陳彤，郭亮

蘇州大學附屬第一醫(yī)院放射科，蘇州215006

癲癇(epilepsy)是一種神經元異常放電所致的慢性發(fā)作性神經功能障礙性疾病[1]，流行病學資料顯示，癲癇的患病率達到每年0.5～1%，其中30%～40%的患者為藥物難治性癲癇[2]。癲癇可由多種病因引起，由于其病程長、反復發(fā)作以及發(fā)作的不可預測性，對患者的身心健康產生很多不良后果，尤其是對大腦功能方面的影響，主要表現為注意力不集中、語言表達能力、學習、工作等記憶能力下降等認知功能的損害。MR功能成像技術(functional magnetic resonance imaging，fMRI)具有無輻射、可重復操作、良好的組織對比度以及較高的空間分辨率等優(yōu)點，在神經系統領域的應用日益增多[3]，尤其是在癲癇的認知功能評價方面發(fā)揮越來越重要的作用?，F就對影響癲癇認知功能的因素以及fMRI在癲癇患者語言及記憶功能方面的主要研究進行綜述，為我們更加深入的理解癲癇患者認知功能改變的病理生理機制提供新的觀察視角。

1 影響癲癇患者認知功能的主要因素

1.1 腦結構改變

海馬硬化(HS)是顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)最常見的病理改變。海馬硬化通常又稱為內側顳葉硬化，其本質是神經元的丟失和萎縮、神經膠質細胞的增生[4]，海馬旁回、杏仁體、顳葉皮質及顳葉外結構等也往往受累[5]。在結構MRI上通常表現為海馬體積的縮小及T2WI上高信號。難治性癲癇持續(xù)時間越長，患者海馬區(qū)結構萎縮越明顯，這是導致患者認知功能下降的一個重要原因[6]。顳葉外癲癇常見的腦結構異常還包括皮質發(fā)育不良、血管畸形、腦腫瘤等。

1.2 癲癇類型及發(fā)作情況

癲癇發(fā)作可以大致分為簡單部分發(fā)作、復雜部分發(fā)作、全面強直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作等幾大類。有研究表明，對認知功能損害最明顯的是全身強直陣攣發(fā)作，復雜或簡單部分性發(fā)作次之[7]。這可能是因為不同類型的癲癇發(fā)作時腦部放電類型及范圍不同，腦部彌漫性異常放電較局部異常放電對認知功能影響更大。此外，初次發(fā)作年齡越小，發(fā)作持續(xù)時間越長，對認知功能的影響越大。

1.3 抗癲癇藥物的種類及劑量

有研究發(fā)現癲癇患者的藥物治療對認知功能也會產生影響。藥物種類、使用劑量、頻率、用藥方式以及個體對藥物的敏感性等均會對認知功能產生一定的影響。藥物不規(guī)律使用可能會導致耐藥性的產生，但長期規(guī)律用藥也會因為藥物自身的毒副作用而損害患者的認知功能。不同的藥物種類對認知功能的損害有一定的差別[8]。一般認為，傳統抗癲癇藥物如苯巴比妥、苯妥英鈉等影響較大，而新型抗癲癇藥物如拉莫三嗪、加巴噴丁等影響相對較小[9-10]。

2 磁共振功能成像在癲癇認知功能方面的應用

對于藥物難治性癲癇，手術切除癲癇灶是控制癲癇發(fā)作的主要方法，手術治療的目標是完整切除致癇區(qū)域而最大可能的保留功能皮質[11-12]，這對于預防術后出現語言、記憶等認知功能的障礙十分必要。癲癇長期反復發(fā)作?？蓪е禄颊叩恼Z言、記憶等認知功能下降，加重患者的精神心理負擔。手術中切除語言、記憶等相關功能區(qū)更加增加了術后認知能力下降的風險。fMRI不僅可以常規(guī)評價癲癇術前的重要功能區(qū)，減少手術中損害的可能性，還能對癲癇反復發(fā)作或藥物治療導致的認知功能損害進行評價，幫助及時調整治療方案[13]。

2.1 fMRI在語言區(qū)定側、定位及評價術后語言改變方面的應用

頸內動脈異戊巴比妥試驗(intracarotid amobarbital procedure,IAP,亦稱Wada試驗)被認為是癲癇手術前判定語言偏側優(yōu)勢的金標準[14]。但它為有創(chuàng)性檢查，限制了其在臨床方面的應用。而fMRI具有無創(chuàng)、可重復操作等優(yōu)點，且有研究表明fMRI在決定語言偏側優(yōu)勢，描畫語言功能區(qū)等方面與Wada試驗具有較好的一致性，如Arora等[15]分別利用閱讀任務、聽力任務及語言流暢任務三種不同的方法，評估了fMRI在定側語言優(yōu)勢方面與Wada試驗的一致率。結果表明，兩者在進行閱讀任務時的語言區(qū)定側一致率為83.87%，在聽力任務時為83.33%，在語言流暢任務時為76.92%。綜合評估，fMRI與Wada試驗在語言優(yōu)勢定側方面的相符率達到91.3%。因此，近年來已有不少研究利用fMRI逐步代替Wada試驗，在臨床方面的應用前景更為廣闊。

研究表明，絕大多數健康者表現為左側語言優(yōu)勢，對于癲癇患者，語言優(yōu)勢的非典型性分布(雙側及右側化)情況明顯增多[16]。對語言區(qū)的準確定側及定位不僅有利于癲癇的診斷與治療，對于深入研究癲癇患者非典型性語言優(yōu)勢的機制也提供幫助。與中風或是大腦外傷性損害導致語言突然的改變(由于已建立的語言環(huán)路的突然中斷)不同，有人提出慢性癲癇活動可導致大腦慢性進行性結構和功能損害，繼而引起語言優(yōu)勢從左側半球向右側半球轉移，或可能在左側優(yōu)勢半球內部由典型語言區(qū)向非典型區(qū)發(fā)展而重新規(guī)劃語言環(huán)路[17]。You等[18]利用聽力描述決策任務，對122名兒童(64名對照組、58名癲癇患者)進行fMRI研究，結果發(fā)現對照組有93%(60/64)顯示左側額下回(Broca區(qū))及左側顳上回(Wernicke區(qū))信號激活，患者組只有61%(35/58)顯示信號激活；對于右側癲癇灶患者，對照組可見5%(3/64)、患者組可見26%(15/58)信號激活，激活信號位于左側額下回、左側額中葉及右側小腦半球；對于左側癲癇灶患者，1名對照組及14%(8/58)患者組可見右側額下回信號激活。這些結果顯示癲癇患者左側半球語言偏側優(yōu)勢減少，非典型性優(yōu)勢增多。

目前，切除前顳葉是難治性癲癇的最普遍的一種手術方式。然而有證據表明前顳葉在語義整合方面有重要作用，優(yōu)勢半球的前顳葉切除可能會導致特殊語言障礙如命名困難。語言fMRI激活圖可以提供可視化的語言區(qū)，與手術切除范圍進行比較，可以有效避免損害重要功能區(qū)[19]，同時還能準確評估術后發(fā)生語言障礙的風險。如Binder等[20]利用fMRI、Wada試驗對24名即將進行左側前顳葉切除術的患者進行術前語言區(qū)的勾畫，對每例患者都進行了fMRI偏側指數的計算、Wada試驗語言區(qū)的定位以及術后檢查患者完成命名任務的情況，結果顯示fMRI在預測術后語言障礙如命名能力下降方面有100%的敏感性及73%的特異性。Gao等[21]也利用fMRI對12例顳葉癲癇患者進行了語言皮層定位研究，成功定位了他們的語言優(yōu)勢半球，對于癲癇灶位于優(yōu)勢半球的病例采取選擇性海馬杏仁核切除術，癲癇灶位于非優(yōu)勢半球的病例采取前顳葉切除術的手術方法，結果發(fā)現所有患者在術后的評估中均未顯示語言功能障礙。由此可見，術前對患者語言偏側優(yōu)勢的確認以及語言功能的定位至關重要，對于降低術后發(fā)生語言障礙的風險具有重要意義。

聯合應用MRI各項新技術可以提供更多關于語言認知的信息。Rodrigo等[22]聯合使用語言fMRI和擴散張量成像(DTI)以檢測語言系統的結構和功能關系，DTI可以提供關于白質束組成及完整性方面的信息。右側顳葉癲癇患者fMRI顯示左側語言優(yōu)勢，在左側弓形束處顯示各向異性分數增高，而在左側顳葉癲癇患者中未見此改變，筆者推測左側顳葉癲癇的結構和功能偏側指數之間失去了正常的聯系?？梢?，fMRI與DTI能從不同角度闡述癲癇患者語言改變的機制，兩者聯合有很大的發(fā)展空間。

2.2 fMRI對記憶功能的評價

手術切除前顳葉是治療顳葉癲癇的常見方法，但這種手術方式最常見的一個并發(fā)癥就是術后記憶力下降，這是由于對記憶處理有重要作用的海馬前部及海馬旁回區(qū)域被切除，因此，記憶功能的評價對于顳葉癲癇患者十分重要。

目前已有不少研究詳細說明了利用fMRI通過執(zhí)行語言、記憶等任務可以預測顳葉切除術后記憶力下降的風險。Binder[23]對接受了前顳葉切除術的患者進行fMRI及IAP研究，結果發(fā)現計算手術前后語言偏側優(yōu)勢指數( laterality index，LI)可以比Wada試驗更好的預測出術后記憶力下降的風險。Everts等[24]也利用fMRI研究語言偏側性是否能夠預測術后詞匯記憶能力，對癲癇灶位于左側大腦半球的23例患者、癲癇灶位于右側大腦半球的17例患者及正常18名健康對照者進行了fMRI檢查，結果發(fā)現雙側或右側語言偏側優(yōu)勢的左側癲癇患者術后詞匯記憶能力更好。因此可推測，癲癇灶側任務相關的激活較少或者非癲癇灶側激活較多時，提示認知功能較強或是術后認知功能下降的可能性較小，反之亦然。另一些研究也顯示，術前fMRI激活信號越強的患者，術后發(fā)生記憶力下降的可能性也越大，與對側相比，癲癇灶側顳中葉結構激活信號越強，在顳葉前部切除術后發(fā)生記憶力下降的可能性也越大[12]。由此可見，fMRI能夠很好的預測和評估顳葉癲癇患者術后記憶力下降等認知功能改變。

絕大多數對記憶功能的研究集中在顳葉癲癇，只有少部分關于額葉癲癇記憶損害的相關報道。有報道證明額葉是長期記憶的重要結構，尤其是在記憶編碼及檢索方面。額葉癲癇患者由于癲癇活動產生及傳播的相關大腦區(qū)域不同，所導致的記憶損害也表現出不同的特點[25]。大部分關于額葉癲癇的報道集中于執(zhí)行功能而非記憶功能，而Picard等[26]對11例遺傳夜間發(fā)作性額葉癲癇(autosomal dominantnocturnal frontal lobe epilepsy，ADNFLE)患者進行執(zhí)行功能及記憶功能的研究表明，記憶力表現低于平均水平(10/11例)，記憶障礙比執(zhí)行功能障礙更為常見。利用fMRI對額葉癲癇進行記憶障礙的評估， 可以對臨床手術治療方案的調整提供幫助。

3 不足與展望

fMRI作為一項無創(chuàng)性、可重復的檢查技術，在癲癇認知功能的評價方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而fMRI在技術及方法學上仍然存在一些問題，如易受到各種生理或是環(huán)境噪聲的影響；各種后處理技術的多樣性及復雜性使得分析數據結果時沒有統一的標準等[27]。盡管如此，fMRI仍然是評價癲癇腦功能活動的一項可靠指標。近年來，人們對癲癇的研究已經逐步向“癲癇網絡”的方向發(fā)展，此外，fMRI與其他新技術的聯合應用也成為當今研究的熱點，如腦電聯合同步功能MRI(EEG-fMRI)定位癲癇灶、與DTI、PET、SPECT聯合從結構、功能、代謝等各角度闡述發(fā)病機制等。相信隨著技術的不斷發(fā)展，fMRI在癲癇方面將會有更廣闊的應用前景。

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