盧如相

胃腸道息肉是指向胃腸道腔內隆起的病變，是消化系統(tǒng)常見病多發(fā)病之一。早期臨床癥狀不明顯，多為內鏡檢查中偶然發(fā)現，后期易引起消化道出血，且腺瘤性息肉具有較高的癌變率[1]，因此，胃腸道息肉一經發(fā)現，需及時進行摘除；近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，內鏡下高頻電切除術逐漸受到廣泛應用，成為治療胃腸道息肉的首選方法。胃腸道息肉患者早期診斷、早期治療對消化道腫瘤的二級防治具有重要意義。其術后出現并發(fā)癥的情況也逐漸受到重視，本次研究，回顧性分析2009年2月至2013年2月562例于我院行高頻電切術治療的胃腸道息肉患者的臨床資料，就術后并發(fā)消化道出血的原因及其預防措施進行探討，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年2月至2013年2月于我院行高頻電切術治療的胃腸道息肉患者562例，其中，男343例，女219例；年齡 15～79歲，平均（46.3± 10.2）歲，體重 43～72 kg，平均（55.2±6.8）kg，均經內鏡檢查確診，臨床表現以腹痛、腹脹、便血為主，息肉類型：食道息肉18例，胃息肉78例，十二指腸息肉24例，回盲部息肉16例，升結腸息肉51例，橫結腸息肉34例，降結腸息肉62例，乙狀結腸息肉184例，直腸息肉95例；單發(fā)息肉396例，多發(fā)息肉166例；息肉直徑＜1.0 cm者342例，1.1～2.0 cm者187例，＞2.0 cm者33例；病理類型：炎性息肉287例，增生性息肉169例，絨毛狀息肉52例，腺管狀腺瘤54例。

二、器械

選用日本Olympus電子胃鏡及腸鏡，FUJINON電子大腸鏡，Olympus UES—20高頻電發(fā)生器，圈套器。

三、方法

1.術前準備

術前常規(guī)進行血常規(guī)、凝血時間、凝血酶原檢查、乙肝表面抗原及HIV等實驗室指標及心電圖檢查，向患者及家屬講明手術注意事項以及可能出現的并發(fā)癥，簽訂手術知情同意書，對于急性胃腸道炎癥患者，要待病情恢復后擇期再行高頻電切除術治療，對于高血壓患者術前應先控制血壓在正常范圍，上消化道患者應囑空腹準備，下消化道患者應半流質飲食，術前10 h、術前4 h各口服50%硫酸鎂60 mL+糖鹽水1 000 mL，便秘患者酌情多喝水[2]。

2.術中操作

于內鏡下找到息肉后，仔細觀察息肉的大小、形狀，有無蒂及蒂長短，考慮好電切方式，再行高頻電凝切除術；對于靠近心臟的賁門、食道、橫結腸等部位的息肉，術中應嚴密監(jiān)測心電變化[3]；完整切除息肉后，送病理檢查，觀察創(chuàng)面有無出血，如有出血，需進行相應止血處理，如為滲血，可注入少許生理鹽水，吸氣后靜止片刻可基本止血，如滲血不止，可用去甲腎上腺素1～2 mg噴灑止血或用止血夾止血[4]。

3.術后護理

術后密切觀察患者生命體征尤其是血壓的變化，以及有無便血情況，如患者出現面色蒼白、嘔血、便血或血壓快速下降等現象，應及時報告醫(yī)師，給予止血、補液等對癥治療；術后囑患者避免活動過度，并節(jié)制飲食，食道息肉、胃息肉患者術后應禁食、禁水24 h，以后可根據病情改為溫涼流質飲食，6 d后可改為半流質飲食；腸道息肉患者術后禁食、禁水6 h，以后逐改為流質及半流質飲食，2周內應保持大便通暢，必要時可使用通便藥物[5]。

結 果

562例胃腸道息肉患者高頻電切手術均順利成功，術中未發(fā)生大出血，術后出現消化道出血7例，經禁食，臥床休息，應用止血藥物對癥治療后止血，未出現穿孔、死亡等其他嚴重并發(fā)癥。

討 論

胃腸道息肉是臨床常見病多發(fā)病之一，早期臨床無癥狀或無特異性，主要以腹痛、腹脹、腹瀉或消化道出血為主，腸息肉可因便血、腹瀉、腹痛等原因行腸鏡檢查時被發(fā)現，胃息肉好發(fā)于胃竇部和胃體部，大腸息肉好發(fā)于左半結腸，尤以乙狀結腸及直腸最為多見[6]，因此，在給予患者胃鏡或腸鏡檢查時應特別注意以上息肉好發(fā)部位。研究證實，腺瘤性息肉具有較大的癌變率，因此，胃腸道息肉一經發(fā)現，應及早摘除；近幾年，隨著內鏡技術的不斷進步，內鏡下摘除息肉方法主要有微波、冷凍、藥物注射、射頻、激光及高頻電切除術，其中高頻電切除術是較為常用的術式之一，與傳統(tǒng)外科手術相比，具有創(chuàng)傷小、適用范圍廣、效果顯著、并發(fā)癥少、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，容易被患者及家屬接受，且由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少，更適用于年齡大、體質差、基礎病多難以耐受外科手術者。但高頻電切除術由于熱凝固效應高，對周圍組織的損傷較大，容易造成局部組織壞死、甚至發(fā)生穿孔和出血等并發(fā)癥，而發(fā)生術后并發(fā)消化道出血的原因較為復雜；因此，提高高頻電切除術治療胃腸道息肉的安全率，降低并發(fā)癥率，對促進患者治愈，保障患者健康生命安全具有重要意義。

胃腸道息肉高頻電切術后并發(fā)消化道出血的原因：①患者合并血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能低下，血小板數量減少，血小板凝集功能障礙等均可造成患者術后出現消化道出血；②患者合并急性胃腸道炎癥時進行息肉摘除，創(chuàng)面可因炎癥難以愈合，或發(fā)生感染而出現消化道出血；③患者合并高血壓時，容易造成遲發(fā)血管崩裂出血；④大顆或廣基的息肉，自身血液供應豐富，息肉切除后一旦止血不良，容易造成術后出血；⑤收圈時操作不當，可造成機械切割導致術中、術后發(fā)生出血[7]；⑥術中電凝電切功率過大，或電凝電切時間過長，造成基底處胃腸壁過薄，導致遲發(fā)性穿孔而出現術后消化道出血；⑦部分患者由于術后癥狀較輕，對飲食和活動不加注意，容易引起消化道出血。

因此，針對以上出血原因，胃腸道息肉高頻電切術后并發(fā)消化道出血的主要預防措施有：①術前常規(guī)對患者血小板、凝血時間及凝血酶原等實驗室指標進行檢查，觀察凝血酶原時間和血小板數量等凝血功能指標是否正常，對于血小板數量減少較明顯的患者，可在術前1 d注入10 U新鮮的濃縮血液[8]；②對于合并急性胃腸道炎癥的患者，要待病情恢復后擇期再行高頻電切除息肉，可避免炎性浸潤發(fā)生消化道出血；③對于合并原發(fā)性高血壓的患者，治療前應進行降壓處理，使血壓維持在穩(wěn)定的正常范圍內；對于因心理壓力過重而致血壓升高者，醫(yī)務人員應耐心做好患者的心理舒導，及時與患者溝通交流，向患者講解手術的注意事項以及成功病例等，以減輕患者心理負擔；④對于大顆或廣基的息肉，尤其是血液供應豐富的息肉，采用先凝后切或用混合電流凝切可有效避免手術出血[9]；⑤收圈時動作要輕，切忌暴力和操之過急，避免機械切割帶來的出血；對于細蒂息肉，要避免未通電先切下，應邊收圈套器邊通電切除，在圈套收緊后立即切下[10]；⑥電凝電切功率大小應根據息肉形態(tài)及蒂的粗細、長短來選擇，切忌電流過大或電凝電切時間過長，避免基底腸壁因過薄導致遲發(fā)性穿孔而出血，術前應檢查手術所用設備，確保電流功率和電極板位置設定正確，并在體外進行試驗；⑦對于息肉蒂粗大者，可先用尼龍繩圈套結扎后再行電切除，巨大無蒂息肉者，可采取分次切除或分層切除加止血夾的方法來防止出血，或者采用黏膜切除術（EMR）[11]，先在息肉周圍的黏膜下注射適量生理鹽水，使息肉抬高，距腸壁較遠后，再進行圈套摘除；⑧息肉摘除后要檢查殘端是否切除完整，如有出血或切除不完整者可再次電凝電切止血；⑨術后護理是防止高頻電切除胃腸道息肉術后并發(fā)消化道出血發(fā)生的重要措施之一，醫(yī)務人員向患者交待清楚術后注意事項，使患者及家屬重視術后飲食及活動，囑患者術后避免活動過度，并節(jié)制飲食，食道息肉、胃息肉患者術后應禁食、禁水24 h，腸道息肉患者術后禁食、禁水6 h，術后一周內進食應以少渣易消化的食物為主，并保持大便通暢，避免因活動過多或飲食不當造成的壞死組織脫落，引起消化道出血；此外，保障手術所需設備性能良好，提高術者技術熟練程度，嚴格手術規(guī)范操作，細致小心操作，對預防胃腸道息肉高頻電切術后并發(fā)消化道出血同樣具有重要意義[12]。

綜上所述，內鏡下高頻電刀切除胃腸道息肉創(chuàng)傷小、效果顯著、安全性高，值得臨床推廣應用，但應嚴格掌握手術操作規(guī)范和注意事項，做好術前準備、術中配合及術后觀察等措施預防術后消化道出血的發(fā)生。

1 黃小榮,陳敏芳,霞琴.大腸息肉高頻電摘除術并發(fā)癥的防治策略.中華消化內鏡雜志,2003,20(5):352-353.

2 黃修海,黎春梅,廖奇,等.經內鏡高頻電及微波治療胃腸道息肉的臨床觀察.現代消化及介入診療,2004,9(2):102-103.

3 Matsushita M,Wakamatsu T,Danbara N,et a1.Complete endoscopic resection of large sessile or flat colorectal polyps with high-magnification chromoendoscopy or endoscopic submucosal dissection.Seand J Gastroenterol,2008,43(8):1016-1017.

4 唐湛淋.胃腸道息肉高頻電切術后并發(fā)消化道出血原因分析及預防.臨床合理用藥,2013,6(1C):97-98.

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12 曾智華.胃腸道息肉高頻電摘除術后的并發(fā)癥853例分析.現代醫(yī)院,2007,7(6):63-64.