方 圓，李 靜

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·方法學研究·

社區(qū)精神病患者骨質疏松性骨折風險評估

方 圓，李 靜

目的 采用簡易骨折風險評估工具(FRAX)對社區(qū)精神病患者骨質疏松性骨折的風險進行評估，評價FRAX工具在特殊人群骨質疏松性骨折風險評估中的適用性，并提出修正和優(yōu)化建議。方法 選取2013年1—12月歐陽社區(qū)全年在冊管理的精神病患者119例為觀察組，以前期研究納入的2 992例一般人群為對照組。對觀察組評價自我平衡感，測量體質指數、骨密度，采用FRAX、Berg平衡量表(BBS)和起立-步行計時測試(TUGT)評價骨質疏松性骨折風險。結果 觀察組服藥時間<3年與服藥時間≥3年者發(fā)生主要骨質疏松性骨折(MO)概率≥20%、發(fā)生髖部骨折(HF)概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.231；χ2=0.284,P=0.594)。觀察組知曉所服用藥物種類和劑量者89例(74.7%)，不知曉者30例(25.3%)。觀察組服用單藥與服用2種及以上藥物者發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.184，P=0.668)。觀察組步態(tài)穩(wěn)定與步態(tài)不穩(wěn)者發(fā)生MO概率≥20%、發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.367；χ2=1.504,P=0.220)。兩組女性發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.545,P=0.033)。兩組60～79歲年齡段發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.855,P=0.002)。兩組骨量減少者發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.912，P<0.001)。采用FRAX評估觀察組骨質疏松性骨折風險預測結果與采用BBS、TUGT預測結果的一致性分析，未發(fā)現兩者存在一致性(u=0.035、0.116、0.146、0.061，P>0.05)。結論 女性、60歲以上及骨量減少的精神病患者較一般人群具有更高的骨質疏松性骨折風險。FRAX工具與BBS、TUGT在預測精神病患者骨質疏松性骨折風險中一致性不理想，評估結果不能兼容，聯(lián)合應用有益于提高評估信度和效度。

精神?。还琴|疏松性骨折；危險性評估；社區(qū)

方圓，李靜.社區(qū)精神病患者骨質疏松性骨折風險評估[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(14)：1675-1679.[www.chinagp.net]

Fang Y，Li J.Risk assessment of osteoporotic fracture in psychiatric patients in community[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1675-1679.

骨質疏松癥防治是重要的公共衛(wèi)生問題。建立有效的骨質疏松性骨折風險評估工具，參照骨質疏松性骨折風險度高低，對骨質疏松癥患者實施分層管理是降低骨質疏松性骨折發(fā)生率的重要前提。本研究以年齡、性別、體質指數(BMI)、骨量為基礎，結合世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預測簡易工具(FRAX)測量的綜合評估模式，對社區(qū)常住中老年人群骨質疏松性骨折風險評估進行了前期研究[1]，本研究進一步對該評估模式用于社區(qū)精神病患者骨質疏松性骨折風險評估的適用性進行對照研究，對此評估模式在社區(qū)特殊人群中的適用性提出修正和優(yōu)化建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1—12月歐陽社區(qū)全年在冊管理的精神病患者119例為觀察組，其中男62例，女57例；年齡40～79歲，平均(54.9±8.4)歲。按照中國精神障礙分類與診斷標準第4版(CCMD-4)，研究對象中精神分裂癥104例，精神發(fā)育遲滯5例，雙向情感障礙5例，癲癇所致精神障礙2例，酒精依賴所致精神障礙1例，特發(fā)于童年與少年期的行為與情緒障礙1例，神經癥1例。病程1～3年(不含3年)6例，3～5年(不含5年)3例，≥5年110例。排除標準：(1)病情反復，需住院治療，社區(qū)管理中斷；(2)家庭監(jiān)護缺失，無法完成評估；(3)不愿意參加評估。選擇前期研究中于本社區(qū)整群抽樣納入的2 992例社區(qū)居民為對照組，其中男764例，女2 228例，年齡45～102歲，平均64.3歲，占本社區(qū)中老年常住人口數的8%，有良好的代表性[1]。本研究經患者或監(jiān)護人知情同意，并經本中心醫(yī)學倫理委員會審查核準。

1.2 方法

1.2.1 自我平衡感 若日常行走需扶持、借助拐杖或有摔跤史為步態(tài)不穩(wěn)，否則為步態(tài)穩(wěn)定。

1.2.2 BMI 采用身高體質量儀測量身高、體質量，并計算BMI。參照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》標準，BMI≤18.4 kg/m2為體質量過低，18.5≤BMI≤23.9 kg/m2為體質量正常，24.0≤BMI≤27.9 kg/m2為超重，28.0≤BMI≤29.9 kg/m2為肥胖，BMI≥30.0 kg/m2為重度肥胖。

1.2.3 骨密度檢測 采用超聲骨密度儀(型號：XC159 OSTEOSPACE，購自法國Medilink公司)檢測骨密度。參照中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會2011年3月公布的《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)》標準，骨密度低于年輕成人骨峰值<1個標準差為骨量正常；降低1.0～2.5個標準差為骨量減少，降低>2.5個標準差為骨質疏松。

1.2.4 FRAX評估 調查患者是否有低能量骨折史、父母是否有髖部骨折(HF)史、是否吸煙、是否長期服用糖皮質激素、是否有風濕性關節(jié)炎、是否有繼發(fā)性骨質疏松因素、飲酒是否>3單位/d,將以上7項骨折風險因子輸入FRAX測評工具，測試無股骨頸骨質密度測定值(BMD)前提下的主要骨質疏松性骨折(MO)和HF概率。目前我國尚無全國性大樣本人群MO和HF發(fā)生率的流行病學數據，本研究參照美國國家骨質疏松基金會(NOF)推薦的絕對骨折風險閾值標準：MO概率≥20%、HF概率≥3%[2]。

1.2.5 Berg平衡量表(BBS) 準備有扶手和無扶手椅子各一把、計時秒表、米尺、跨步臺階(高度15 cm),由研究者觀察受試者做出坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉頭向后看、原地轉圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立、單腿站立14項動作，每項按限定時間和限定距離內完成動作的能力分別計為0～4分，總分56分，分值越高平衡能力越好，46分(此時靈敏度為82.5%，特異度為93%)作為靜態(tài)平衡能力臨界值[3]。

1.2.6 起立-步行計時測試(TUGT) 準備高度為46 cm有靠背及扶手的椅子一把、計時秒表，距離椅子3 m地板處標記，記錄受試者從椅子坐位站起，直線走3 m，轉身折回再坐下臀部剛觸及椅子時的時間，精確到0.01 s，以20.00 s作為功能性活動平衡能力臨界值[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0錄入數據，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；FRAX評估與BBS、TUGT的一致性采用u檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組骨質疏松性骨折風險 觀察組服藥時間<3年與服藥時間≥3年者發(fā)生MO概率≥20%、發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。觀察組知曉所服用藥物種類和劑量者89例(74.7%)，不知曉者30例(25.3%)。觀察組服用單藥與服用2種及以上藥物者發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。觀察組步態(tài)穩(wěn)定與步態(tài)不穩(wěn)者發(fā)生MO概率≥20%、發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 觀察組不同服藥時間患者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of osteoporotic fracture risk between patients with different medication lengths in observation group

服藥時間(年)例數發(fā)生MO概率≥20%發(fā)生HF概率≥3%<3281(3.6)3(10.7)≥3910 5(5.5)χ2值-0.284P值0.231△0.594

注：△采用Fisher確切概率法;-表示無此數據；MO=主要骨質疏松骨折；HF=髖部骨折

表2 觀察組不同服藥種類患者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of osteoporotic fracture risk between patients taking different regimens in observation group

服藥種類例數發(fā)生MO概率≥20%發(fā)生HF概率≥3%單藥6403(4.7)2種及以上藥物2501(4.0)χ2值-0.184P值-0.668

注：-表示未行統(tǒng)計學檢驗

表3 觀察組不同自我平衡感患者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of osteoporotic fracture risk between patients with different senses of balance in observation group

自我平衡感例數發(fā)生MO概率≥20%發(fā)生HF概率≥3%步態(tài)穩(wěn)定760 3(3.9) 步態(tài)不穩(wěn)431(2.3)5(11.6)χ2值-1.504P值0.367△0.220

注：△采用Fisher確切概率法；-表示無此數據

2.2 兩組骨質疏松性骨折風險比較 兩組男性發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組女性發(fā)生MO概率≥20%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組女性發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

兩組40～59歲年齡段發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組60～79歲年齡段發(fā)生MO概率≥20%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組60～79歲年齡段發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

兩組不同BMI發(fā)生MO概率≥20%、發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表6)。

兩組骨量正常者發(fā)生MO概率≥20%、發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組骨量減少者發(fā)生MO概率≥20%的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組骨量減少者發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組骨質疏松者發(fā)生MO概率≥20%、發(fā)生HF概率≥3%的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表7)。

表4 兩組不同性別患者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of osteoporotic fracture risk between two groups in different genders

組別總例數男例數 發(fā)生MO概率≥20% 發(fā)生HF概率≥3%女例數 發(fā)生MO概率≥20% 發(fā)生HF概率≥3%對照組299276405(0.6)22286(0.3)112(5.0)觀察組1196201(1.6)571(1.8)7(12.3)χ2值---4.545P值-0.375△0.162△0.033

注：-表示未行統(tǒng)計學檢驗或無此數據，△采用Fisher確切概率法

表5 兩組不同年齡段患者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of osteoporotic fracture risk between two groups in different ages

組別總例數40～59歲例數 發(fā)生MO概率≥20% 發(fā)生HF概率≥3%60～79歲例數 發(fā)生MO概率≥20% 發(fā)生HF概率≥3%對照組2711*97708(0.8)17345(0.3)74(4.3)觀察組1198302(2.4)361(2.8)6(16.7)χ2值---9.855P值-0.181△0.116△0.002

注：*對照組281例年齡≥80歲者未納入比較；-表示未行統(tǒng)計學檢驗或無此數據，△采用Fisher確切概率法

2.3 一致性分析 采用FRAX評估觀察組骨質疏松性骨折風險預測結果與采用BBS、TUGT預測結果一致性分析，未發(fā)現兩者存在一致性(P>0.05，見表8～9)。

表6 兩組不同BMI者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

注：-表示未行統(tǒng)計學檢驗或無此數據，△采用Fisher確切概率法

表7 兩組不同骨量者骨質疏松性骨折風險比較〔n(%)〕

注：△采用Fisher確切概率法；-表示無此數據

表8 FRAX與BBS預測骨質疏松性骨折風險的一致性分析(例)

Table 8 Consistency in the risk assessment of osteoporotic fracture by BBS and FRAX

FRAXBBS<46分 ≥46分Kappa值u值P值發(fā)生MO概率0.0310.035>0.05 ≥20%10 <20%4078發(fā)生HF概率0.1030.116>0.05 ≥3%536 <3%375

注：FRAX=骨折風險預測簡易工具，BBS=Berg平衡量表

表9 FRAX與TUGT預測骨質疏松性骨折風險的一致性分析(例)

Table 9 Consistency in the risk assessment of osteoporotic fracture by FRAX and TUGT

FRAXTUGT≥20.00s <20.00sKappa值u值P值發(fā)生MO概率0.0010.146>0.05 ≥20%10 <20%1144發(fā)生HF概率0.0050.061>0.05 ≥3%80 <3%1074

注：TUGT=起立-步行計時測試

3 討論

精神病患者是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群之一，目前國內精神疾病三級防治網絡體系中社區(qū)管理重心仍然為依據社會危險度分級(0～5級)，落實社區(qū)宣教、督導服藥和預防肇事肇禍[5]，而精神病患者群體中伴隨的諸多生理疾病問題易被忽視，骨質疏松問題是其中之一。精神病患者由于長期服用氯丙嗪或氯氮平類抗精神病藥物，導致血清催乳素水平偏高，雌激素水平降低，機體內白介素-6抑制骨吸收的作用下降，使得骨組織纖維結構受損，且藥物經過肝臟解毒和腎臟排泄，肝腎功能受損也影響維生素D在肝臟、腎臟的羥化過程，鈣吸收下降，加上精神病患者長期接受封閉式照護，肢體活動及日照時間不足，維生素D合成減少，以及藥物本身引起的記憶力受損與直立性低血壓和自閉心理等因素，均嚴重影響骨量和肢體平衡能力[6-7]，屬于骨質疏松癥及骨質疏松性骨折的高風險人群。本研究結果顯示，60～79歲年齡段及女性精神病患者較一般人群具有更高發(fā)生HF概率≥3%檢出率；另外值得注意的是精神病患者骨量達到減少程度時，即顯現出明顯高于一般人群的骨質疏松性骨折風險。

WHO推薦的FRAX評估工具的推廣應用為臨床開展骨質疏松性骨折風險評估提供了客觀性良好的手段。然而鑒于跌倒作為一項難以被標準量化的變數，FRAX評估工具未能將這一獨立于骨骼因素之外的骨折危險因子納入，在具有高跌倒風險的人群中單獨使用FRAX工具進行骨質疏松性骨折風險評估，尤其是預測HF風險，其預測結果的信度和效度具有局限性[8-9]。一致性分析結果發(fā)現，FRAX與BBS、TUGT預測結果未顯示存在一致性，單獨使用FRAX可能造成一部分已存在高跌倒風險對象的潛在骨質疏松性骨折風險度被低估。

本研究中應用的BBS和TUGT兩種預測跌倒風險的工具在操作中對設備器具依賴度較低，測試要領經過培訓后容易被普通醫(yī)護人員掌握，能夠分別從站立靜止狀態(tài)和移動功能狀態(tài)兩個角度對跌倒風險進行評估，靈敏度和特異度均較好，適用于快速篩查具有潛在跌倒風險的人群[10-11]；國內也有學者認為此類跌倒風險預測工具如果能夠在更廣泛的人群研究中得到驗證，可以嘗試將其引入FRAX工具[12]。

骨質疏松性骨折風險涉及多種因素，其風險度高低的綜合性評估屬于一種蓋然性判斷。在充分肯定FRAX評估工具在基層社區(qū)骨質疏松性骨折風險評估中客觀性、普適性優(yōu)點的同時，當具體應用于精神病患者特殊群體時，也要充分關注年齡、性別、骨量等基礎因素和患者自我平衡感，并聯(lián)合應用BBS和TUGT進行綜合評估，對提高評估結果信度與效度大有裨益。有文獻報道，抗精神病藥物劑量與跌倒風險高低具有相關性，使用最小有效劑量維持有利于在療效和跌倒風險之間尋找合理平衡[13-14]，本研究中觀察組對于服藥種類及劑量知曉率為75%，故未能就藥物劑量與跌倒風險間關系進行分析，但實際臨床中仍應注意控制抗精神病藥物劑量，告知藥物不良反應，降低跌倒和骨折風險。

利益沖突表明：作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Risk Assessment of Osteoporotic Fracture in Psychiatric Patients in Community

FANGYuan，LIJing.

DepartmentofGeneralPractice，CommunityHealthServiceCentreofOuyangRoadSubdistrict，HongkouDistrict，Shanghai200081，China

Objective To assess the risk of osteoporotic fracture in psychiatric patients in community using fracture risk assessment tool (FRAX),evaluate the applicability of FRAX in the risk assessment of osteoporotic fracture in special population,and put forward suggestions for its modification and improvement.Methods We enrolled 119 psychiatric patients registered with Ouyang Community in 2013 as observation group,and assigned a general population of 2 992 included in preliminary study as control group.Sense of balance,body mass index,and bone mineral density were tested in observation group.The risk of osteoporotic fracture was evaluated using FRAX,BBS and TUGT.Results In observation group,the subjects with medication length less than three years and subjects with that equal or more than three years were not significantly different by the number with MO probability ≥20% and HF probability ≥3% (P=0.231；χ2=0.284,P=0.594);89 subjects(74.7%) were not masked to medication and dosage,and 30 (25.3%) were masked;the subjects taking one kind of medicine and those taking two or more were not significantly different by the number with HF probability≥3%(χ2=0.184，P=0.668);the subjects with stable gait and those with unstable gait were not significantly different by the number with MO probability≥20% and HF probability ≥3%(P=0.367；χ2=1.504,P=0.220).Significant difference between the two groups in the number of females with HF probability ≥3% was noted(χ2=4.545,P=0.033);significant difference between two groups in the number of subjects aged 60 to 79 with HF probability ≥3% was recorded(χ2=9.855,P=0.002);significant difference between the two groups in the number of subjects with osteopenia and with HF probability ≥3% was noted(χ2=11.912，P<0.001).No consistency between FRAX and BBS,TUGT in the risk assessment of osteoporotic fracture was recorded(u=0.035、0.116、0.146、0.061，P>0.05).Conclusion Psychiatric patients who are female,older than 60,or with osteopenia have higher risk of osteoporotic fracture than general population.Consistency between FRAX tool and BBS,TUGT in evaluating the risk of osteoporotic fractures is not significant,with assessment results incompatible.Therefore,combined application may improve the reliability and validity of assessment.

Psychotic disorder；Osteoporotic fracture；Risk assessment ；Community

上海市虹口區(qū)衛(wèi)生局科研課題計劃(1303-43)

200081上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科

方圓，200081上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科；E-mail：oyfy08@163.com

R 683

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.018

2014-11-12；

2015-02-03)