郭 偉葛陽陽 劉 杰

（解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100853）

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完全腔內(nèi)技術重建主動脈弓：目前的方法與結果

郭 偉*葛陽陽 劉 杰

（解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100853）

主動脈弓部腔內(nèi)修復技術因弓上分支動脈，即左鎖骨下動脈（LSA）、左頸總動脈（LCCA）和無名動脈（IA）的破壞可能造成致命、致殘等并發(fā)癥，因此一直是臨床上的技術難點。但隨著腔內(nèi)技術的發(fā)展，完全腔內(nèi)重建主動脈弓的技術開始成為可能。目前，“完全腔內(nèi)重建主動脈弓技術”包括“煙囪”技術、“開窗”技術和分支技術。本文對這3類技術的臨床研究結果進行總結和討論。

1 “煙囪”技術

“煙囪”技術是臨床中較早應用于腔內(nèi)重建主動脈弓分支動脈的理念之一。最初，“煙囪”技術用來挽救腔內(nèi)修復技術中被錯誤覆蓋的弓上分支血管。原理上，“煙囪”技術存在合理性，但毫無疑問也存在明顯的缺點?！盁焽琛敝Ъ芸梢酝ㄟ^將覆蓋分支動脈的主動脈支架型血管支撐起來以保留分支動脈的血流，但主動脈支架型血管被支撐起來之后又影響了錨定的質(zhì)量，從而增加了內(nèi)漏的可能性。覆蓋分支血管的手術方案設計通常是因為沒有充分的錨定區(qū)，但是艱難地提高了錨定區(qū)之后，這種“收益”又被“煙囪”支架大打了折扣。這是“煙囪”技術遲遲沒有得到大規(guī)模推廣的原因。近年來，弓部“煙囪”技術的文獻報告越來越多，多數(shù)是回顧性研究，結果差異較大。一份單中心回顧性研究分析了2009年至2012期間41例患者第一破口鄰近主動脈弓分支動脈的Stanford B型主動脈夾層（TBAD）?！盁焽琛奔夹g重建左鎖骨下動脈5例、重建左頸總動脈34例、雙“煙囪”技術同時重建無名動脈和左頸總動脈2例。手術成功率為100%，無Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生；4例患者發(fā)生左鎖骨下動脈Ⅱ型內(nèi)漏（3例患者采用動脈導管未閉（PDA）封堵器封堵內(nèi)漏，1例患者予以保守治療），11個月后內(nèi)漏消失；所有存活患者平均隨訪17.3個月，未發(fā)現(xiàn)截癱、腦卒中、左上肢缺血、支架移位和狹窄等并發(fā)癥；所有“煙囪”支架均保持暢通[1]。一項為期11年的單中心研究納入26例接受“煙囪”支架治療的主動脈弓部病變患者。手術成功率為100%，中位隨訪36.8個月，無嚴重的卒中發(fā)生，3例（11.5%）輕微卒中患者，最終均緩解；2例（7.7%）截癱，1例（3.8%）動脈瘤相關死亡，Ⅰ型內(nèi)漏率為23%（6例），其中3例內(nèi)漏相關的瘤腔擴張需要治療[2]。一篇系統(tǒng)綜述回顧1994年至2011年應用“煙囪”技術重建弓上分支的英文論著共8篇，51例患者中，37例患者應用單“煙囪”技術，14例患者應用雙“煙囪”技術。盡管技術實施沒有太多困難，但一期內(nèi)漏和Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為21.6%和11.8%，圍手術期死亡率和并發(fā)癥率分別為5.9%和13.7%，卒中率為7.8%[3]。近年關于“煙囪”技術的報道逐漸增多，截止2014年12月，最新綜述共納入21項研究182例患者，其中152例因主動脈弓部病變接受“煙囪”支架治療。結果與上述研究基本一致：總體內(nèi)漏和Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為18.4%和13.6%，卒中率為5.3%[4]。此外，一項最新的單中心研究評估了“煙囪”技術對主動脈重塑的影響。該研究自2011年至2014年納入27例累及主動脈弓的TBAD患者植入“煙囪”支架，平均隨訪17.6個月。在植入“煙囪”支架后，降主動脈最大直徑點的主動脈直徑[（42.1±3.8）mm vs（33.7±3）mm，P＜0.001]、假腔直徑[（23.7±2.7）mm vs (8.7±3.8) mm，P＜0.001] 明顯減小，真腔直徑明顯的增加[（18.4±4.8）mm vs （25±0.86）mm，P＜0.001]；左鎖骨下動脈點的

主動脈直徑[（32.4±1.4）mm vs （30.6±2.0）mm，P＝0.002]、假腔直徑[（5.3±1.2）mm vs（2.1±2.1）mm，P＜0.001]亦明顯減小，真腔直徑[（27.1±0.62）mm vs（28.5±0.37）mm，P＜0.001] 明顯增加。結果證實“煙囪”技術可能能夠有效改善主動脈弓部重塑[5]。

從這些文獻結果看，總體上講，“煙囪”技術有較高的內(nèi)漏發(fā)生率，但在治療中仍發(fā)揮了積極的作用。對于高風險的外科手術，在沒有更合適的解決方案的狀況下，“煙囪”技術是一種選擇。

2 開窗技術

開窗技術包括“預開窗”與“原位開窗”技術。

2.1預開窗

“預開窗”技術，即是在支架型血管釋放前制作成“開窗支架型血管”，通過“開窗”保留弓上一條或多條分支動脈。從原理上“預開窗”技術保留弓上分支有很大局限性，因為主動脈弓的解剖特點是有很大彎曲，尤其是對Ⅱ、Ⅲ型主動脈弓，“預開窗”很難保證操作的準確性。一項多中心研究2010年至2011年納入日本35家中心的383例錨定區(qū)過短患者，接受“預開窗”治療。技術成功率和初期臨床成功率分別為99.2%和95.8%，30天死亡率為1.6%，腦血管事件發(fā)生率為1.8%，永久截癱率為0.8%[6]。對32例患者的中期隨訪結果顯示，“預開窗”術后3年總體生存率為67%，97%患者無動脈瘤相關死亡，83.5%患者無需二次干預，85%患者無動脈瘤擴張，分支血管總體通暢率達97%[7]。但除這篇文獻外很難找到其他代表性文獻描述“預開窗”的良好結果，提示這種方法臨床實用性的局限性。

2.2原位開窗

“原位開窗”技術是應用常規(guī)支架型血管覆蓋主動脈弓分支動脈，然后通過“穿刺破膜”制造“窗口”來恢復分支動脈的血流。顯然，所制造的“窗口”與分支動脈開口有良好的對應關系。但是在“穿刺破膜”開窗的操作過程中目標分支的血流呈被阻斷狀態(tài)，因此存在腦缺血的風險。因此“原位開窗”技術多被應用在腔內(nèi)重建左鎖骨下動脈的報道中。 一項回顧性分析中，22例接受“原位開窗”重建LSA的患者，技術成功率達100%，平均隨訪11個月，初期通暢率100%，2例（9%）患者因II型內(nèi)漏需要二次干預，無患者出現(xiàn)開窗相關的Ⅰ或Ⅲ型內(nèi)漏[8]?！霸婚_窗”技術操作復雜，難以廣泛推廣。

3 分支技術

經(jīng)頸總動脈植入主體分支支架型血管重建主動脈弓分支是一種嘗試。2003年，Chuter等[9]首次應用分叉的支架型血管經(jīng)頸動脈成功治療了1例弓部巨大假性動脈瘤[9]；2005年，筆者也應用改良的腹主動脈分叉支架型血管經(jīng)右頸總動脈入路成功治愈了1例逆行主動脈夾層患者。由于經(jīng)頸動脈入路可能會帶來中風等腦血管并發(fā)癥，因此至今也沒有基于這種理念的產(chǎn)品設計投放于臨床。而在經(jīng)股動脈途徑的重建弓部分支血管的“分支支架型血管”的研究卻取得了重大的進展。

3.1單分支支架：

一項中國研究納入51例累及主動脈弓的慢性主動脈夾層患者（A型夾層患者7例，退行性A型夾層患者22例，B型夾層患者22例），其中49例患者接受CASTOR單分支支架治療，2例患者接受2個單分支支架治療。術后所有近端破口完全封閉、分支血管保持通暢、無腦梗死事件。在左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈及支架遠端邊緣等4個位點監(jiān)測主動脈、真腔及假腔直徑變化，結果術后1年各個監(jiān)測位點的主動脈及假腔直徑均明顯減小，真腔直徑明顯增加（P＜0.001），夾層最大直徑由術前（57.9±9.9）mm下降至（38.5±3.0）mm（P＜0.001），主動脈重塑性顯著改善[10]。

3.2多分支支架

一項回顧性多中心分析納入38例弓部動脈瘤患者，接受COOK雙分支支架治療，技術成功率84.2%?；颊咝g后30天死亡率為13.2%、Ⅰ型內(nèi)漏率為13.2%、二次干預率為10.5%、腦血管并發(fā)癥率為15.8%；其中33例患者完成術后12個月隨訪，死亡率為12.1%、Ⅰ型內(nèi)漏率為3.0%、二次干預率為9.1%、腦血管并發(fā)癥率為12.1%[11]。另一項中國研究納入52例Debakey I型夾層患者接受三分支支架完全腔內(nèi)重建主動脈弓、41例患者在接受主動脈弓置換術，比較兩種治療方式的5年結果。三分支支架腔內(nèi)重建顯著地減少術后5年死亡率（0 vs

7.31%，P＜0.05）及主動脈最大直徑[（24.4±3.1）mm vs（29.6 ±3.5）mm，P＜0.05]，高假腔血栓化患者比例顯著高于主動脈弓置換組（85.7% vs 62.2%，P＜0.05），改善患者主動脈重塑[12]。

上述結果分別來自微創(chuàng)公司（中國）、Bolton公司（美國）和COOK公司（美國）開發(fā)的單分支和雙分支支架型血管。盡管臨床證據(jù)依然較少，但初步提示了良好的可行性?！胺种еЪ苄脱堋钡脑O計理念應當成為未來發(fā)展的主要方向。

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*通信作者：郭偉，E-mail：pla301dml@vip.sina.com