劉 乾 潘明新

·綜述·

單孔腹腔鏡技術(shù)在膽道疾病治療中的應(yīng)用

劉 乾 潘明新

膽道疾病是我國(guó)的一種常見(jiàn)疾病，目前膽道疾病的微創(chuàng)治療方式是當(dāng)今探索的熱點(diǎn)，也處于微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的前沿。隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在膽道疾病中的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，但是目前仍有較多的醫(yī)師對(duì)于單孔腹腔鏡手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)或持有一定的抵觸心理，對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)目前可以應(yīng)用的范圍更是不甚了解。本文就單孔腹腔鏡技術(shù)在膽道疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，進(jìn)而對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用前景和目前所存在的問(wèn)題做進(jìn)一步探討。

單孔腹腔鏡技術(shù)；膽道外科；肝膽外科；膽道疾病

近年來(lái)隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，以及人們對(duì)術(shù)后美觀要求的不斷提高，腹壁無(wú)瘢痕（no scar）手術(shù)引起了腹部外科及消化內(nèi)科醫(yī)師越來(lái)越多的關(guān)注，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)[1-2]（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）和單孔腹腔鏡手術(shù)[laparo-endoscopic single-site（LESS）surgery]應(yīng)運(yùn)而生，并將微創(chuàng)手術(shù)引領(lǐng)到了一個(gè)新的高度。NOTES是指經(jīng)自然孔道（胃、陰道、直腸或膀胱）做切口，通過(guò)該切口置入軟鏡進(jìn)而在腹腔內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。2007年Marescaux等[3]完成了世界上首例經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊咝g(shù)后腹壁無(wú)手術(shù)瘢痕，NOTES真正實(shí)現(xiàn)了無(wú)瘢痕效果，但NOTES尚存在一些未完全解決的問(wèn)題，如自然孔道切口閉合困難、術(shù)后腹腔內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高等，限制了NOTES的發(fā)展。另一方面LESS由一個(gè)大約2～3.5 cm的小切口置入操作器械完成手術(shù)，切口多選擇在臍部，臍部的皮膚皺褶很好的掩蓋了手術(shù)帶來(lái)的瘢痕，達(dá)到了近乎完美的美容效果。LESS器械同傳統(tǒng)腹腔鏡相似，并且手術(shù)方式符合外科醫(yī)師的操作習(xí)慣，無(wú)需經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)，所以LESS的發(fā)展更為迅速，在膽道疾病領(lǐng)域的適用范圍也逐步擴(kuò)大。

一、單孔腹腔鏡技術(shù)在膽囊疾病治療中的應(yīng)用

1997年Navarra等[4]最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功的將LESS引入膽道外科領(lǐng)域。當(dāng)時(shí)是將2個(gè)10 mm Trocar從1個(gè)臍部切口插入。為便于牽引和顯露，在右上腹穿刺3根縫線懸吊膽囊以協(xié)助膽囊三角的暴露。1999年P(guān)iskun等[5]亦作了類似的報(bào)道，不同的是其用5 mm的Trocar代替10 mm Trocar，并把懸吊膽囊的縫線減為2根。相繼多名學(xué)者也陸續(xù)報(bào)道了這類手術(shù)，這些早期的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)多需要腹壁輔助戳孔或吊線[6-7]。2007年P(guān)ololsky等[8]采用自行設(shè)計(jì)的穿刺裝置完成了第一例無(wú)任何輔助戳孔的完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著單孔腹腔鏡技術(shù)日趨成熟。

2008年張忠濤等[9]報(bào)道了我國(guó)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取臍孔上緣長(zhǎng)約2cm切口，開(kāi)放式入腹，置入連接好2個(gè)5 mm Trocar及一個(gè)10 mm Trocar所形成的三通道防漏氣操作裝置（自行設(shè)計(jì)），置入預(yù)彎曲器械完成手術(shù)。隨后，上海、山東、廣州等地相繼報(bào)道成功實(shí)施該手術(shù)。

2009年8月5日我們自行設(shè)計(jì)手術(shù)方法并完成第一例“三點(diǎn)法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[10]，首先取臍孔下緣長(zhǎng)約1.5 cm的弧形切口，建立氣腹，于切口內(nèi)平行置入10 mm Trocar及5 mm Trocar各1個(gè)，右側(cè)供腹腔鏡出入，左側(cè)供電凝鉤或超聲刀出入。經(jīng)右鎖骨中線肋弓上緣穿過(guò)胸壁做牽引，向右上牽開(kāi)膽囊及肝臟?？拷懩夜苡贖artmann囊漿肌層吊線一根，尾線從臍部右下方約5 cm處穿過(guò)腹壁做牽引以便顯露膽囊管及膽囊三角。仔細(xì)分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，更換5 mm Trocar為10 mm Trocar供腹腔鏡施夾器處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，最后使用超聲刀順行游離膽囊。

我們也使用從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械嘗試了“三器械法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即取臍部長(zhǎng)2.0～2.5 cm切口，直接從切口置人3個(gè)Trocar，下方10 mm Trocar為腹腔鏡人孔，上方5 mm及10 mm 2個(gè)Trocar為操作孔，分別進(jìn)超聲刀及操作鉗，3個(gè)Trocar間保留部分組織防止漏氣，膽囊切除操作同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但是這種方法經(jīng)單一切口置入多個(gè)進(jìn)行手術(shù)有悖傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的“操作三角”要求，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)部位的暴露及操作困難；器械對(duì)光源的阻擋也影響了手術(shù)視野及清晰度；在采用傳統(tǒng)器械進(jìn)行單孔腹腔鏡時(shí)，由于“筷子效應(yīng)”使各器械之間時(shí)常發(fā)生“打架”現(xiàn)象。

我們對(duì)“三點(diǎn)法”和“三器械法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究[11]，“三點(diǎn)法”基本接近以前的三孔手術(shù)，吊線很好解決了器械之間的相互干擾問(wèn)題，由于設(shè)計(jì)巧妙，暴露上相當(dāng)于四孔膽囊，使得手術(shù)顯得很簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間。相對(duì)“三器械法”操作簡(jiǎn)單、易于掌握。并且使用常規(guī)器械，降低了醫(yī)療成本。唯一的缺點(diǎn)就是術(shù)中膽汁滲漏問(wèn)題，而采用漿肌層縫合吊線能夠避免膽漏，即使有少量膽汁滲漏使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔即可，我們目前過(guò)1 000例“三點(diǎn)法”單孔腹腔鏡膽囊切除中有膽汁滲漏的患者接近一半，未見(jiàn)有膽汁性腹膜炎癥狀發(fā)生。我們同樣對(duì)“三點(diǎn)法”的學(xué)習(xí)曲線[12]進(jìn)行了分析，研究表明有經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師在經(jīng)歷20例“三點(diǎn)法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后就可熟練的完成此手術(shù)。總之“三點(diǎn)法”是一種安全、經(jīng)濟(jì)、易于掌握的單孔腹腔鏡膽囊切除方法。

目前國(guó)內(nèi)主要有三種單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)方式，一種是吊線法（包括我們的三點(diǎn)法），一種是三器械法（用常規(guī)器械直接從臍部進(jìn)入或自主研發(fā)的利用外科手套建立操作通道[13-14]），一種是用專用器械法。前兩者均用普通器械進(jìn)行手術(shù)，后者要用特殊器械；前兩者適合基層醫(yī)院開(kāi)展，后者由于專用器械昂貴不適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。由于單孔腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，不管是三器械還是專業(yè)器械，均是要從肚臍進(jìn)三個(gè)器械，不可避免會(huì)出現(xiàn)器械相互干擾，造成手術(shù)困難，而吊線法，從我們過(guò)1 000例“三點(diǎn)法”的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)簡(jiǎn)單，適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)間等接近多孔膽囊，適合普遍開(kāi)展，尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中失血少，術(shù)后住院時(shí)間短，美容效果好，安全性較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無(wú)差別，可以替代常規(guī)腹腔鏡手術(shù)[15-19]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)將很有可能成為膽囊急慢性疾病的新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但在國(guó)內(nèi)仍有較多醫(yī)療中心還未嘗試此術(shù)式，還需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心多做此方面的經(jīng)驗(yàn)推廣，使單孔腹腔鏡技術(shù)得到更多的應(yīng)用。

二、單孔腹腔鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用

隨著單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、新器材的研發(fā)，越來(lái)越多的術(shù)式被國(guó)內(nèi)外的專家教授開(kāi)展。2009年5月至2010年4月期間，澳大利亞的David Yeo等[20]采用吊線法施行了60例單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)并術(shù)中經(jīng)膽囊管造影，造影發(fā)現(xiàn)5例合并膽總管結(jié)石，其中3例在單孔腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石成功，1例經(jīng)內(nèi)鏡下取石，1例行單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，取石后術(shù)中再次造影明確有無(wú)結(jié)石殘留，若無(wú)結(jié)石殘留則無(wú)需留置T管。

2009年8月至2011年7月期間，日本的Kazunori Shibao等[21]先后對(duì)13例膽總管結(jié)石病人實(shí)施手術(shù)，其中12位患者在借助多自由度器械[22]的情況下完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，另外1例因結(jié)石與膽總管嵌頓，腹腔鏡下無(wú)法取出結(jié)石，轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。其中無(wú)上腹部手術(shù)病史的患者采用三個(gè)不同長(zhǎng)度Trocar（減少Trocar頭端之間的碰撞）沿臍上緣切口穿刺進(jìn)行手術(shù)，并將它們按“Y”字形排列穿刺進(jìn)入腹腔。有上腹部手術(shù)病史的患者置入專業(yè)的多孔道穿刺器[23]進(jìn)行手術(shù)。所有患者均在單孔腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽管造影，取石后再次造影明確有無(wú)結(jié)石殘留，若有可疑的結(jié)石殘留、遠(yuǎn)端結(jié)石或胰腺炎則需留置T型管，無(wú)上述問(wèn)題可直接經(jīng)膽囊管留置C型管引流。

2010年8月國(guó)內(nèi)的吳碩東等[24]報(bào)道了4例（2010年1月至6月）經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)。4例病人均為膽總管單發(fā)結(jié)石，無(wú)上腹部手術(shù)史，膽囊和膽管炎性粘連不重，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石術(shù)中可以完全取盡，膽總管較粗且末端通暢者。取經(jīng)臍縱切口長(zhǎng)2.0～3.0 cm，插入2個(gè)5 mm Trocar和1個(gè)10 mm Trocar，間距約1.0 cm，三者排列呈倒三角形。先逆行游離膽囊，暫不離斷膽囊管，顯露膽總管并縱行切開(kāi)，使用膽道鏡取石后，經(jīng)膽道鏡的活組織檢查孔置入導(dǎo)絲，經(jīng)乳頭進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)，順導(dǎo)絲置入J型管，使J型管一端位于十二指腸腔內(nèi)，另一端位于膽總管的下段并形成盤曲以防止其脫入腸腔內(nèi)?？p合膽總管切口，切除膽囊。其中3例患者術(shù)前行ERCP時(shí)預(yù)置ENBD或ERBD管，術(shù)中無(wú)須放置J型管，術(shù)后2周可拔出J型管或術(shù)前預(yù)置的ENBD管。

2012年7月臺(tái)灣地區(qū)的Shu-Hung Chuang等[25]使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械實(shí)施了17例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管探查術(shù)，其中2例經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石，15例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石，術(shù)中均經(jīng)膽囊管行膽管造影。沿臍緣左側(cè)取長(zhǎng)約2.5 cm縱切口，自上而下置入3個(gè)5 mm Trocar，一個(gè)3 mm Trocar。選用兩種不同長(zhǎng)度的5 mm Trocar，交錯(cuò)使用，以減少碰撞。自上而下沿一條直線依次排列5 mm Trocar（操作孔1）、3 mm Trocar（抓持膽囊及造影）、5 mm Trocar（操作孔2）、5 mm Trocar（觀察孔）。操作孔2置入膽道鏡，操作孔1輔助取石；操作孔1置入腹腔鏡持針器，操作孔2置入可彎曲器械輔助縫合打結(jié)。手術(shù)過(guò)程基本與多孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)相同，取石后再次行膽管造影明確無(wú)結(jié)石殘留，放置肝下引流管經(jīng)臍部切口引出。

目前所報(bào)道的病例中，國(guó)外及臺(tái)灣醫(yī)療中心在行單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)時(shí)，均于術(shù)中經(jīng)膽囊管造影，可以明確結(jié)石的大小、位置，膽總管有無(wú)狹窄，膽囊管的粗細(xì)等信息，無(wú)須術(shù)前行ERCP或其他造影方式增加患者的費(fèi)用，并且可以根據(jù)術(shù)中造影得到的信息來(lái)選擇最佳的取石方式（如小結(jié)石可經(jīng)膽囊管取石）。并且均在取石后再次造影明確有無(wú)結(jié)石殘留等，方便選擇更好的引流膽汁方式或不放置引流，這就減少或免去了患者長(zhǎng)時(shí)間留置T管的痛苦，也無(wú)需再次經(jīng)胃十二指腸鏡拔出J型管。從膽總管結(jié)石患者的適應(yīng)癥來(lái)看，國(guó)外及臺(tái)灣地區(qū)在單孔腹腔鏡專用器械的幫助下適用范圍更加廣泛，可以對(duì)有上腹部手術(shù)史的患者同樣實(shí)施該術(shù)式。

上述病例均得出經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)安全可行的結(jié)論，可以作為治療膽總管結(jié)石的一種新術(shù)式。單孔膽總管切開(kāi)取石術(shù)有患者術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。但是手術(shù)的過(guò)程中存在類似于單孔腹腔鏡膽囊切除時(shí)遇到的問(wèn)題，由于手術(shù)部位更加局限并且需要縫合打結(jié)等精細(xì)操作導(dǎo)致上述問(wèn)題更加突出，各醫(yī)療中心以不同的方法解決這些問(wèn)題，如使用多自由度器械和多孔道穿刺器、交錯(cuò)使用不同長(zhǎng)度的器械、按三角形或沿一條縱線排列Trocar并使它們之間間隔一定的組織、采用新的膽汁引流方式簡(jiǎn)化手術(shù)方法等。其中多自由度器械在解決這些問(wèn)題上的優(yōu)勢(shì)較為明顯，可完成更多較為復(fù)雜和精細(xì)的操作，但是高昂的儀器成本使它的應(yīng)用范圍受到影響。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)是一個(gè)難度較高、涉及技術(shù)和器械較復(fù)雜的手術(shù)，需要有條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生來(lái)完成，初次嘗試此手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。

三、單孔腹腔鏡技術(shù)在BISMUTH I型肝門部膽管癌治療中的應(yīng)用

肝門部膽管癌是不常見(jiàn)且治療非常困難的腫瘤，近年來(lái)隨著影像診斷學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，臨床上診斷的病例日漸增多。肝門部膽管癌的治療一直具有挑戰(zhàn)性，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡下對(duì)肝門部膽管癌的治療尚有較高難度，至今國(guó)內(nèi)外已有較多腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)成功的報(bào)道[26-29]，目前本文作者所知的單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌治療的報(bào)道，僅有2011年1月至4月期間，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院吳碩東等[30-32]實(shí)施了2例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽管癌切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2位患者均屬于BISMUTHI型膽管癌。術(shù)中也同樣使用了吊線的方法，自劍突下腹壁引入牽引線，牽拉肝圓韌帶以協(xié)助術(shù)野顯露。采用單切口多Trocar技術(shù)，使3枚Trocar呈倒三角形分布。首先將膽囊從肝床上逆行游離，裸化膽囊管直至匯合處，暫不切斷，牽引膽囊管，先從膽囊管匯合處向下游離至十二指腸上緣，距腫瘤下緣2 cm處以腹腔鏡下直線型切割閉合器切斷膽總管。然后向頭側(cè)牽引切斷的膽總管斷端，向頭側(cè)提起斷端，沿膽總管及肝總管仔細(xì)游離至左右肝管匯合處，距腫瘤上緣2 cm處切斷肝總管。廓清淋巴結(jié)，使肝動(dòng)脈、膽總管和門靜脈骨骼化，連同膽囊、腫瘤和肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)一并切除。距屈氏韌帶10～15 cm處的空腸以腔鏡下切割閉合器切斷。在橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)戳孔，自結(jié)腸后上提遠(yuǎn)段空腸至肝下，距空腸段端5 cm處的對(duì)系膜切開(kāi)小口，肝總管斷端行肝管-空腸端側(cè)吻合。將距膽腸吻合口45 cm處的空腸和起始段空腸斷端以牽引線縫合標(biāo)記后自臍部切口提至腹壁外行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合。吻合完畢后將腸管還納腹腔，縫合臍部切口重建氣腹。最后留置引流自臍部切口引出。

對(duì)于肝門部膽管癌患者選擇合適的術(shù)式對(duì)改善病人術(shù)后生活狀態(tài)、提高生活質(zhì)量是十分必要的。單孔腹腔鏡手術(shù)可減少患者的術(shù)后疼痛，減少切口相關(guān)的并發(fā)癥。但單孔腹腔鏡肝門膽管癌手術(shù)還處于起始階段，必須在患者的選擇上嚴(yán)格控制，只有存在R0切除潛在可能或直接行姑息性膽管空腸吻合的病例才可以考慮，不能因?yàn)槲?chuàng)和美容效果而舍棄了無(wú)瘤原則。吳碩東等是在開(kāi)展傳統(tǒng)腹腔鏡肝門膽管癌切除術(shù)[28,33]和大量單孔腹腔鏡手術(shù)[34-35]的基礎(chǔ)上成功的完成此項(xiàng)手術(shù)的。此術(shù)式尚處于早期階段，單孔操作帶來(lái)良好美容效果等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，隨之而來(lái)的缺點(diǎn)也較為明顯，操作時(shí)術(shù)野顯露相對(duì)困難，開(kāi)展初期較耗費(fèi)時(shí)間，分離、止血及縫合等較多孔有不便之處。對(duì)于無(wú)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師盲目開(kāi)展此術(shù)式只會(huì)增加了手術(shù)難度和危險(xiǎn)度，反而沒(méi)有達(dá)到微創(chuàng)的實(shí)際要求。

四、單孔腹腔鏡技術(shù)在膽總管囊腫治療中的應(yīng)用

2011年4月至6月，首都兒科研究所刁梅等[36]對(duì)19例患有膽總管囊腫的小兒或新生兒實(shí)施了手術(shù)，其中17例患兒成功完成了單孔腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。另外2例患兒因急性炎癥期粘連過(guò)重及囊腫嵌入胰腺內(nèi)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中同樣采用了經(jīng)腹壁吊線的方法，第一根牽引線自右上腹肋弓下引入，經(jīng)膽囊底部吊線經(jīng)右上腹肋弓下穿出。第二根牽引線自劍突下腹壁引入，在肝總管前壁吊線，經(jīng)右側(cè)鎖骨中線穿出，收緊這兩根牽引線后可暴露肝門。第三根牽引線懸吊于囊腫前壁的中部，牽拉后便于暴露遠(yuǎn)側(cè)的膽總管。在牽引線的輔助下，使用傳統(tǒng)的小兒腹腔鏡器械完成手術(shù)。刁梅等[37]也同樣對(duì)部分膽管閉鎖的患兒以類似的方法實(shí)施了單孔腹腔鏡手術(shù)。

2012年9月至2013年12月，越南國(guó)家兒童醫(yī)院的Tran Ngoc Son等[38]應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)治療了86例膽總管囊腫患兒。其中84例行單孔腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，另外2例行單孔腹腔鏡下肝管十二指腸吻合術(shù)。取臍部“Z”型切口，翻開(kāi)臍周皮瓣，插入2個(gè)5 mm Trocar（不同長(zhǎng)度）及1個(gè)3 mm Trocar，使3個(gè)Trocar呈三角形排列。類似刁梅等[36]經(jīng)腹壁懸吊三根牽引線，并根據(jù)術(shù)中暴露的需要增加囊腫前壁的吊線數(shù)量。切除膽管囊腫后，將6號(hào)導(dǎo)尿管置入遠(yuǎn)側(cè)端膽總管并沖洗，最后行肝管空腸吻合或肝管十二指腸吻合，根據(jù)術(shù)中情況選擇是否留置肝下引流管。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院吳碩東等[39]也成功的應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)治療了多例膽總管囊腫患者。手術(shù)方法大致同其實(shí)施的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽管癌切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（詳見(jiàn)單孔腹腔鏡技術(shù)在膽管癌治療中的應(yīng)用中所述）。

首都兒科研究所的刁梅等[40]對(duì)單孔與常規(guī)多孔腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療嬰幼兒膽總管囊腫進(jìn)行了回顧性的對(duì)比分析。患者的性別、年齡、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院天數(shù)、膽總管囊腫的大小、膽總管囊腫的Todani分型均無(wú)明顯差異，行單孔腹腔鏡治療膽總管囊腫的早期發(fā)生1例膽漏，10 d后自行好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

上述各醫(yī)療中心均在腹壁吊線的協(xié)助下使用常規(guī)腹腔鏡器械成功的完成了手術(shù)。吊線的使用促進(jìn)了術(shù)野充分暴露，減少了門靜脈、肝動(dòng)脈及胰管損傷的概率，使得切除膽總管囊腫和肝管空腸吻合更加便利。雖然可使用常規(guī)器械完成該手術(shù)，但手術(shù)難度大，目前單孔腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是一種可行的手術(shù)方式，但僅限于有豐富的單孔及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)用。目前仍需前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確其可行性及安全性。

綜上所述，自1997年至今，單孔腹腔鏡手術(shù)的操作熟練度不斷的提高，越來(lái)越多的單孔腹腔鏡手術(shù)專用器械應(yīng)用于臨床，膽道外科中可開(kāi)展的單孔腹腔鏡術(shù)式逐漸增加。在膽囊疾病的治療方面，無(wú)論在手術(shù)指征、禁忌癥及術(shù)前準(zhǔn)備等方面，單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異，有望取代傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前“三點(diǎn)法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已在我科成為治療膽囊的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以完全作為常規(guī)手術(shù)全面普及，我們過(guò)1 000例的手術(shù)可以完全證明。其他膽道疾病的單孔腹腔鏡治療仍處于起始階段，單孔條件下操作難度大，不適合在國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院推廣。

目前已有專用單孔腹腔鏡器械進(jìn)入臨床，多孔道穿刺器密封性好并且有利于減少器械之間的“筷子效應(yīng)”，能形成醫(yī)生想要的操作三角；可彎曲的腹腔鏡鏡頭可避免器械和光源同軸，有助于保證術(shù)野的清晰度，并有利于術(shù)者對(duì)距離的判斷；多自由度器械可以像人體腕關(guān)節(jié)一樣進(jìn)行推拉、彎曲、扭轉(zhuǎn)等多個(gè)自由度的活動(dòng)。但由于這些專用單孔腹腔鏡器械價(jià)格昂貴，且多為一次性使用，國(guó)內(nèi)患者難以承受高昂的費(fèi)用，一定程度上阻礙了單孔腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展。國(guó)內(nèi)各醫(yī)療中心往往通過(guò)自制的廉價(jià)器械[41-44]或使用不同方法[10,45]完成單孔腹腔鏡手術(shù)，目前仍需開(kāi)發(fā)國(guó)產(chǎn)的廉價(jià)單孔腹腔鏡器械，降低器械的生產(chǎn)成本或生產(chǎn)可重復(fù)利用器械。我相信隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及國(guó)內(nèi)自主單孔腹腔鏡器械的研發(fā)，單孔腹腔鏡技術(shù)在膽道疾病的治療中會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

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2015-03-20）

（本文編輯：劉思德）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.03.050

510280南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肝膽二科

潘明新，E-mail：pmxwxy@sohu.com