丁冰杰，王 佳，畢研霞，洪忠新

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·專題研究·

妊娠糖尿病患者膳食調(diào)查及分娩巨大兒的影響因素

丁冰杰，王 佳，畢研霞，洪忠新

目的 探討妊娠糖尿病(GDM)患者膳食情況及分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素。方法 選擇2013年1—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門診就診的GDM患者157例，根據(jù)其分娩新生兒的出生體質(zhì)量，將其分為巨大兒組(新生兒體質(zhì)量≥4 000 g，n=17)與正常體質(zhì)量?jī)航M(新生兒體質(zhì)量為2 500 g～<4 000 g，n=140)。記錄患者身高、孕前體質(zhì)量及分娩體質(zhì)量等資料。采用24 h膳食回顧調(diào)查法調(diào)查兩組患者飲食攝入量。采用多因素Logistic回歸分析GDM患者分娩巨大兒的影響因素。結(jié)果 兩組年齡、妊娠早中期增重、孕期增重、糖尿病家族史、妊娠早中期增重超標(biāo)比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組身高、孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、分娩體質(zhì)量、孕晚期增重、孕前超重、孕期增重過多、上班情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者水果、蔬菜、食用油攝入量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，孕前超重、孕期增重過多是GDM患者分娩巨大兒的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 GDM患者存在膳食攝入不合理情況，其分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素是孕前超重和孕期增重過多，應(yīng)對(duì)孕前超重孕婦盡早進(jìn)行膳食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)控制孕期增重，從而減少巨大兒的出生。

糖尿病，妊娠；巨大胎兒；膳食；體重增長(zhǎng)

丁冰杰，王佳，畢研霞，等.妊娠糖尿病患者膳食調(diào)查及分娩巨大兒的影響因素[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1614-1617.[www.chinagp.net]

Ding BJ，Wang J，Bi YX，et al.Dietary survey of patients with gestational diabetes mellitus and risk factors for macrosomia[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1614-1617.

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常，是圍生期常見的代謝性疾病之一。根據(jù)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM占妊娠期婦女的17.8%[1]。巨大兒是GDM最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道在未經(jīng)干預(yù)的GDM患者中巨大兒發(fā)生率為15.6%[2]，并且隨著超重和肥胖孕婦的增加其發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì) 。巨大兒常導(dǎo)致母子并發(fā)癥，包括胎兒窘迫、肩難產(chǎn)、新生兒窒息或死亡等不良妊娠結(jié)局，同時(shí)也增加了剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；并且巨大兒成年后發(fā)生肥胖、2型糖尿病和高血壓的概率也明顯增加[3]。

遺傳流行病學(xué)研究證明，母親孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)影響子代的健康，因此本研究對(duì)確診后的GDM患者進(jìn)行膳食攝入調(diào)查，并回顧性記錄常規(guī)產(chǎn)檢，旨在了解GDM患者孕期營(yíng)養(yǎng)攝入情況，并探討膳食攝入量、孕前體質(zhì)量和孕期增重與巨大兒的相關(guān)性，為預(yù)防GDM巨大兒的出生提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門診就診的GDM患者，患者自愿接受膳食調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次妊娠；(2)年齡25～35歲；(3)孕周25～27周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過促排卵或體外受精-胚胎移植妊娠；(2)雙胎；(3)既往有高血壓，肝、腎、心血管、血液病等疾病史；(4)曾服用過干擾糖、脂代謝的藥物；(5)有糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低、柯興綜合征)。最終納入GDM患者157例。

1.2 分組方法 根據(jù)患者分娩新生兒的出生體質(zhì)量，將其分為巨大兒組(新生兒體質(zhì)量≥4 000 g)與正常體質(zhì)量?jī)航M(新生兒體質(zhì)量為2 500 g～<4 000 g)。

1.3 膳食調(diào)查 研究對(duì)象就診時(shí)填寫問卷，包括年齡、孕周、糖尿病家族史、身高、體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量等一般資料，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。同時(shí)由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師采用24 h膳食回顧調(diào)查法調(diào)查飲食攝入量。記錄患者攝入食物的種類和數(shù)量，計(jì)算其宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。

2 結(jié)果

2.1 157例GDM患者孕前BMI分布情況 13例(8.3%)GDM患者BMI<18.5 kg/m2，102例(65.0%)GDM患者BMI 18.5～23.9 kg/m2，27例(17.2%)GDM患者BMI 24.0～27.9 kg/m2，15例(9.5%)GDM患者BMI≥28.0 kg/m2。

2.2 新生兒體質(zhì)量及巨大兒分娩比例 分娩的157例新生兒體質(zhì)量為2 500～4 650 g，平均(3 423±413)g，其中有17例(10.8%)GDM患者分娩的新生兒體質(zhì)量≥4 000 g，納入巨大兒組；140例(90.2%)體質(zhì)量為2 500 g～<4 000 g，納入正常體質(zhì)量?jī)航M。

2.3 兩組一般資料比較 兩組GDM患者年齡、孕早中期增重、孕期增重、糖尿病家族史、孕早中期增重超標(biāo)(參考IOM推薦范圍[4])比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組GDM患者身高、孕前體質(zhì)量、孕前BMI、分娩體質(zhì)量、孕晚期增重、孕前超重、孕期增重過多(參考IOM推薦范圍[4])、上班情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1、2)。

表2 兩組患者一般資料比較

2.4 兩組飲食比較 兩組患者水果、蔬菜、食用油攝入量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者總能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、主食、雞蛋、牛奶、肉類攝入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.5 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生巨大兒為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行非條件多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，孕前超重、孕期增重過多是GDM患者分娩巨大兒的影響因素(P<0.05，見表4)。模型系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.057，P<0.001)。

表4 GDM患者分娩巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for macrosomia delivered by GDM patients

因素βSEWaldχ2值OR95%CIP值孕前超重1.7090.7045.905.525(1.391,21.944)0.015孕期增重過多1.6920.7604.955.548(1.223,24.089)0.026

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

表3 兩組患者飲食攝入量比較

3 討論

GDM患者巨大兒發(fā)生率較高已成為產(chǎn)科學(xué)術(shù)界的共識(shí)，并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。目前有研究報(bào)道，我國(guó)未經(jīng)干預(yù)的GDM患者巨大兒的發(fā)生率為15.6%[2]，明顯高于孕婦總體7.3%的巨大兒發(fā)生率[5]。GDM患者分娩巨大兒的機(jī)制在于，GDM患者胎兒的血糖水平升高，導(dǎo)致胎兒胰島素分泌反應(yīng)性升高；胎兒高糖血癥和高胰島素血癥使胎兒合成代謝增加，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。因此控制血糖是降低巨大兒發(fā)生率的主要預(yù)防手段，但一些血糖控制良好的GDM患者中還存在較高的巨大兒發(fā)生率，這表明單純控制血糖并不能完全預(yù)防巨大兒的發(fā)生，提示巨大兒的發(fā)生還存在其他的影響因素。

本研究對(duì)GDM患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示上班、孕前超重、孕期增重過多、孕中晚期增重過多、分娩體質(zhì)量、蔬菜、水果、食用油攝入量是巨大兒發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，孕前超重和孕期增重過多是影響巨大兒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

孕前超重/肥胖是GDM的危險(xiǎn)因素，同時(shí)孕前超重/肥胖增加巨大兒的發(fā)生率。我國(guó)一項(xiàng)納入11萬名孕婦的研究顯示，孕前超重/肥胖孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是正常BMI孕婦的2.4倍[6]。本研究結(jié)果也顯示，孕前超重是巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，孕前超重者分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是正常體質(zhì)量者的5.525倍。孕期增重過多會(huì)增加巨大兒、早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)，甚至?xí)黾悠湓谇嗌倌陼r(shí)期患肥胖癥的危險(xiǎn)[7]。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，本研究提示孕期增重過多分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)為孕期增重正常者的5.548倍(OR1.223～24.089)。與既往研究比較，本研究孕前超重及孕期增重過多分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)高，原因可能在于：(1)巨大兒組孕前體質(zhì)量更高；(2)巨大兒組患者孕期不上班比例顯著高于正常體質(zhì)量?jī)航M，體力活動(dòng)少，能量消耗?。?3)可能存在孕期血糖控制較差現(xiàn)象。因此，對(duì)于孕前超重/肥胖的GDM患者，應(yīng)加強(qiáng)管理，合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制孕期增重，從而降低巨大兒發(fā)生率。

母體膳食是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，合理的孕期營(yíng)養(yǎng)，直接關(guān)系到胎兒認(rèn)知發(fā)展、器官發(fā)育以及胎兒脂肪的沉積。遺傳學(xué)中成人疾病胎源學(xué)說的建立，進(jìn)一步揭示了孕期營(yíng)養(yǎng)的重要性。國(guó)外的一些研究發(fā)現(xiàn)胎兒中心脂肪含量與母親孕期飽和脂肪酸攝入量呈正相關(guān)；與低血糖指數(shù)食物攝入呈負(fù)相關(guān)[8]，母親孕期膳食能量和蛋白質(zhì)的攝入影響胎兒的體質(zhì)量和身高[9]；國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，孕期主食和肉、蛋、奶攝入與巨大兒發(fā)生率較高有關(guān)[10]。本研究調(diào)查了GDM患者飲食攝入情況，巨大兒組和正常體質(zhì)量?jī)航M患者總能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入比較無差異，但巨大兒組患者孕期不上班比例顯著高于對(duì)照組，體力和腦力活動(dòng)量的下降使得能量消耗少，不利于孕晚期血糖控制。兩組蔬菜、水果和食用油攝入量比較有差異，但多因素Logistic回歸分析并未顯示飲食因素在巨大兒發(fā)生中的作用。其原因可能在于確診GDM后，患者均接受了規(guī)范化的個(gè)體化膳食干預(yù)，根據(jù)孕前身高、體質(zhì)量情況進(jìn)行了能量攝入限制，同時(shí)限制富含簡(jiǎn)單碳水化合物食物的攝入，如糕點(diǎn)、飲料、冰激凌等。妊娠晚期個(gè)體化的膳食干預(yù)可能減弱了孕中期膳食和工作的作用。

本研究的不足之處在于沒有進(jìn)行更詳細(xì)的膳食調(diào)查，沒有調(diào)查膳食補(bǔ)充劑的使用情況，難以計(jì)算各維生素和礦物質(zhì)攝入量，還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼硖接懮攀骋蛩嘏cGDM巨大兒發(fā)生的關(guān)系。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)影響GDM患者分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素是孕前超重和孕期增重過多，應(yīng)對(duì)孕前超重GDM患者盡早進(jìn)行膳食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，控制孕期增重，從而減少巨大兒的發(fā)生。

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(本文編輯：賈萌萌)

Dietary Survey of Patients With Gestational Diabetes Mellitus and Risk Factors for Macrosomia

DINGBing-jie，WANGJia，BIYan-xia，etal.

DepartmentofNutrition，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China

Objective To investigate the dietary condition of patients with gestational diabetes mellitus (GDM)and risk factors for macrosomia.Methods A total of 157 cases of GDM patients who received treatment in Beijing Friendship Hospital from January 2013 to December 2013 were included in the study.According to the birth weight of neonates，the subjects were divided into two groups：macrosomia group(n=17，birth weight≥4 000 g)and normal neonate weight group(n=140，2 500 g birth weight <4 000 g).Height and body weights before pregnancy and at delivery were recorded.A 24 h dietary recall was used to investigate the daily food intake of the two groups.Mulvariate Logistic regression analysis was conducted to determine influencing factors for macrosomia.Results There were no statistically significant differences(P>0.05)between two groups in age，early-to-mid pregnancy over weight gain，pregnancy weight gain，family history of diabetes mellitus and rate of early-to-mid pregnancy weight gain exceeding standard.There were statistically significant differences(P<0.05)between the two groups in height，pre-pregnancy weight，pre-pregnancy BMI，height，weight at delivery，late pregnancy weight gain，pre-pregnancy weight，excessive pregnancy weight gain，being at work or not.There were statistically significant differences(P<0.05)between the two groups in the intake of vegetables，fruits and cooking oil.The multivariate Logistic regression analysis showed that pre-pregnancy overweight and excessive pregnancy weight gain were risk factors(P<0.05)for macrosomia.Conclusion Dietary intake is not reasonable in GDM patients,pre-pregnancy overweight and pregnancy excessive weight gain are risk factors for macrosomia delivered.Diet and sport intervention should be conducted on overweight pregnant women in order to reduce the occurrence of macrosomia.

Diabetes，gestational；Fetal macrosomia；Diet；Weight gain

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.004

2014-12-03；

2015-02-12)