間，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。血液透析為了保證充足的血流量，需采用雙腔導管置管，而雙腔導管外徑較普通的深靜脈導管管徑粗，質地硬，盲探穿刺就更加困難，組織損傷出血量可能會增多，風險也更大。但是，臨床治療過程中，受到費用等因素的影響，仍然會有部分患者選擇盲探穿刺。

在應用彩色多普勒超聲實時引導頸內靜脈穿刺置管過程中有以下幾點體會：首先，優(yōu)化圖像增益及深度設置，一般深度調節(jié)為3~5cm，置管前超聲常規(guī)掃查頸內靜脈，了解其走行方向、管腔內徑，與頸動脈的位置關系，是否存在解剖變異，管腔內有無靜脈血栓，并用彩色多普勒進一步證實血流有無充盈缺損；其次，患者頭部過度偏向對側，動靜脈重疊率隨之增大，誤穿動脈的風險也不斷增加[13-14]。在不影響操作的前提下頭部適度偏轉，可以減小動靜脈重疊率，還可保證頸內靜脈的充盈度；探頭盡量輕壓患者頸部，尤其是血容量不足者，避免靜脈被壓癟而顯示不清。再者，在穿刺過程中，探頭與體表皮膚盡量垂直，縱切時從探頭的上端進針，使得進針方向與頸內靜脈最大管徑時的長軸一致，以便從進入皮下開始全程監(jiān)視穿刺針的進針深度及方向，確保針尖最終在頸內靜脈內，而不至于誤傷周圍組織，增強了穿刺醫(yī)生的信心，縮短了操作時間。最后，傳統(tǒng)盲探方式行頸內靜脈置管的成功率與穿刺醫(yī)務人員的技術、經驗密切相關[15]。周清河等[16]的研究表明，盲探穿刺因操作醫(yī)師經驗和患者個體解剖差異等原因，可導致頸內動脈損傷、局部血腫以及氣胸等并發(fā)癥，其中以頸內動脈損傷最為常見。因此，對于解剖變異、穿刺困難者，在進行置管操作的過程中，可以積極的采用超聲實時引導以提高穿刺效果。對于低年資醫(yī)師，在尚未進行系統(tǒng)培訓前實施穿刺置管術時，更需借助超聲引導，加快穿刺操作速度，提高一次穿刺成功率。

應用彩色多普勒超聲實時引導的可視化技術，能顯著提高透析患者頸內靜脈置管的成功率，縮短操作時間，減少并發(fā)癥。對于解剖變異、穿刺困難者或穿刺經驗不足的醫(yī)生操作時更宜采用超聲引導。

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