任選義，張雪培，劉建華，竇建衛(wèi)，黃隨富，李華強(qiáng)

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·短篇論著·

帶蒂脂肪瓣填塞在后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

任選義，張雪培，劉建華，竇建衛(wèi)，黃隨富，李華強(qiáng)

目的 探討帶蒂脂肪瓣填塞在后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，以減少術(shù)后腎囊腫復(fù)發(fā)，指導(dǎo)臨床治療。方法 選取2008年1月—2012年12月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的84例腎囊腫患者，根據(jù)治療不同分為：治療組41例行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)+殘腔帶蒂脂肪瓣填塞術(shù)，對(duì)照組43例行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)+殘腔碘酊燒灼術(shù)。記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 本組84例腎囊腫均成功實(shí)施后腹腔鏡下手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者。治療組手術(shù)時(shí)間(34.6±3.8)min，術(shù)中出血量(24.6±5.4)ml，住院時(shí)間(5.2±1.6)d；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(31.6±2.6)min，術(shù)中出血量(21.4±4.7)ml，住院時(shí)間(5.3±1.5)d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.178、1.311和0.215，P>0.05)。兩組均無(wú)遲發(fā)型出血、尿漏和切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)1～6年，平均(3.7±1.5)年，治療組未見(jiàn)腎囊腫復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.3%。結(jié)論 相比傳統(tǒng)的后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，應(yīng)用帶蒂脂肪瓣填塞殘腔的技術(shù)方法易掌握，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得應(yīng)用。

囊腫；腎疾??；腹腔鏡檢查

任選義，張雪培，劉建華，等.帶蒂脂肪瓣填塞在后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：700-702，706.[www.chinagp.net]

Ren XY,Zhang XP,Liu JH,et al.Clinical application of pedicled fat flap plugging in retroperitoneal laproscopic decortication of renal cysts[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：700-702，706.[www.chinagp.net]

單純性腎囊腫是常見(jiàn)病，囊腫較大時(shí)壓迫腎實(shí)質(zhì)可造成尿路梗阻和腎功能損害，或伴有腰痛、血尿、高血壓、感染等，其治療方法先后經(jīng)歷了開(kāi)放手術(shù)、腎囊腫穿刺硬化術(shù)和腹腔鏡去頂減壓術(shù)等幾個(gè)階段[1]。開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大已經(jīng)逐漸少用。而硬化劑治療有引起集合系統(tǒng)狹窄的危險(xiǎn)，且大體積腎囊腫的復(fù)發(fā)率較高[2-3]。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)損傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后有10%左右的復(fù)發(fā)率[4-5]。為進(jìn)一步提高腎囊腫去頂減壓術(shù)的治療效果，近年來(lái)本院采用帶蒂脂肪瓣填塞殘腔的方法治療單純性腎囊腫，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2012年12月開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的腎囊腫患者84例為研究對(duì)象，通過(guò)泌尿系統(tǒng)彩超、靜脈腎盂造影(IVP)、上腹部CT或MRI等檢查，術(shù)前診斷為單純性腎囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎囊腫與囊性腎癌等疾病難以鑒別或不能排除囊腫與腎集合系統(tǒng)相通者；多囊腎者；復(fù)雜性、雙側(cè)腎囊腫者；既往有同側(cè)腰部手術(shù)史者；嚴(yán)重心腦血管器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)和麻醉者；凝血機(jī)制異常未糾正者。根據(jù)治療不同分為：治療組41例行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)+殘腔帶蒂脂肪瓣填塞術(shù)，對(duì)照組43例行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)+殘腔碘酊燒灼術(shù)。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。治療組中男24例，女17例；年齡21～68歲，平均(44.6±2.4)歲；左側(cè)19例，右側(cè)22例；腎上極16例，腎中極15例，腎下極10例；囊腫最大徑5.1～12.0 cm，平均(7.1±2.3)cm；病程3個(gè)月～12年；臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛不適26例，無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)15例。對(duì)照組中男25例，女18例；年齡23～69歲，平均(45.4±2.8)歲；左側(cè)20例，右側(cè)23例；腎上極17例，腎中極16例，腎下極10例；囊腫最大徑5.3～12.4 cm，平均(7.2±2.5)cm；病程4個(gè)月～11年；臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛不適28例，無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)15例。兩組性別構(gòu)成、年齡、囊腫部位、囊腫位置、囊腫最大徑、病程及臨床表現(xiàn)具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，完全健側(cè)臥位，墊高腰部。治療組患者腋后線(xiàn)肋緣下切口2.0 cm，鈍性分離肌層，示指伸入至腰背筋膜下剝離出一腔隙后置入球囊，充氣600～800 ml，保留5 min。分別于腋前線(xiàn)肋緣下和髂嵴上2.0 cm切口置入5、10 mm戳卡，腋后線(xiàn)留置12 mm戳卡。超聲刀切開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊，沿腎包膜分離并顯露囊腫表面及周?chē)I實(shí)質(zhì)邊界。于囊腫頂壁戳孔吸除囊液，距腎實(shí)質(zhì)邊緣0.5～0.8 cm環(huán)形切除囊壁頂部。根據(jù)囊腔大小，于腎周或腎旁間隙游離相應(yīng)體積的脂肪結(jié)締組織并保留血運(yùn)，將帶蒂脂肪瓣填塞于囊腫殘腔，用2-0可吸收線(xiàn)將脂肪瓣縫合于囊壁切緣1～2針，打結(jié)固定。取出囊壁組織送病檢，降低氣腹壓力，徹底止血，留置引流管(見(jiàn)圖1～4)。對(duì)照組患者同上，常規(guī)制備腹膜后空間，建立三操作通道。在完全顯露腎囊腫后，距腎實(shí)質(zhì)邊緣0.3～0.5 cm環(huán)形切除囊壁頂部，在殘余囊腔涂擦適量碘酊燒灼。取出標(biāo)本，止血，置引流管。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

1.3 術(shù)后處理 酌情應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)痛藥物，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。術(shù)后第2天拔除尿管，進(jìn)流質(zhì)飲食。在24 h引流液≤20 ml時(shí)拔除腎周引流管。出院后定期復(fù)查，門(mén)診隨診。

圖2 腎囊腫去頂后

圖3 游離帶蒂脂肪瓣

圖4 脂肪瓣填塞固定

2 結(jié)果

本組84例腎囊腫均成功實(shí)施后腹腔鏡下手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者。治療組中胸膜、腹膜損傷各1例，腰肌間血管損傷1例，活動(dòng)性出血量約200 ml，予以Hem-o-lok夾閉出血小動(dòng)脈。對(duì)照組發(fā)生腹膜損傷2例，腎實(shí)質(zhì)邊緣損傷1例，活動(dòng)性滲血量約100 ml，應(yīng)用雙極電凝燒灼止血。兩組術(shù)中均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。84例術(shù)后病理報(bào)告均為單純性腎囊腫。

治療組手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均(34.6±3.8)min；術(shù)中出血量10～200 ml，平均(24.6±5.4)ml；住院時(shí)間4～9 d，平均(5.2±1.6)d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間20～48 min，平均(31.6±2.6)min；術(shù)中出血量15～100 ml，平均(21.4±4.7)ml；住院時(shí)間4～9 d，平均(5.3±1.5)d。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.178、1.311和0.215，P>0.05)。兩組均無(wú)遲發(fā)型出血、尿漏和切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

隨訪(fǎng)1～6年，平均(3.7±1.5)年，治療組未見(jiàn)腎囊腫復(fù)發(fā)；對(duì)照組4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.3%，其中3例為腎上極囊腫，1例為腎中極厚壁囊腫，分別予以穿刺治療或觀察。

3 討論

如何降低腎囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率是一個(gè)非常值得關(guān)注的問(wèn)題。腎囊腫去頂減壓術(shù)后殘留的囊壁上皮細(xì)胞仍保留分泌功能，積聚于殘腔的囊液引流不暢是腎囊腫再形成的重要因素，所以無(wú)論是腎囊腫穿刺硬化或腎囊腫去頂減壓術(shù)后均存在復(fù)發(fā)的可能性[6-7]。本研究中治療組41例單純性腎囊腫行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，在清除囊液后，采用將游離的帶蒂脂肪瓣填塞并固定于囊腫殘腔的方法，手術(shù)效果確切。術(shù)后隨訪(fǎng)1～6年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。分析其原因，將保留血運(yùn)的帶蒂脂肪填塞于腎囊腫殘腔并妥善固定后，帶蒂脂肪瓣不容易移位或脫落，既消除了囊液積存的空間，又可吸收殘留囊壁分泌的少量囊液。有生機(jī)的脂肪結(jié)締組織很快與周?chē)冶诎l(fā)生粘連而成為一體，最終使囊腔完全閉塞，也就消除了囊腫復(fù)發(fā)的可能性。相反，對(duì)照組43例術(shù)后隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)了4例腎囊腫復(fù)發(fā)，其中2例復(fù)發(fā)性腎囊腫最大徑>3 cm，予以超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療后痊愈，另外2例囊腫體積小且無(wú)癥狀，予以動(dòng)態(tài)觀察。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性腎囊腫大多位于腎臟上極或中極，是由于體位和解剖學(xué)因素導(dǎo)致腎囊腫去頂減壓術(shù)后殘存囊液引流欠通暢，積存于殘腔的液體未能完全吸收，一旦去頂后的囊壁邊緣與周邊組織重新粘連，即形成新的囊腫。除外技術(shù)因素，腎囊腫的解剖位置是其術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。傳統(tǒng)上常在腎囊腫去頂后應(yīng)用碘酊涂抹殘腔，盡管這種方法理論上可以破壞囊壁細(xì)胞的分泌功能，但其破壞作用不徹底，同時(shí)碘酊的過(guò)分燒灼有使集合系統(tǒng)損傷穿孔的潛在危險(xiǎn)。本研究的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡下帶蒂脂肪瓣的游離、填塞和縫合操作并不復(fù)雜，這一技術(shù)的實(shí)施可較圓滿(mǎn)解決腎囊腫去頂后的殘腔問(wèn)題，預(yù)防復(fù)發(fā)。

為避免復(fù)發(fā)，學(xué)者們建議腎囊腫手術(shù)時(shí)的頂壁開(kāi)窗面積盡可能大，以防止殘留囊壁過(guò)多而重新粘連閉合形成新的小囊腫，故而傳統(tǒng)技術(shù)要求囊壁切除邊緣距離腎實(shí)質(zhì)0.3～0.5 cm[8-10]，但囊壁切緣過(guò)短有可能損傷脆弱的腎實(shí)質(zhì)甚至大出血[7]。本研究對(duì)照組有1例位于腎臟腹側(cè)的厚壁囊腫在術(shù)中切除囊壁時(shí)過(guò)于靠近腎實(shí)質(zhì)，術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面活動(dòng)性滲血，量約100 ml，經(jīng)單極電凝燒灼和紗布?jí)浩戎寡Ч患?，更換為雙極電凝后止血方奏效。反之，腹腔鏡下帶蒂脂肪瓣填塞技術(shù)要求囊壁切緣大于0.5 cm以利于下一步的縫合固定，因距離腎實(shí)質(zhì)較遠(yuǎn)而不容易損傷。當(dāng)然，在脂肪瓣游離時(shí)亦需要一定技巧，否則亦有大出血可能。本研究治療組有1例腎下極囊腫，患者偏瘦，而去頂減壓術(shù)后殘余囊腔較大，腎周脂肪不足以閉塞囊腔。術(shù)中用超聲刀游離腎旁前間隙脂肪組織時(shí)，不慎切割開(kāi)腰方肌纖維和肌間血管，由于出血部位與輸尿管位置臨近，術(shù)者只有在識(shí)別并牽開(kāi)輸尿管后，才用Hem-o-lok夾閉出血部位，耗時(shí)數(shù)分鐘，致使出血量達(dá)200 ml。本組資料提示，后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)+帶蒂脂肪瓣填塞的技術(shù)關(guān)鍵在于腎周脂肪的游離。為保證填塞效果并減少并發(fā)癥，在分離腎周脂肪結(jié)締組織時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止損傷周?chē)K器。尤其是腎下極囊腫與上段輸尿管的關(guān)系密切，在脂肪瓣游離時(shí)要仔細(xì)識(shí)別，以免誤傷。

腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后滲血、滲液局限于腹膜后腔隙，對(duì)腹腔騷擾輕，腹部并發(fā)癥少[11-12]。鑒于腎囊腫為良性病變，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中不需大范圍游離，只要朝著術(shù)前CT等影像學(xué)資料所提示的囊腫部位進(jìn)行分離即可充分暴露。盡管腹膜后入路腎囊腫去頂?shù)募夹g(shù)操作并不復(fù)雜，本研究84例患者術(shù)中仍有1例胸膜、3例腹膜發(fā)生損傷。因此，在手術(shù)過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，準(zhǔn)確識(shí)別Gerota 筋膜、腰大肌和腹膜反折等解剖學(xué)標(biāo)志，沿腎包膜表面的少血管間隙分離可避開(kāi)腹膜，而游離腎上極囊腫時(shí)要謹(jǐn)防胸膜損傷。對(duì)于術(shù)中發(fā)生的腹膜小破口，在Hem-o-lok夾閉后不影響手術(shù)繼續(xù)。如若腹膜破孔較大，可延長(zhǎng)腹膜裂孔使腹膜后間隙與腹腔相通，以擴(kuò)大操作空間。若術(shù)中不慎損傷胸膜而腔鏡縫合未成功，留置胸管閉式引流是必要的。

綜上所述，傳統(tǒng)的后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但有較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)于腎臟中上極囊腫手術(shù)時(shí)尤需引起重視。腹腔鏡下帶蒂脂肪瓣填塞囊腔的技術(shù)方法容易掌握，療效可靠，且最大限度地消除了腎囊腫復(fù)發(fā)的可能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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修回日期：2014-10-23)

(本文編輯：陳素芳)

Clinical Application of Pedicled Fat Flap Plugging in Retroperitoneal Laproscopic Decortication of Renal Cysts

RENXuan-yi,ZHANGXue-pei,LIUJian-hua,etal.

DepartmentofUrology,theCentralHospitalofKaifeng,Kaifeng475000,China

Objective To investigate the application valuation of pedicled fat flap plugging in retroperitoneal laproscopic decortication(RLD) of renal cysts in order to reduce the recurrence of renal cyst and guide clinical treatment.Methods 84 patients with renal cysts admitted to the Central Hospital of Kaifeng from January 2008 to December 2012 were divided into treatment group(41 cases) and control group(43 cases).The treatment group was given pedicled fat flap plugging during the process of RLD,while the control group was given traditional laproscopic operation.The operation time,intra-operative hemorrhage,hospital stay,postoperative complication and recurrence rate were recorded and compared between the two groups.Results All the 84 cases had successful laproscopic operation and no case had conversion to open operation.The operation time 〔(34.6±3.8)min vs.(31.6±2.6)min〕,intra-operative hemorrhage 〔(24.6±5.4)ml vs.(21.4±4.7)ml〕 and hospital stay 〔(5.2±1.6)d vs.(5.3±1.5)d〕 between the treatment group and control group showed no statistically significant difference(t=1.178，1.311，0.215，P>0.05).No complication like late hemorrhage,urine leakage and wound infection occurred.After a mean follow-up of (3.7±1.5) years(ranging from 1 to 6 years),no cyst recurred in the treatment group and four cases recurred in the control group with a recurrence rate of 9.3%.Conclusion Compared with traditional method,the pedicled fat flap plugging in RLD of renal cysts is easy to operate,and the recurrence rate is really low,therefore it deserves to be applied.

Cysts；Kidney diseases；Laparoscopy

475000河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院泌尿外科(任選義，劉建華，竇建衛(wèi)，黃隨富，李華強(qiáng))；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(張雪培)

李華強(qiáng)，475000河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院泌尿外科；E-mail:D2009049@126.com

R 692

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.022

2014-04-21；