王志永 曹鴻飛

十二指腸胃黏膜異位癥內(nèi)鏡診療進(jìn)展

王志永1曹鴻飛2

十二指腸胃黏膜異位癥是指胃黏膜移位至十二指腸的一種先天性胚胎殘余病變。本病因起病隱匿，臨床表現(xiàn)非特異，內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型而易誤診。本文圍繞十二指腸胃黏膜異位癥的內(nèi)鏡診療相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，旨在提高內(nèi)鏡下十二指腸胃黏膜異位癥的診斷率，降低其誤診率。

十二指腸；胃黏膜異位癥；內(nèi)鏡；診斷和治療

胃黏膜異位癥（heterotopic gastric mucosa,HGM）是罕見的先天胚胎殘余病變，可發(fā)生于口腔至直腸的任何消化道部位，甚至見于胰腺及膽囊。HGM多發(fā)生于食管，十二指腸HGM較少見，早期文獻(xiàn)僅有散發(fā)病例報(bào)道。隨著對本病的深入認(rèn)識，十二指腸HGM越來越多被人們熟知，近年的文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸HGM的檢出率高達(dá)8.9%[1]。因本病臨床癥狀非特異，而內(nèi)鏡檢查中易與十二指腸球炎、息肉、潰瘍及腫瘤等相混淆誤診[2-3]，且有文獻(xiàn)報(bào)道其有惡變[4-5]，所以有必要對該病相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行論述。

一、臨床特點(diǎn)

其發(fā)生率上，早期的文獻(xiàn)僅有散發(fā)個(gè)案報(bào)道。在檢出率上，辛小敏等[6]的研究對有癥狀人群內(nèi)鏡下檢出率為2.9%，而Robert等的研究高達(dá)8.9%[1]。檢出率上的差別可能一部分十二指腸HGM被誤診，Sarbia M等[7]的研究顯示大部分的十二指腸HGM誤診為十二指腸息肉。

目前，因無大樣本病例報(bào)道，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明[6]本病發(fā)病無性別差異，好發(fā)于中年。臨床癥狀上的差異，取決于病變的大小及部位。因十二指腸HGM多為十二指腸球部多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起，多為非特異性的上腹部不適、腹脹，反酸等消化不良癥狀。較大息肉樣隆起或黏膜下隆起者可引起惡心、嘔吐等消化道不全梗阻的癥狀[8]。部分病變表面可見潰瘍形成，會出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血的癥狀。Jarry[9]和Blundell[10]各報(bào)道了一例位于十二指腸Vater壺腹部HGM致膽管梗阻及胰腺炎的病例。

幽門螺桿菌與異位的胃黏膜之間的關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道不一。辛小敏等[6]的研究顯示幽門螺桿菌對潰瘍及腫塊型的十二指腸異位的胃黏膜有特殊的侵襲力。而張克儉等[11]的研究顯示異位的32例十二指腸HGM中未見幽門螺桿菌的感染。

關(guān)于十二指腸HGM對十二指腸潰瘍形成的臨床意義文獻(xiàn)報(bào)道不一。Wyatt等[12]報(bào)道十二指腸活檢顯示十二指腸HGM發(fā)生率極低，在十二指腸球部潰瘍的形成上作用不大。而Carrick等[13]的研究顯示在十二指腸HGM十二指腸潰瘍患者發(fā)現(xiàn)率極高（52%）且其多為有泌酸功能的，所以十二指腸HGM可能會在十二指腸潰瘍形成上占有重要的作用。目前尚缺乏大樣本的研究來證實(shí)二者的關(guān)系。

Noguchi[4]和IktakaA等[5]各報(bào)道了1例十二指腸HGM惡變的病例，張克儉等[11]報(bào)道了32例十二指腸HGM，其中2例發(fā)生了惡變（6.2%），病變的直徑較大者可能惡變的幾率較大。所以對于較大的十二指腸HGM應(yīng)引起足夠的重視，應(yīng)行手術(shù)或外科切除治療。

二、診斷及鑒別診斷

1.內(nèi)鏡所見

上消化道內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)十二指腸HGM有效的檢查手段。十二指腸HGM內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起，或顆粒不平，形態(tài)不規(guī)則，大小不等，與周圍的粉白色絨毛樣正常球部黏膜的界限清晰，常位于球部前壁，常單發(fā)或多發(fā)，直徑大多為0.1～1.0 cm不等[14]。辛小敏等[6]將十二指腸HGM內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為4型：多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起、單發(fā)息肉樣隆起、潰瘍及腫塊型。多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起較為常見，辛小敏等[6]對135例十二指腸HGM統(tǒng)計(jì)顯示有91%的屬于多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起和單發(fā)息肉及顆粒樣隆起。單發(fā)息肉樣隆起的病例通常息肉較大，Lee等[15]報(bào)道了1例十二指腸壺腹部大小約2.5 cm×1.5 cm息肉樣十二指腸HGM。潰瘍及腫塊僅有個(gè)案報(bào)道[16-17]。Yoshimitsu等[16]報(bào)道了1例十二指腸HGM潰瘍型的病例。辛小敏等[6]也報(bào)道了單發(fā)息肉樣隆起、潰瘍及腫塊樣十二指腸HGM。

Eguchi等[18]研究結(jié)果表明超聲內(nèi)鏡檢查對內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫物的十二指腸HGM有一定的診斷意義。Hizawa[19]和Eguchi等[18]認(rèn)為黏膜下層的無回聲影及小的結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)是十二指腸HGM特征性改變。

十二指腸HGM多位于十二指腸球部前壁近幽門緣處，其次為降段[6]，升部較為罕見[8]。十二指腸Vater壺腹部的亦屬罕見，Jarry[9]和Blundell[10]各報(bào)道了1例位于十二指腸Vater壺腹部HGM致膽管梗阻及胰腺炎的病例。劉建等[8]報(bào)道了1例已如前述。位于十二指腸球部以下的十二指腸HGM發(fā)現(xiàn)時(shí)即引起嚴(yán)重的梗阻的癥狀，可能與內(nèi)鏡下較難發(fā)現(xiàn)有關(guān)，所以對于十二指腸降段及壺腹部亦應(yīng)仔細(xì)觀察以避免HGM的漏診。

染色內(nèi)鏡上，剛果紅染色已用于食管HGM的腺體泌酸功能的測定。Ikeda等[20]報(bào)道了1例十二指腸HGM剛果紅染色發(fā)現(xiàn)有泌酸功能的異位胃黏膜腺體，這樣不但能夠?qū)ζ溥M(jìn)行組織學(xué)診斷，而且對異位腺體的功能亦可診斷。有研究表明，剛果紅染色可增加十二指腸HGM的發(fā)現(xiàn)率[13]。目前因病例較少，尚缺乏其他染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡在十二指腸HGM上的研究結(jié)果。

2.病理特點(diǎn)

十二指腸HGM的確診有賴于病理。病理上，異位的胃黏膜為包含有壁細(xì)胞的黏膜，通常也含有少量主細(xì)胞或一小簇胃底腺。Wolff[21]根據(jù)病理將其分為先天和獲得的兩型。Jame等[22]認(rèn)為規(guī)則排列結(jié)構(gòu)的胃黏膜異位通常是先天的，而全層結(jié)構(gòu)紊亂的異位為獲得的，Taylor等[23]認(rèn)為胃黏膜異位多為先天的。

3.鑒別診斷

其鑒別診斷主要與胃黏膜化生相區(qū)分，后者組織上僅可見胃黏膜上皮，未見壁細(xì)胞及主細(xì)胞等胃底腺體改變。若內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，需與Brunner腺瘤，異位胰腺、淋巴瘤，腺瘤，腺癌，類癌等相鑒別，主要是病理結(jié)果的不同。

三、治療

部分十二指腸HGM會造成梗阻及出血的癥狀且有惡變病例報(bào)道[4-5]，所以對十二指腸HGM需引起足夠的重視。在治療上，因十二指腸HGM的檢出率較低，對其治療上缺乏大樣本的治療研究。辛小敏等[6]的研究顯示內(nèi)鏡下切除病變可有效的治療十二指腸HGM。對于較大的十二指腸HGM及惡變可行外科手術(shù)切除治療。楊綺紅等[24]的研究顯示對于潰瘍型的病變，進(jìn)行抑制胃酸治療可緩解患者癥狀。

綜上所述，在臨床上十二指腸HGM較為常見，因其非特異性臨床癥狀，故十二指腸HGM常為內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。十二指腸HGM內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為十二指腸球部前壁橘紅色結(jié)節(jié)樣隆起，或顆粒不平，形態(tài)不規(guī)則，大小不等。其他少見的內(nèi)鏡表現(xiàn)為息肉樣或潰瘍樣，部分還表現(xiàn)為黏膜隆起，超聲內(nèi)鏡對其診斷有幫助。十二指腸HGM的確診有賴于病理，表現(xiàn)為含有壁細(xì)胞的黏膜。所以，對內(nèi)鏡下表現(xiàn)為十二指腸結(jié)節(jié)樣隆起、潰瘍及腫物的病變均應(yīng)取檢以排除HGM的可能。治療上，對于小的病變可以嘗試內(nèi)鏡下切除治療，對惡變及較大病變的建議行外科手術(shù)切除治療。

1Genta RM,Kinsey RS,Singhal A,et al.Gastric foveolar metaplasia and gastric heterotopia in the duodenum:no evidence of an etiologic role for Helicobacter pylori.Hum Pathol,2010,41(11):1593-1600.

2Terada T.Pathologic observations of the duodenum in 615 consecutive duodenal specimens:I.benign lesions.Int J Clin Exp Pathol, 2012,5(1):46-51.

3Mann NS,Mann SK,Rachut E.Heterotopic gastric tissue in the duodenal bulb.J Clin Gastroenterol,2000,30(3):303-306.

4Noguchi T,Takeno S,Takahashi Y,et al.Primary adenocarcinoma of the cervical esophagus arising from heterotopic gastric mucosa.J Gastroenterol,2001,36(10):704-709.

5Iktaka D,Fujiwara H,Shiozaki A,et al.Double primary cancer of the esophagus consisting of ectopic gastric mucosa-derived adenocarcinoma and squamous cell carcinoma:a first case report.Esophagus,2011,8(4):303-309.

6辛小敏,朱薇,陳楚弟,等.十二指腸胃黏膜異位癥的內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床特點(diǎn).中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(02):113-117.

7Sarbia M,Sauer G,Karimi D,et al.Foveolar gastric metaplasia of the duodenum:a frequent,so far neglected type of duodenal polyp. Z Gastroenterol,2014,52(4):348-50.

8劉建,馬寧.十二指腸升部胃黏膜異位致梗阻1例.中國普通外科雜志,2006,15(05):348.

9Jarry J Jr,Rault A,Sa Cuhna A,et al.Acute recurrent pancreatitis by heterotopic fundic mucosa at the ampulla of vater.Pancreas,2009, 38(3):351-353.

10 Blundell CR,Kanun CS,Earnest DL.Biliary obstruction by heterotopic gastric mucosa at the ampulla of Vater.Am J Gastroenterol. 1982,77(2):111-114.

11張克儉,張明剛,佟杰.少見部位胃黏膜異位33例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2012 26(5):259-61.

12 Wyatt JI,Rathbone BJ,Dixon MF,et al.Campylobacter pylori and development of duodenal ulcer.Lancet,1988;1(8577):118-119.

13 Carrick J,Lee A,Hazell S,et al.Campylobacter pylori,duodenal ulcer,and gastric metaplasia:possible role of functional heterotopic tissue in ulcerogenesis.Gut,1989,30(6):790-797.

14張志偉,李元平,耿焱.十二指腸球部胃黏膜異位癥56例分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(3):291-292.

15 Lee SM,Mosenthal WT,Weismann RE.Tumorous heterotopic gastric mucosa in the small intestine.Arch Surg,1970,100(5):619-622.

16 Yoshimitsu K,Yoshida M,Motooka M,et al.Heterotopic gastric mucosa of the duodenum mimicking a duodenal cancer.Gastrointest Radiol,1989,14(2):115-117.

17 Vizcarrondo FJ,Wang TY,Brady PG.Heterotopic gastric mucosa: presentation as a rugose duodenal mass.Gastrointest Endosc,1983, 29(2):107-111.

18 Eguchi K,Aoyagi K,Nimura S,et al.Diagnostic value of endoscopic and endoscopic ultrasound characteristics of duodenal submucosal tumour-like heterotopic gastric mucosa.Can J Gastroenterol,2011, 25(7):365-367.

19 Hizawa K,Matsumoto T,Kouzuki T,et al.Cystic submucosal tumors in the gastrointestinal tract:endosonographic findings and endoscopic removal.Endoscopy,2000,32(9):712-714.

20 Ikeda K,Sannohe Y,Murayama H,et al.Heterotopic gastric mucosa in the duodenum-reaction to Congo red under fiberscopic observation.Endoscopy,1982,14(5):168-170.

21 Wolff M.Heterotopic gastric epithelium in the rectum.A report of three new cases with a review of 87 cases of gastric heterotopia in the alimentary canal.Am J Clin Pathol,1971,55(5):604-616.

22 James AH.Gastric epithelium in the duodenum.Gut.1964,5(4): 285-94.

23 Taylor AL.The epithelial heterotopias of the alimentary tract.J Patilol 1927;30(2):415-449.

24楊綺紅,舒建昌,梁少娟,等.十二指腸球部胃黏膜異位的臨床觀察.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(06):614-617,620.

2015-01-19）

（本文編輯：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.03.051

024000內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院

（1內(nèi)鏡科；2消化內(nèi)科）

王志永，E-mail：sige511@126.com