付海燕 楊麗莉 吳 強(qiáng)

世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)：到2020年冠心病將成為人類的第一殺手?？焖?、準(zhǔn)確地診斷急性心肌梗死（AMI）并予以及時(shí)有效的治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。急性心肌梗死是門診急癥之一，典型癥狀診斷并不困難；但對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的心肌梗死患者，則易出現(xiàn)誤診漏診?，F(xiàn)將我院5年來門診因胃腸道反應(yīng)為首發(fā)癥狀收入我院，后確診為急性心肌梗死的18例資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

自2010年10月至2014年10月，以胃腸道反應(yīng)為首發(fā)癥狀收入我院，后確診為急性心肌梗死的病例共18例；其中男性15例，女性3例；年齡35～72歲，60歲以上15例；有合并癥17例、既往膽囊結(jié)石2例、胃十二指腸潰瘍8例、胃炎4例、胰腺炎1例。發(fā)病及入院查體情況：胸悶伴惡心未吐、查體右上腹壓痛10例，無(wú)明顯陽(yáng)性體征3例，上腹部痛伴惡心嘔吐、查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征4例，上腹部痛伴惡心嘔吐腹瀉、查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征1例。

二、診治方法

1.仔細(xì)詢問病史

典型AMI缺血性胸痛胸悶是緊迫性、壓榨性、向上臂、頸部、肩部、下頜部放散性疼痛，具有灼燒感。而有些AMI患者癥狀不典型，出現(xiàn)胸悶或者上腹部疼痛、伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，多見于老年男性或者女性患者，詢問病史應(yīng)特別警惕和注意。

2.分類評(píng)價(jià)心電圖并做出相應(yīng)處理

18導(dǎo)聯(lián)心電圖的ST段抬高，對(duì)診斷AMI，具有91%的特異性和46%的敏感性。在10 min內(nèi)完成對(duì)患者初始心電圖進(jìn)行分類評(píng)價(jià)、制定即刻處理方針和做出相應(yīng)處理。

ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯類：開始抗缺血治療；盡快評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥（30 min內(nèi)開始溶栓）；盡快開始再灌注治療（90 min內(nèi)開始球囊再灌注）；并完成常規(guī)血液檢查（包括：血脂、凝血時(shí)間、血糖和電解質(zhì)等項(xiàng)目）。

ST段下移，T波倒置類：開始抗缺血治療；完成常規(guī)血液檢查（同上）；并做心肌標(biāo)志物檢查。

正?；蚍翘禺愋灶悾哼M(jìn)行床旁檢測(cè)，包括心電監(jiān)護(hù)、心肌標(biāo)志物測(cè)定、二維動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖檢測(cè)（能在心肌缺血數(shù)分鐘內(nèi)檢測(cè)到室壁運(yùn)動(dòng)障礙，有助于開展AMI的早期診斷和對(duì)心肌炎肺動(dòng)脈栓塞等疾病的疑診鑒別），一直持續(xù)到一系列血清心肌標(biāo)志物濃度測(cè)定完成，據(jù)此判定有無(wú)缺血或梗死，進(jìn)而制定繼續(xù)觀察或治療方案[1]。

3.急性心肌梗死的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI的診斷以缺血性胸痛胸悶史、心電圖的動(dòng)態(tài)改變和血清心肌標(biāo)志物濃度的改變，三條中的兩條滿足為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，有些老年患者和部分有心肌梗死病史的患者不表現(xiàn)為ST段抬高或無(wú)胸痛胸悶病史，因此，血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定變得十分重要。

血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定：傳統(tǒng)診斷AMI的血清標(biāo)志物是ASK、CK、CK-MB，但是有些疾病會(huì)使其呈現(xiàn)假陽(yáng)性，例如：肝臟疾病、糖尿病、肺動(dòng)脈栓塞等；另外，肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募≈嗅尫牛具m宜作為早期心肌標(biāo)志物，但骨骼肌損傷也會(huì)影響其特異性，從而檢測(cè)肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT）證實(shí)結(jié)論，變得必不可少[2]。因此，適宜作為診斷AMI的血清標(biāo)志物是肌紅蛋白、ASK、CK、CK-MB和肌鈣蛋白I（cTnI）與肌鈣蛋白T（cTnT）。另注意：總CK和CK-MB作為診斷AMI的判定依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少為正常上限值的2倍。

結(jié) 果

經(jīng)詢問缺血性胸痛胸悶史、有針對(duì)性（ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段下移，T波倒置、正常或非特異性）描記心電圖和急性心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)的正確應(yīng)用，血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定配以二維超聲心動(dòng)圖檢查等，能迅速有效地開展針對(duì)以胃腸道反應(yīng)為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死的診斷；18例以胃腸道反應(yīng)為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死患者均得到了正確診斷，后經(jīng)治療，均已治愈出院。

討 論

一、加強(qiáng)對(duì)胃腸道癥狀伴隨胸痛胸悶患者的綜合分析

只注意患者的胃腸道癥狀而忽視其胸痛胸悶等伴隨癥狀，忽視心血管系統(tǒng)的檢查是造成誤診的原因。老年AMI中約40%患者為非典型表現(xiàn)，在心肌梗死的首發(fā)癥狀中胸痛隨年齡的增加而減少。實(shí)際上65%以上急性冠脈綜合征人群有1/2以上表現(xiàn)為呼吸困難即胸悶而不是胸痛。應(yīng)當(dāng)常規(guī)在門診行心電圖檢查，如有可疑應(yīng)密切觀察并每2小時(shí)查1次心電圖及血清心肌酶（特別要重視血清肌鈣蛋白），至少查3次以上，減少誤診與漏診的發(fā)生[3]。

二、重視和規(guī)范血清肌鈣蛋白檢測(cè)在臨床動(dòng)態(tài)觀察中的正確應(yīng)用

肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)，臨床中肌鈣蛋白的快速床旁試劑條僅作為快速診斷的參考，不能作為出具陽(yáng)性結(jié)果的依據(jù)；肌鈣蛋白陽(yáng)性結(jié)果出具依據(jù)只能是實(shí)驗(yàn)室通過定量研究和質(zhì)量控制定量測(cè)定的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[4]。

總之，在對(duì)疑似AMI的患者的篩選中，做到加強(qiáng)對(duì)胃腸道癥狀伴隨胸悶患者的綜合分析；有針對(duì)性（ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段下移，T波倒置、正?；蚍翘禺愋裕┟栌浶碾妶D；在急性心肌梗死的診斷中重視和規(guī)范血清肌鈣蛋白檢測(cè)在臨床動(dòng)態(tài)觀察中的正確應(yīng)用，能迅速有效地開展胃腸道反應(yīng)為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死的診斷，避免誤診和漏診的發(fā)生。

1 吳英,林中園,干青暉.心電圖、心肌標(biāo)志物與超聲心動(dòng)圖在急性心肌梗死早期診斷中的臨床應(yīng)用研究[C].中華急診醫(yī)學(xué)雜志第十三屆組稿會(huì)暨第六屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文匯編,2014.

2 薄麗紅.心肌肌鈣蛋白（cTnT）在急性心肌梗死診斷中作用的分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2007.

3 張建,華琦.冠心病基礎(chǔ)與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:137-140.

4 于普林.老年醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:99.