程永毅

(陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068)

·爭鳴園地·

輸尿管軟鏡是否可以反復用于治療大的腎結石？

程永毅

(陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710068)

腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一。而>2 cm腎結石的治療也一直是泌尿外科醫(yī)師關注的一個焦點。經(jīng)皮腎鏡取石術 (PCNL) 被認為是>2 cm腎結石治療的首選方法，但仍面臨著腎功能損害、術中術后大出血、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。輸尿管軟鏡(FURS)很大程度上減少了腎功能損害、大出血的發(fā)生率，具有良好的安全性。而 FURS在>2 cm腎結石的治療中也表現(xiàn)出了高效性。但另一方面，治療較大腎結石時，F(xiàn)URS往往不能將結石一次性清除。FURS是否可以反復用于治療大的腎結石？限制次數(shù)是多少？我們認為，F(xiàn)URS是一種安全有效的手術方式，可以反復實施，手術次數(shù)不要大于3次，具體應由患者的基礎情況、腎臟解剖結構、結石的性質以及患者的主觀意愿和經(jīng)濟承受能力等決定。

輸尿管軟鏡；腎結石；治療；多次手術

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計全世界約5%～15%的人患有泌尿系結石疾病[1]，其中腎結石占40%～50%[2]，而>2 cm腎結石是泌尿系結石治療中的難點。在微創(chuàng)手術出現(xiàn)之前，切開(開放或腹腔鏡)取石術是治療腎結石的主要手術方法，并取得了較好的效果，但手術創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥相對多，術后因組織粘連較難進行再次手術，應用受到局限。隨著微創(chuàng)技術的革新和微創(chuàng)理念的深入人心，微創(chuàng)手術越來越受到醫(yī)生和患者的重視。作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術，輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy, FURS)逐漸登上歷史舞臺。因其安全性和高效性，F(xiàn)URS已成為<2 cm腎結石的首選手術方案之一[3]。與此同時，越來越多的醫(yī)生也逐漸將其應用于>2 cm腎結石的治療中。近年來，F(xiàn)URS治療結石的大小呈逐步增大趨勢。但另一方面，因為碎石效率相對較低、手術時間較長、術后碎石較難取出，對于FURS治療>2 cm的腎結石，國內(nèi)外學者目前還存在爭議。

1 >2 cm腎結石的治療現(xiàn)狀

2 cm以上的腎結石主要的治療方式有經(jīng)皮腎鏡取石術 (percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、FURS及開放手術(包括腹腔鏡下腎盂切開取石)。

PCNL自上世紀70年代出現(xiàn)并應用于臨床治療上尿路結石。早期由于設備與技術及經(jīng)驗不足的原因，PCNL術中術后出血、腎周臟器損傷甚至死亡等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，影響了該技術的推廣應用。隨著設備的不斷改進，以及經(jīng)驗的增加，經(jīng)歷了40年的發(fā)展，目前已經(jīng)成為一項非常成熟的技術。相比開放手術，PCNL具有操作簡單、損傷小等優(yōu)點，長期以來被認為是治療大于2 cm腎結石的首選治療方法。

在FURS出現(xiàn)的早期，由于設備的限制并未得到廣泛應用。隨著設備的改良，F(xiàn)URS在臨床使用越來越廣泛。早期多數(shù)學者包括指南認為FURS適合治療<2 cm的腎結石；現(xiàn)在對于>2 cm的結石，甚至鹿角形結石，也可以使用FURS技術處理，且對于復雜性結石，也可以采用FURS治療，并且取得了一定的療效。而對于一些PCNL高風險病例，如孤立腎、凝血功能異常的患者，F(xiàn)URS成為首選治療方式[4]。

切開取石術的療效肯定、費用較低，但創(chuàng)傷大、術后恢復時間長，再加上患者更傾向于選擇微創(chuàng)的手術治療方式，使得開放手術在腎結石的現(xiàn)代治療中所占比例越來越較小，現(xiàn)臨床上切開取石術的手術適應證限于腔內(nèi)治療失敗、合并尿路狹窄需要手術整形或部分腎外型腎盂的腎結石[5]。

2 輸尿管軟鏡治療 >2 cm腎結石

1964年MARSHALL首次報道了應用F9輸尿管軟鏡觀察輸尿管，其后TAGAKI等使用F8軟鏡完成輸尿管和腎臟檢查[6]。早期的輸尿管軟鏡鏡體中沒有沖洗通道和工作通道，窺鏡的清晰度不夠理想，無法滿足碎石的要求，因此僅局限上尿路檢查。BAGLEY和同事[6]在輸尿管軟鏡設計上的工作使輸尿管軟鏡的應用有了飛躍，他們開發(fā)出了視野更清晰、操控性更好、同時具有工作通道的軟鏡，從而使軟鏡真正能成為既能診斷又能治療的手術器械。而1995年鈥激光開始與軟鏡的聯(lián)合應用真正開啟了輸尿管軟鏡的新世界，輸尿管軟鏡被廣泛地運用上尿路腔內(nèi)疾病的診斷與治療[7]。2008年BUSCARINI[8]提出對于<2 cm腎結石首選FURS，而隨著技術的熟練FURS被越來越多地運用于>2 cm腎結石的治療上。

許多文獻報道FURS對于2～3 cm腎結石同樣具有良好的療效，結石清除率均在93%以上[9-11]。對于2～4 cm腎結石，也有研究發(fā)現(xiàn)FURS具有良好的療效[12]。甚至對>4 cm的腎結石，MARIANI報道FURS的結石清除率仍可高達88%[13]。國內(nèi)的研究也與之類似，劉建河等采用FURS處理直徑>2 cm腎結石，術后隨訪8周，結石清除率為90.9%[14]。ABOUMARZOUK等[15]對入選的 9組455例采用FURS治療2 cm以上腎結石的臨床資料進行Meta分析，結果顯示，平均結石清除率93.7% (77%～96.7%)，直徑2～3 cm腎結石的結石清除率達95.7%，直徑>3 cm腎結石的結石清除率為84.6%。越來越多的研究認為對>2 cm的腎結石，F(xiàn)URS也同樣具有較為理想的療效。

另一方面，F(xiàn)URS治療>2 cm腎結石的并發(fā)癥也同樣被學者關注。常見的并發(fā)癥包括：術后感染高熱、感染性休克、腎功能惡化、輸尿管撕脫或穿孔、輸尿管石街、嚴重出血或血尿、大量尿外滲、腎周水腫以及腎包膜下血腫等。國外ATIS等[16]報道24例孤立腎結石患者接受FURS，并發(fā)癥發(fā)生率為16.6%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。而BREDA等[9]報道的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.6%，同樣無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)劉建河的報道中35例患者僅4例出現(xiàn)術后高熱，亦無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[14]。ABOUMARZOUK[15]的Meta分析結果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為總的并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.1%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.3%。

由此可見，對于>2 cm腎結石，F(xiàn)URS仍具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，是一種較好的選擇。

3 影響FURS結石清除率的因素

FURS成功碎石的條件包括三方面：輸尿管軟鏡能接近結石，鈥激光通過光纖能將結石擊碎，碎石屑能自行排出。影響這三個條件的因素都必將影響FURS結石清除率。因此，影響FURS治療結果的因素包括輸尿管的條件、腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖、結石的情況等原因。

輸尿管軟鏡操作常需通過F9.5～14輸尿管鞘(ureter access sheath，UAS)來完成[17]，軟鏡鏡體或UAS能通過輸尿管是FURS手術成功的先決條件，因輸尿管管腔狹小而導致FURS操作失敗的約為2%～8%[18]。雖然可以通過術前靜脈腎盂造影等檢查來了解輸尿管情況，但有的輸尿管自然口徑狹小的患者，術前的靜脈腎盂造影亦可以顯影。楊波等[19]報道在132例行FURS手術的患者中有8例因括輸尿管因素而失敗，其中有3例為醫(yī)源性輸尿管狹窄，余5例為輸尿管自然管腔細小，無法放置輸尿管操作鞘也不能允許軟鏡鏡體通過。對于輸尿管自然管腔細小的患者，留置DJ管1～2周后再次置入輸尿管軟鏡均可以獲得成功。而對于醫(yī)源性輸尿管狹窄患者，單純留置DJ管無法有效擴張輸尿管，需行球囊擴張術后再進行FURS或改行其他手術方式。

當FURS手術治療腎下盞結石時，輸尿管軟鏡能否探及下盞成為手術成功的關鍵。RESORLU等[20]認為下盞解剖，尤其是下盞腎盂角度與FURS術后結石清除率密切相關。GEAVLETE等[21]發(fā)現(xiàn)：當下盞腎盂夾角>90°時碎石成功率為87.5%，夾角30°～90°時成功率為74.3%，而夾角<30°時成功率為0%。國內(nèi)葉利洪等[22]研究也顯示下盞軸線和腎盂輸尿管軸線所成的夾角是FURS療效的獨立影響因素，當這個夾角<30°時，很難成功完成碎石。另外，腎內(nèi)結構還影響碎石屑的排出。碎石屑由于重力因素，容易沉積在腎下盞，除了原本就在腎下盞的結石，下盞或中盞，甚至腎盂的結石在碎石后，也有可能進入腎下盞并最后殘留下來，難以排出。RESORLU等[20]研究顯示下盞盞頸的長度和寬度也影響手術成功率，漏斗部長度>3 cm或下盞漏斗部直徑<4 mm時結石難以排出。對于這些情況，PCNL是較為有效的補救措施。

另外，鈥激光功率及結石性質也決定著FURS結石清除率。鈥激光功率越大，碎石的效率也就越高，結石清除率也就隨著增高。但由于輸尿管軟鏡鏡體直徑較小，并且需要大角度的彎曲，只能選用較細的激光光纖，因此其承載的激光功率就小。當結石負荷較大，且結石較硬時，如草酸鈣結石等，F(xiàn)URS的結石清除率就會顯著降低。另一方面，隨著結石的增大，碎石過程中產(chǎn)生的碎石屑增多，增加了術后碎石屑完全排出的難度，可能影響結石清除率。因此，對于結石過大、結石較硬，或者碎石效率過低的腎結石來說，應考慮行PCNL或者多次FURS術。

4 影響FURS安全性的因素

由于通過人體自然管道進行手術，F(xiàn)URS的并發(fā)癥發(fā)生率要顯著低于PCNL。主要的并發(fā)癥是術后感染以及出血，感染嚴重的可發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克， 出血嚴重的可以導致包膜下血腫、腎周積血甚至無法控制的出血致失血性休克。

感染性休克和尿源性膿毒血癥是FURS術后最兇險的并發(fā)癥[23]。主要原因是患者原有泌尿系感染，或結石內(nèi)包裹有病原菌。在FURS操作中由于持續(xù)高壓灌注，導致尿液在腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部返流，病原菌及內(nèi)毒素入血，引起感染[24]。尿液中的細菌通過抗生素的治療能夠得到清除，但是包裹在結石中的細菌，很難被徹底清除，因此，感染性結石是FURS術后感染的一個重要因素[25]。另外，術中沖水過多、沖洗壓力過高或手術時間過長也容易使細菌及內(nèi)毒素入血，也是導致感染性休克的因素之一。

FURS由于使用較細的光纖，能量較低，術后出血的發(fā)生率明顯降低。任偉等[24]認為FURS并發(fā)大出血的原因主要包括：患者腎臟本身存在基礎病變、輸管鏡損傷以及術中灌注壓過高。FURS持續(xù)高壓灌注，必然對腎實質有一定的損傷[26]，當腎臟存在基礎病變時，損傷可能進一步擴大導致出血。另外，盲目操作傷及腎實質，而鏡體前端外周也可劃傷腎盂粘膜血管。而術中灌注壓過高、手術時間過長，也是引起腎臟損傷而致出血的因素。

綜上，泌尿系感染或結石內(nèi)包裹有病原菌、腎臟本身存在基礎病變、術中灌注壓過高、手術時間過長是術后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素。

5 FURS治療大于2 cm腎結石多次手術的可行性及限制因素

由于輸尿管軟鏡鏡體直徑及彎曲要求的限制，通常只能選用較細、較軟的鈥激光光纖，使得激光功率只能維持在一個較低的水平，相較于PCNL及輸尿管硬鏡來說，F(xiàn)URS碎石效率較低。當結石較大或者質地較硬時，往往一次手術無法完全將結石清除，需要多次手術才能將結石完全擊碎。TAKAZAWA報道[12]對于2～4 cm腎結石，F(xiàn)URS一期和二期結石清除率分為 90%和 100%。BREDA等[9]的報道中經(jīng)過1次、2次、3次手術后，結石清除率分別為60%、86.6%和93.3%，手術次數(shù)最多4次，平均為2.3次。熊波等[27]的Meta分析顯示，一期FURS的結石清除率為87.3%，二期手術結石清除率為95%。ABOUMARZOUK[15]經(jīng)過Meta分析，發(fā)現(xiàn)其納入的報道中，平均經(jīng)過1.6手術達到93.7%的結石清除率。其中對于2～3 cm結石，平均經(jīng)過1.46次手術達到95.7%的結石清除率；對于大于3 cm結石，平均經(jīng)過1.85次手術達到84.6%的結石清除率。通過以上報道不難看出，相當一部分的大于2 cm的腎結石需要經(jīng)過多次FURS才能達到較理想的結石清除率。另一方面，經(jīng)過2次或3次手術后，結石清除率都能達到90%以上，換而言之，經(jīng)過3次手術絕大多數(shù)患者都能獲得較好的療效，而再增加手術次數(shù)，能從中獲益的患者較少同時還會增加手術風險及治療費用。因此，我們認為，通常情況下，對于大于2 cm腎結石，可能需要多次FURS，而手術次數(shù)盡量不超過3次。

對于某一特定的患者來說，是否進行多次手術取決于手術的療效和手術的風險。對于感染性結石和腎臟本身存在基礎病變的患者，由于手術風險加大，所以應盡量減少手術次數(shù)；對于醫(yī)源性輸尿管狹窄的患者，應考慮行球囊擴張術后行FURS或改行其他手術方式；對于下盞腎盂夾角<30°的患者，應考慮行其他手術方式治療；對于下盞漏斗部長度>3 cm或下盞漏斗部直徑<4 mm的患者也應考慮減少FURS次數(shù)而改行其他手術；對于僅結石較大而未合并其他異常情況的患者，可考慮多次FURS治療。另一方面，輸尿管軟鏡的治療費用不菲，多次手術的經(jīng)濟負擔較大，患者的意愿及經(jīng)濟承受能力也是決定是否進行多次手術及手術次數(shù)的重要因素。

6 總 結

對于大于2 cm的腎結石，F(xiàn)URS是一種安全有效的手術方式，可以行多次手術治療，手術次數(shù)盡量不超過3次，具體應由患者的基礎情況、腎臟解剖結構、結石的性質以及患者的主觀意愿和經(jīng)濟承受能力等決定。

[1] MOE OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management [J]. Lancet, 2006, 367(9507): 333-344.

[2] 穆鑫, 薛蔚. 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術并發(fā)癥的預測因子 [J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2012, 32(1): 65-71.

[3] 高小峰, 李凌. 輸尿管軟鏡在腎結石治療中的應用 [J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2011, 16(5): 387-390.

[4] 程躍, 劉冠琳. 輸尿管軟鏡治療上尿路結石的現(xiàn)狀與進展 [J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014, 19(5): 285-288.

[5] RIEDMILLER H, SPAHN M. Surgery illustrated-surgical atlas: Open staghorn stone surgery [J]. BJU Int, 2010, 106(5): 730-746.

[6] BAGLEY DH, HUFFMAN JL, LYON ES. Flexible ureteropyeloscopy: diagnosis and treatment in the upper urinary tract [J]. J Urology, 1987, 138(2): 280-285.

[7] BIYANI CS, CORNFORD PA, POWELL CS. Retrograde endoureteropyelotomy with the holmium:YAG laser. Initial experience [J]. Eur Urol, 1997, 32(4): 471-474.

[8] BUSCARINI M, CONLIN M. Update on flexible ureteroscopy [J]. Urol Int, 2008, 80(1): 1-7.

[9] BREDA A, OGUNYEMI O, LEPPERT JT, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or greater-is this the new frontier? [J]. J Urology, 2008, 179(3): 981-984.

[10] BEN SADDIK MA, AL-QAHTANI SEJINY S, NDOYE M, et al. Flexible ureteroscopy in the treatment of kidney stone between 2 and 3 cm [J]. Prog Urol, 2011, 21(5): 327-332.

[11] MIERNIK A, WILHELM K, ARDELT PU, et al. Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates [J]. Urology, 2012, 80(6): 1198-1202.

[12] TAKAZAWA R, KITAYAMA S, TSUJII T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater [J]. Int J Urol, 2012, 19(3): 264-267.

[13] MARIANI AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi [J]. J Urology, 2007, 177(1): 168-173.

[14] 劉建河, 潘春武, 李瑞鵬等. 輸尿管軟鏡下欽激光碎石處理直徑>2 cm腎結石 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(2): 132-133.

[15] ABOUMARZOUK OM, MONGA M, KATA SG, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and meta-analysis [J]. J Endourol, 2012, 26(10): 1257-1263.

[16] ATIS G, GURBUZ C, ARIKAN O, et al. Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney [J]. Urology, 2013, 82(2): 290-294.

[17] ABDELSHEHID C, AHLERING MT, CHOU D, et al. Comparison of flexible ureteroscopes: deflection, irrigant flow and optical characteristics [J]. J Urology, 2005, 173(6): 2017-2021.

[18] 程躍, 嚴澤軍, 馬建偉等. 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結石46例報告 [J]. 中華泌尿外科雜志, 2012, 33(1): 29-32.

[19] 楊波, 胡衛(wèi)國, 胡浩等. 逆行腎內(nèi)手術治療腎結石失敗的原因分析及其對策 [J]. 北京大學學報(醫(yī)學版), 2014, 46(5): 794-797.

[20] RESORLU B, OGUZ U, RESORLU EB, et al. The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones [J]. Urology, 2012, 79(1): 61-66.

[21] GEAVLETE P, MULTESCU R, GEAVLETE B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach [J]. J Endourol, 2008, 22(10): 2235-2239.

[22] 葉利洪, 李雨林, 李王堅等. 腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石療效的影響 [J]. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(1): 24-27.

[23] 孫穎浩. 泌尿系結石微創(chuàng)治療的若干問題 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(1): 6-8.

[24] 任偉, 杜雙寬, 楊帆等. 輸尿管軟鏡激光碎石287例并發(fā)癥分析 [J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2014, 43(9): 1155-1157.

[25] McALEER IM, KAPLAN GW, BRADLEY JS, et al. Endotoxin content in renal calculi [J]. J Urology, 2003, 169(5): 1813-1814.

[26] STENBERG A, BOHMAN SO, MORSING P, et al. Back-leak of pelvic urine to the bloodstream [J]. Acta Physiol Scand, 1988, 134(2): 223-234.

[27] 熊波, 鄭昌健, 張成果等. 逆行輸尿管軟鏡激光碎石治療腎結石的薈萃分析 [J]. 激光雜志, 2014, 35(5): 74-77.

(編輯 何宏靈)

Can flexible ureteroscopy be performed repeatedly to treat large renal calculi?

CHENG Yong-yi

(Department of Urology,Shaanxi People's Hospital, Xi’an 710068)

Renal calculus is one of the most common urological diseases, and the treatment of renal calculi greater than 2 cm has been the focus of urologists. For a long time, percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the preferred treatment, but it may cause impairment of renal function, intraoperative and postoperative bleeding, septic shock and other serious complications. Besides, it is not applicable for patients with solitary kidney and coagulation disorders. Fortunately, flexible ureteroscopy (FURS) makes up the deficiency of PCNL. FURS is safe and effective, for it largely reduces damage on renal function and incidence of massive hemorrhage. Therefore, FURS has become an important treatment approach for patients with high risk PCNL. However, due to the limitations of equipment, FURS is unable to completely remove the stones in one session. Can FURS be performed repeatedly to treat large renal calculi? We consider that FURS can be performed repeatedly for 3 times at the most. The number of operation depends on the patient’s general condition, renal anatomy, property of the stones, subjective wishes and economic capability.

flexible ureteroscopy; large renal calculi; treatment; repeated operations

2015-07-03

2015-09-11

程永毅(1962-)，漢族，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系疾病的微創(chuàng)治療.E-mail：chengyy100@126.com.

691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.017