李明國，王 振，王施廣，李亞偉，王養(yǎng)民

(1.蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730030；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050)

·臨床研究·

兒童睪丸扭轉的早期鑒別診療

李明國1，王 振1，王施廣2，李亞偉1，王養(yǎng)民2

(1.蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730030；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050)

目的 探討兒童睪丸扭轉的鑒別診療方法。方法 回顧性分析2006～2014年因睪丸扭轉在我科接受手術治療84例兒童患者的臨床資料，總結兒童睪丸扭轉的臨床診斷及治療方法。結果 84例患兒中，睪丸或腹部疼痛72例(86%)，提睪肌反射消失69例(82%)，陰囊水腫68例(81%)。經(jīng)急診多普勒超聲檢查可見腫大、缺血的睪丸患者72例，術中確診12例。因睪丸壞死行睪丸切除術29例(35%)，術后睪丸保留55例(65%)。結論 對于睪丸或腹部疼痛、提睪肌反射消失或陰囊水腫的兒童及青少年患者，應及時對患者外生殖器進行仔細檢查，借助超聲檢查或陰囊探查術進行確診，并及時手術，盡量避免睪丸扭轉漏診或誤診的發(fā)生。

睪丸扭轉；鑒別診斷；治療；腹痛；睪丸疼痛

睪丸扭轉為泌尿外科急癥之一，必須與其他可引起睪丸疼痛的疾病相鑒別，診斷不明及處理不當可能導致睪丸壞死而切除[1-6]。1～25歲男性睪丸扭轉的發(fā)病率為4.5/105[1]。睪丸扭轉可發(fā)生于任何年齡，以年輕男性最為多見，其中<1歲和13～16歲為兩個高發(fā)年齡段[2]。體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)陰囊紅腫，觸及睪丸腫大、柔軟，以橫位位于陰囊內(nèi)，患側睪丸提睪肌反射消失，抬高陰囊疼痛無緩解。此外，患者還可能伴有發(fā)熱癥狀，睪丸疼痛伴發(fā)熱癥狀，極易誤診為急性附睪炎[1,4-5]。然而，并非所有睪丸扭轉患者均表現(xiàn)為急性發(fā)作的陰囊疼痛，一些病例最初是以下腹部或腹股溝疼痛為主，經(jīng)數(shù)小時后疼痛才轉移至陰囊。如果這一臨床表現(xiàn)未被及時察覺，極易錯過疼痛開始出現(xiàn)后的“黃金6 h”，進而導致睪丸切除。這也是為何男性患者伴下腹部疼痛時必須檢查睪丸，以排除睪丸扭轉。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析2006～2014年因睪丸扭轉在我科接受手術治療84例兒童患者的臨床資料，其中，初始僅表現(xiàn)腹部疼痛無睪丸疼痛9例?；純耗挲g3～17歲，中位年齡13歲。睪丸保留組55例，睪丸切除組29例。

1.2 方法 睪丸扭轉主要通過臨床診斷，并經(jīng)過多普勒超聲及術中陰囊探查確診。所有患者入院后均急診手術行睪丸復位術，如一側睪丸已切除，應固定對側睪丸，防止再度發(fā)生睪丸扭轉；如睪丸已變黑，以浸透溫鹽水的紗布將睪丸包繞至少5 min，觀察顏色變化，若睪丸顏色未發(fā)生變化且未見鮮紅血液，則行睪丸切除術。

2 結 果

84例因睪丸扭轉接受手術的患者，僅伴腹痛患兒與表現(xiàn)為睪丸疼痛患兒在年齡方面無顯著性差異(P>0.05)。睪丸扭轉高發(fā)的兩個年齡段為<1歲和13～15歲。睪丸保留組，患者開始出現(xiàn)疼痛癥狀至手術的平均時間為6(1～20)h，睪丸切除組為48.5(16～120)h。左側睪丸扭轉48例(57%)，右側36例(43%)。10例患者伴腹股溝管內(nèi)睪丸扭轉。29例(35%)患者因睪丸壞死行睪丸切除術，55例(65%)睪丸得以保留。急診多普勒超聲檢查，大多數(shù)患者可見腫大、缺血的睪丸。

研究期間，患者表現(xiàn)為腹痛伴有睪丸疼痛17例(20%)，僅伴腹痛而無睪丸疼痛9例(10.75%)。9例患者最普遍的表現(xiàn)為腹痛(9例，100%)，嘔吐(4例，44%)，伴腹股溝疼痛(3例，33%)，惡心(1例,11%)。5例疼痛定位于右下腹，4例定位于左下腹。4例左側睪丸受累，5例右側睪丸受累。疼痛與扭轉睪丸呈同側性。3例在初診時的體格檢查中對睪丸進行檢查，6例患者在初次評估病情時未檢查陰囊及睪丸。睪丸得以保留組的4例患者，疼痛開始出現(xiàn)至手術時的平均時間為4(3～5)h，睪丸切除組5例患者為39(18～72)h，除1例患者出現(xiàn)傷口感染外，無其他嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

睪丸扭轉即精索在陰囊內(nèi)發(fā)生扭轉，切斷了睪丸血液供應，這是導致睪丸切除的最常見原因[3-5]，且50%以上的睪丸扭轉患者會出現(xiàn)睪丸疼痛的癥狀[7]。目前，引起睪丸疼痛或腹部疼痛的疾病很多。研究發(fā)現(xiàn)，精索扭轉、附睪扭轉、急性附睪炎、陰囊外傷、嵌頓性疝、鞘膜積液、睪丸腫瘤及先天性陰囊水腫均可引起與睪丸扭轉相似的癥狀[1-4,8]。另外，睪丸扭轉出現(xiàn)的腹痛癥狀可與闌尾炎或其他腹部疾病相混淆，若診斷不及時可導致嚴重的并發(fā)癥[5]。雙側睪丸中，左側更易發(fā)生睪丸扭轉，雙側同時累及僅占2%[3]。在睪丸出現(xiàn)疼痛的6 h內(nèi)處理，90～100%的睪丸得以保留；6～12 h內(nèi)處理可有20～50%的睪丸可以保留；若12～24 h內(nèi)處理，睪丸保留的概率僅為0～10%[1-3,5,9-10]。因此，學者們普遍認為6 h為保留睪丸的最大時限，超過6 h則睪丸切除的概率極大[5]。

睪丸扭轉為泌尿外科急癥，需要迅速明確診斷并及早實施干預措施，睪丸才有可能得以保留。由于大部分患者多以患側睪丸疼痛為主要表現(xiàn)，因此常規(guī)查體即可發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉臨床體征，如睪丸壓痛、患側睪丸橫位抬高、提睪反射消失、附睪位置扭轉以及精索增粗壓痛等[9]，部分患者還可伴突然性腹痛，或伴惡心、嘔吐癥狀。對于未降到陰囊內(nèi)睪丸發(fā)生扭轉，可表現(xiàn)為腹痛癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)陰囊空虛[11-12]。另外，由于睪丸由T10及T11神經(jīng)支配，但陰囊為L1神經(jīng)前支及S2、S3神經(jīng)后支所支配。因而，睪丸扭轉最初的疼痛并非位于陰囊內(nèi)，其疼痛部位可放射至睪丸神經(jīng)分布部位。對于單側腹痛的病例，可常規(guī)行泌尿外科?？撇轶w：患者平躺時睪丸上提能加重患側局部疼痛，稱為陰囊抬高試驗陽性，需考慮精索扭轉，此方法靈敏度為99%。另外，超聲檢查提示，睪丸內(nèi)的血流多發(fā)生明顯變化，同時，睪丸、附睪的位置發(fā)生改變, 且體積腫脹增大, 睪丸內(nèi)血流量明顯減少甚至消失。由于B超具有無創(chuàng)傷、簡便、快速、特異性高、反復使用的優(yōu)點, 對睪丸扭轉診斷的準確性具有極高的價值。

對于伴腹痛癥狀的所有男性患兒，急診接診醫(yī)生都應考慮到睪丸扭轉的可能性。盡管睪丸扭轉最常見于青春期，但仍可見于任何年齡段，因其有導致不育的風險，急診接診醫(yī)師必須盡快作出診斷，及早干預治療。本研究之所以多次強調(diào)這一點，是因為仍有眾多誤診病例的存在。

文獻中鮮有睪丸扭轉伴單側腹痛的報道。MELLICK[5]曾報道1例6歲腹痛患兒，第一次身體評估時未檢查陰囊及睪丸，第二次體格檢查時觸及睪丸柔軟、伴陰囊瘀斑，術中發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉達720°，睪丸壞死行睪丸切除術[5]。有報道兩例伴急性腹痛的睪丸扭轉患者，第1例患者由于睪丸不完全扭轉而誤診為急性闌尾炎；第2例患者由于腹部癥狀明顯而掩蓋了睪丸扭轉的正確診斷。有學者稱22%的睪丸扭轉病人腹部疼痛癥狀先于并強于陰囊疼痛，5%睪丸扭轉患者無陰囊疼痛癥狀，僅有腹股溝疼痛的患者占6%，甚至有3例在患者做出睪丸扭轉的正確診斷前已將闌尾切除。同樣的結果也可見于另一研究，腹部疼痛由睪丸扭轉引發(fā)睪丸疼痛及腫脹引發(fā)的占28%，9%患者由于附睪扭轉，21%患者繼發(fā)于急性附睪炎患者。

本次研究，20%的睪丸扭轉患者因睪丸疼痛、腫脹引發(fā)腹部疼痛，10.7%患者僅表現(xiàn)為腹部疼痛而無睪丸扭轉的典型陰囊疼痛癥狀，加之初診時接診醫(yī)師為非泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生，把治療重點放在了和普外科急腹癥的鑒別上，未采取規(guī)范的泌尿外科體格檢查和影像學檢查。此外，部分兒童及青少年患者羞于外漏生殖器而拒絕醫(yī)師檢查，他們很少向醫(yī)師訴諸睪丸疼痛癥狀，直至病情惡化而不得不行睪丸切除術，這也是對伴有急性腹痛患兒必須行外生殖器檢查的重要原因。部分病例早期誤診為睪丸炎性疾病如急性睪丸炎，行保守治療，后期病情惡化，當確診時睪丸已缺血壞死或進展到了不可逆性睪丸萎縮，失去了診治的最佳時機。對不全性睪丸扭轉患者和早期睪丸扭轉患者將二維超聲與彩色多普勒血流顯像結合，并且彩色多普勒血流顯像和健側對比可提高診斷準確率[13-15]。扭轉誤診的事件早已有之，是很難避免的事件，主要發(fā)生首診醫(yī)師診療過程中,?？蓪е虑谐G丸的嚴重后果, 早期快速準確診斷對治療方式的選擇和預后均十分重要[16]。

小兒睪丸扭轉治療的最終目的是盡可能挽救睪丸，保護患兒的生育能力及內(nèi)分泌功能，提高患兒的生存質(zhì)量。普遍認為對于扭轉在6 h之內(nèi)且陰囊睪丸無明顯腫脹且扭轉癥狀較輕者可試行手法復位。但手法復位具有一定的盲目性，不能準確判斷扭轉方向和度數(shù)，復位過程中可能會加重睪丸缺血程度造成不可逆性損傷。也有報道CDFI(彩色多普勒血流顯像)配合手法復位可有較好的治療效果，能準確判斷復位是否完全，實時監(jiān)測睪丸血流，及時糾正不正確的手法復位，避免了手法復位的盲目性，復位與超聲診斷同時進行，可快速減輕睪丸缺血，為手術創(chuàng)造時間[9,16]。對陰囊急癥患兒，有睪丸腫、脹、痛、抬舉痛及嚴重的其他臨床表現(xiàn)者，應盡早行手術探查，以提高睪丸挽救率。再次強調(diào)出現(xiàn)癥狀后6 h之內(nèi)處理是至關重要的，確診后應立即行手術治療，可以使患兒睪丸保存的幾率提高，即使術中發(fā)現(xiàn)是炎癥，手術也能起到病變減壓引流、緩解臨床癥狀的作用。手術時處理原則是將扭轉的睪丸復位并固定于陰囊壁，若睪丸及附睪已壞死則切除。目前普遍進行的手術方式是從腹股溝韌帶上平行斜切口入路，先將扭轉的睪丸復位。如變暗的睪丸復位后顏色變紅，或睪丸已發(fā)黑，經(jīng)熱鹽水紗布覆蓋15 min，顏色變紅，鞘膜外出血，或睪丸白膜切開有出血，說明睪丸有活力，應保留睪丸，將其固定在肉膜上。如睪丸已無生機，應予以切除[9，16]。

小兒睪丸扭轉是泌尿外科的急癥之一，由于延遲就診、誤診而造成扭轉時間過長，常導致睪丸丟失的嚴重后果，給患兒及其家庭帶來巨大的身心傷害。基于腹痛可作為睪丸扭轉的唯一臨床表現(xiàn)，因而任何伴下腹部疼痛的男性患者都應行睪丸檢查以排除睪丸扭轉的可能性有效減少患兒睪丸丟失率。一句話須緊記心間：若患者送診及時，睪丸便得以保留。

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(編輯 何宏靈)

Early differential diagnosis and treatment of testicular torsion in children

LI Ming-guo1, WANG Zhen1, WANG Shi-guang2, LI Ya-wei1, WANG Yang-min2*

(1.Department of Urology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030; 2.Department of Urology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China)

Objective To explore the differential diagnosis and treatment of testicular torsion in children. Methods Clinical data of 84 children patients with testicular torsion who underwent surgery during 2006 to 2014 were retrospectively analyzed. Results Of all 84 cases, testicular or abdominal pain occurred in 72 cases (86%), cremaster reflex disappearance occurred in 69 cases (82%), and scrotal edema occurred in 68 cases (81%). Doppler ultrasonography found swelling and ischemic testis in 72 cases, 12 of which were confirmed in operation. Orchiectomy was performed in 29 patients (35%) with testicular necrosis, and 55 cases (65%) had testis reserved. Conclusions For children and adolescents with testicular or abdominal pain, cremaster reflex disappearance, or edema of the scrotum, the external genitalia should be carefully checked. Ultrasound or scrotal exploration should be used for diagnosis. Timely operation is necessary to avoid missed diagnosis or misdiagnosis of testicular torsion.

testicular torsion; early differential diagnosis; treatment;abdominal pain;testicular pain

2015-05-07

2015-08-26

王養(yǎng)民，主任醫(yī)師.E-mail： 1436746768@qq.com

李明國(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生.E-mail：442069032@qq.com

R697.22

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.013