湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德

短篇·個案

胰腺炎后區(qū)域性門靜脈高壓1例

湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德

區(qū)域性；門靜脈高壓；脾靜脈;血栓；胰腺炎；胃底靜脈曲張

[1]Koklu S.Left-sided portal hypertension[J].Dig Dis Sci,1997 (52):1141-1149.

[2]Hider RT,Azeem SA,Galanko JA,et al.The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis[J].Ann Surg,2004 (239):876-882.

[3]陳虹彬，湯善宏，秦建平,等.組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血安全性及療效分析[J].西南國防醫(yī)藥，2014,24（12）：1294-1297.

[4]Paramythiotis D,Papavramidis TS,Giavroglou K,et al.Massive variceal bleeding secondary to splenic vein thrombosis successfully treated with splenic artery embolization:a case report[J].JMed Case Rep,2010,19(4):139.

[5]Agarwal AK,Raj Kumar K,Agarwal S,et al.Significance of splenic vein thrombosis in chronic pancreatitis[J].Am JSurg, 2008,196(2):149-154.

R 657.51

B

1004-0188（2015）08-0928-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.049

2015-01-26）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科（湯善宏，曾維政，何乾文，王釗，周曉蕾，孫中新，李紅永，蔣明德）；成都軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心（湯善宏）

曾維政，E-mail:zengweizheng@163.com

病例男，39歲，主因“黑便3 d、嘔血2次”入院。入院前2 w不明誘因出現(xiàn)黑便，2～3次/d，量多，之后出現(xiàn)嘔鮮紅色新鮮血2次，第1次嘔血約100 m l；第2次嘔血伴有血凝塊，約300 m l。無畏寒、肢端發(fā)涼，偶有呃逆，無反酸、噯氣，無心慌、胸悶，無腹痛、腹脹。急癥到外院就診，給予補液、止血等對癥治療，療效欠佳，遂來我院就診，門診以“消化道出血”收入我科。既往史：7年前曾患胰腺炎，治愈；5年前因高熱住院時發(fā)現(xiàn)脾大；2年前出現(xiàn)黑便時行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)靜脈曲張，未行相關(guān)治療。家族史與其他個人史無特殊情況。入院查體：體溫37.3℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓107/68 mmHg，身高170 cm，體重64 kg，體表面積1.7 m2。?？魄闆r：急性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點、蜘蛛痣及皮疹，無肝掌。腹平軟，未見腸形及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，有肌緊張；肝肋下未觸及，脾肋下約4橫指；移動性濁音陰性，腸鳴音活躍6次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.43×1012/L(↓)，血紅蛋白濃度79 g/L(↓)；大便隱血陽性；肝功、凝血4項、腎功等均未見異常；胃鏡見胃底靜脈曲張（IGV2），并在內(nèi)鏡下行組織膠注射治療。腹部CT示：肝臟形態(tài)大小正常，門靜脈基本正常，脾大，脾靜脈未顯影，周圍側(cè)支循環(huán)形成，胰尾未見顯示，其周圍間隙紊亂。診斷：脾靜脈血栓；區(qū)域性門靜脈高壓。經(jīng)內(nèi)鏡下注射組織膠治療后，黑便停止，癥狀好轉(zhuǎn)，向患者及家屬交代脾靜脈血栓形成行脾切除或脾動脈栓塞術(shù)可以治愈，但遭患者與家屬拒絕后安排出院。出院后10 d，患者再次出現(xiàn)黑便、嘔血，情況較上次嚴(yán)重，遂再次急診來院，在普外科接受脾切除術(shù)。術(shù)中見脾大，淤血腫脹，與周圍臟器粘連，經(jīng)分離周圍組織后成功將脾切除。見胰腺形態(tài)大體正常，可觸及胰腺，質(zhì)地較硬。術(shù)后2年電話隨訪，患者一般情況佳，嘔血、黑便均未再出現(xiàn)，能正常生活與工作，提示患者已治愈。

討論脾靜脈血栓形成導(dǎo)致的區(qū)域性門靜脈高壓是臨床罕見病例，是能治愈的門靜脈高壓疾病之一。據(jù)報道有多達(dá)37種原因可導(dǎo)致該疾病[1]，其中胰腺炎是最常見原因之一[2]。該疾病由于反復(fù)胰腺炎的刺激，脾靜脈血管內(nèi)皮受損，血小板易聚集，久而久之形成慢性脾靜脈栓塞，使脾動脈血液回流障礙，導(dǎo)致脾臟淤血腫大、相應(yīng)側(cè)支循環(huán)形成。該類疾病一般肝功能正常，以脾大、胃底靜脈曲張為主要特點，由于其罕見性，臨床醫(yī)生容易誤診。對于該類患者，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，如有胰腺炎病史，在有條件的醫(yī)院應(yīng)行腹部增強CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，注意脾靜脈是否有血栓形成，使該類疾病能夠得到及時診斷。我們前期研究顯示，其他原因相關(guān)門靜脈高壓致胃底靜脈曲張破裂出血在內(nèi)鏡下組織膠注射止血效果較好[3]，但該類疾病組織膠注射效果欠佳，病情發(fā)展迅猛，如不及時治療，患者會很快因曲張靜脈破裂大出血死亡。目前其有效治療方法為脾動脈栓塞術(shù)[4]或脾切除術(shù)[5]，可治愈。

本例有胰腺炎病史，且5年前發(fā)現(xiàn)脾大及胃底靜脈曲張，查血示肝功能正常，腹部增強CT示肝臟大小、質(zhì)地均未見異常，但脾靜脈未顯影，可能是胰腺炎后脾靜脈血栓形成，但血栓形成過程較慢，脾靜脈尚有血液回流，使胃底曲張靜脈壓力增高程度較輕。但隨著脾靜脈栓塞程度加重，經(jīng)脾臟回流至胃底血流量增加，突破胃底靜脈曲張代償能力后會導(dǎo)致破裂出血；隨著脾靜脈血栓進一步加重，病情會迅速惡化。該患者經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射后10 d，再次出現(xiàn)上消化道大出血，接受脾切除術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后2年隨訪已治愈。本例提示，臨床上遇到不明原因孤立性胃底靜脈曲張出血患者，應(yīng)詳細(xì)詢問有無胰腺疾病相關(guān)病史，必要時行腹部增強CT及門靜脈系統(tǒng)血管三維重建，以盡早明確診斷。