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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——骨質(zhì)疏松癥的管理

Osteoporosis,postmenopausal；Bone density；Radiography,dual-energy scanned projection

骨質(zhì)疏松,絕經(jīng)后；骨密度；放射攝影術(shù),雙能掃描投影

Danielle Mazza.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——骨質(zhì)疏松癥的管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：629-630.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——management of osteoporosis[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：629-630.

1 骨質(zhì)疏松癥有多常見？

一位50歲的高加索婦女一生中有32%時(shí)間有脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)、16%時(shí)間有髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)和15%時(shí)間有橈骨遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險(xiǎn)。這些發(fā)生率超過其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率高，因?yàn)榕c絕經(jīng)相關(guān)的激素變化使其通常有更低的骨高峰值和更多的骨丟失。

2 如何知道患有骨質(zhì)疏松癥？

世界衛(wèi)生組織(WHO)參照骨密度(BMD)水平制定了骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，低骨量是易骨折的最大危險(xiǎn)因素。WHO標(biāo)準(zhǔn)使用“T分?jǐn)?shù)”，從標(biāo)準(zhǔn)差比較了患者的BMD和健康年輕人的BMD高峰值。正常BMD T≥-1.0 SD，骨質(zhì)減少-1.0 SD>T>-2.5 SD，骨質(zhì)疏松T≤-2.5 SD。

遠(yuǎn)端和中心(脊柱和髖)骨部位可用于測(cè)量BMD，但BMD應(yīng)該測(cè)量哪個(gè)部位存在爭(zhēng)議。不推薦BMD篩查，而個(gè)體化的方法應(yīng)被采納，用于評(píng)估一位婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(長(zhǎng)時(shí)間的雌二醇缺乏，女性的年齡，骨質(zhì)疏松癥家族史，瘦、體質(zhì)量低下，東方或高加索人種，不動(dòng)、久坐的生活方式，吸煙，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用皮質(zhì)醇激素，過度乙醇攝入，既往骨折史，低鈣或維生素D攝入減少或維生素D缺乏，吸收障礙性疾病，未生育，變矮)。

3 評(píng)估BMD應(yīng)采用什么樣的顯像模式?

目前使用的3種主要顯像模式是雙能X線吸收(DXA)掃描、定量計(jì)算機(jī)體層掃描(QCT)和跟骨超聲。因?yàn)檫@些不同的技術(shù)可得到不同的結(jié)果，甚至在相同的部位也可得到不同的結(jié)果，所以其產(chǎn)生的“T分?jǐn)?shù)”不能互相替換。DXA掃描是最廣泛使用的模式，有較高的精確度，是當(dāng)前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。QCT可選擇性地評(píng)估骨皮質(zhì)和骨小梁，因?yàn)楣切×焊驴?，可更早地體現(xiàn)出代謝更換。然而，QCT較貴且輻射較大。超聲不能評(píng)估隨時(shí)間改變骨骼的變化以及評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)性。

一般而言，跟骨超聲可用于當(dāng)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)未知或認(rèn)為極小時(shí)的篩選試驗(yàn)。在有多重危險(xiǎn)因素的女性中，使用DXA掃描或QCT更合適。部分學(xué)者提倡將熒光屏用于女性骨質(zhì)疏松癥檢查，同時(shí)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(ORAI)作為一種單一的公式可更有效地用于女性BMD測(cè)定。根據(jù)年齡、體質(zhì)量和當(dāng)前的雌二醇水平，選取下列女性作為DXA掃描的候選人：(1)所有年齡>45歲及體質(zhì)量<60 kg的女性；(2)所有年齡在55～64歲，體質(zhì)量<70 kg，未補(bǔ)充雌二醇的女性；(3)所有年齡>65歲的女性，不考慮體質(zhì)量和雌二醇使用情況。

4 什么時(shí)候開始治療？

如女性有脊柱骨折，或者無脊柱骨折而其BMD在骨質(zhì)疏松范圍內(nèi)，或者有較多骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，就應(yīng)該治療。骨質(zhì)疏松癥的管理流程見圖1。

注：DXA=雙能X線吸收，SERM=選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

圖1 骨質(zhì)疏松癥的管理流程

5 全科醫(yī)生可以實(shí)施怎樣的非藥物方式管理骨質(zhì)疏松癥?

當(dāng)向患者提供咨詢的時(shí)候，全科醫(yī)生應(yīng)該抓住與骨質(zhì)疏松癥發(fā)展相關(guān)的生活方式內(nèi)容。骨丟失受飲食、鍛煉、吸煙和飲酒的影響。女性在日常飲食中應(yīng)當(dāng)攝入足夠水平的鈣和維生素D，應(yīng)該建議其進(jìn)行承重鍛煉。目前推薦絕經(jīng)婦女每日鈣攝入劑量為1 200～1 500 mg。雖然女性每日平均鈣攝入量為500～700 mg，大部分女性需要通過補(bǔ)充鈣保證足夠的攝入量。

6 什么藥物可以治療骨質(zhì)疏松癥？

雙磷酸鹽類、阿屈磷酸鹽和利塞磷酸是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的一線藥物。作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)的雷洛西芬、雙磷酸鹽類可阻止骨吸收，阿屈磷酸鹽可降低50%的脊椎、腕關(guān)節(jié)和髖骨折風(fēng)險(xiǎn)，利塞磷酸可降低大約40%。

雙磷酸鹽類可引起食管炎，患有胃食管反流的患者需小心監(jiān)測(cè)。應(yīng)當(dāng)建議患者服藥時(shí)飲用一大杯水，吞咽后保持站姿或坐姿，至少直立半小時(shí)。雙磷酸鹽類應(yīng)空腹服用，至少在進(jìn)食前半小時(shí)口服以促進(jìn)吸收。癌癥患者靜脈注射雙磷酸鹽類(唑來磷酸鹽和帕米磷酸二鈉)，頜骨壞死是最常見的不良反應(yīng)。

雷洛西芬有效性低于雙磷酸鹽，但其降低了30%的脊柱骨折，非椎骨骨折未減少。雷洛西芬有更多的益處，與安慰劑比較，使用雷洛西芬3年的女性，乳腺癌發(fā)生率降低了76%，熱潮紅的風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢(shì)。

雷奈酸鍶是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女預(yù)防骨折的新型藥品，可增加骨形成和減少骨吸收，減少50%的椎骨骨折，16%的非椎骨骨折和19%的髖骨骨折。采用每日1次的劑量，粉末劑與水混合后口服。最好睡前服用，至少在飯后、口服含鈣藥物及抗酸藥物后2 h服用。

同化劑甲狀旁腺素特立帕肽(甲狀旁腺激素肽)可刺激骨形成，增加BMD和強(qiáng)度。既往對(duì)有過脊柱骨折的絕經(jīng)后婦女研究發(fā)現(xiàn)，特立帕肽減少65%的脊柱骨折和55%的非脊柱骨折發(fā)生率。可推薦用于既往有骨折史的已確定的不適合使用其他藥物的骨質(zhì)疏松癥女性。用法為每日皮下注射，治療持續(xù)時(shí)間最多為2年。

總之，已證實(shí)有骨質(zhì)疏松癥的女性，不管是有脊柱骨折或T分?jǐn)?shù)在骨質(zhì)疏松范圍內(nèi)，均應(yīng)當(dāng)開始治療以預(yù)防進(jìn)一步骨折發(fā)生。治療包括阿屈磷酸鹽、利塞磷酸、雷洛西芬或雷奈酸鍶加上鈣劑和維生素D。患者應(yīng)同時(shí)開始鍛煉和應(yīng)用預(yù)防跌倒策略。處于骨質(zhì)減少范圍的女性，應(yīng)當(dāng)考慮預(yù)防療法，包含激素治療或者阿屈磷酸鹽、利塞磷酸或雷奈酸鍶。

要點(diǎn)總結(jié)：

·女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率高，通常絕經(jīng)使其有更低的骨高峰值和更多的骨丟失。

·骨質(zhì)疏松癥的定義包括T分?jǐn)?shù)的應(yīng)用和BMD的相對(duì)測(cè)量值。

·DXA掃描是測(cè)量BMD的金標(biāo)準(zhǔn)。

·當(dāng)女性有脊柱骨折或有非脊柱骨折，BMD在骨質(zhì)疏松范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)開始治療骨質(zhì)疏松癥。

·治療措施包括增強(qiáng)鍛煉、補(bǔ)充鈣劑和維生素D，戒煙，同時(shí)使用雙磷酸鹽或雷洛西芬。

(本刊編輯部整理)

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10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.005