劉 陽，賈 玲，李棟博

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·專題研究·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)老年急性心肌梗死患者肝功能的影響

劉 陽，賈 玲，李棟博

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療對(duì)老年急性心肌梗死(AMI)患者肝功能的影響。方法 選取2012年7月—2014年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的老年AMI患者187例為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否行PCI分為PCI組(103例)和非PCI組(84例)。PCI組患者入院后當(dāng)日即行急診PCI，非PCI組僅給予溶栓、抗凝等各種對(duì)癥支持治療措施。記錄患者性別、年齡及心功能Killip分級(jí)，分別于入院時(shí)及入院后1 d常規(guī)檢測(cè)肝功能指標(biāo)，對(duì)于入院后1 d肝功能異常者繼續(xù)于入院后3、6、9、12、15 d監(jiān)測(cè)肝功能的變化。結(jié)果 PCI組與非PCI組入院后1 d肝功能異常者分別有26例(25.2%)、39例(46.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.157，P<0.05)。兩組入院后1 d肝功能異常者谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)及直接膽紅素(DBiL)升高水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI組入院后1 d肝功能異常者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高水平低于非PCI組，總膽紅素(TBiL)升高水平高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI組和非PCI組肝功能異常患者ALT、AST分別于入院第6、9天達(dá)到峰值，后逐漸下降，其平均水平于入院15 d后仍未達(dá)到參考值。多因素Logistic回歸分析顯示，性別〔OR=0.293，95%CI(0.125，0.683)，P=0.005〕、年齡〔OR=1.271，95%CI(1.169，1.382)，P<0.001〕及是否接受PCI術(shù)〔OR=0.211，95%CI(0.089，0.499)，P<0.001〕是老年AMI患者入院后1 d肝功能的影響因素。結(jié)論 PCI治療是老年AMI患者肝功能的保護(hù)性因素，早期行PCI術(shù)可改善肝功能的損傷程度。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；心肌梗死；肝功能；老年人

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死，是冠心病的嚴(yán)重類型。為盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是臨床治療AMI行之有效的方法之一[1-2]。AMI不僅是一種急性心血管事件，而且可導(dǎo)致其他器官功能惡化，引發(fā)嚴(yán)重的臨床后果[3-4]。本研究通過對(duì)老年AMI患者肝功能指標(biāo)進(jìn)行分析，探討PCI術(shù)對(duì)老年AMI患者肝功能的影響及臨床意義，為老年AMI患者治療方案的選擇提供治療依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年7月—2014年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的老年AMI患者187例為研究對(duì)象，其中男120例，女67例；年齡60～83例，平均年齡(71.1±6.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥60歲。排除可能引起肝功能指標(biāo)升高的疾病，如急性心肌炎、肝臟及膽管疾病，藥物引起的肝功能障礙及急慢性腎功能不全、惡性腫瘤、肺栓塞、敗血癥、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 詳細(xì)告知患者及家屬病情及治療方案，根據(jù)患者及家屬意愿選擇治療方案。根據(jù)患者是否行PCI分為PCI組(103例)和非PCI組(84例)。PCI組患者入院后當(dāng)日即行急診PCI，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科教授操作，行橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入治療。對(duì)有多支血管病變的患者(存在多支狹窄程度≥90%和推斷梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍存在嚴(yán)重的心肌缺血、心源性休克除外)，一般只處理梗死相關(guān)血管，確保術(shù)后病變血管殘余狹窄程度降至20%以下。非PCI組僅給予溶栓、抗凝等各種對(duì)癥支持治療措施。

1.2.2 資料收集 記錄患者性別、年齡及心功能Killip分級(jí)，分別于入院時(shí)及入院后1 d常規(guī)檢測(cè)肝功能指標(biāo)，對(duì)于入院后1 d肝功能指標(biāo)異常者繼續(xù)于入院后3、6、9、12、15 d監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)的變化。肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，參考值<40 U/L)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，參考值<40 U/L)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT，參考值<58 U/L)、堿性磷酸酶(ALP，參考值40～130 U/L)、總膽紅素(TBiL，參考值<25.0 μmol/L)、直接膽紅素(DBiL，參考值<10.0 μmol/L)，上述指標(biāo)至少1項(xiàng)高于參考值即診斷為肝功能異常。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別、年齡、心功能Killip分級(jí)及入院時(shí)ALT、AST、GGT、ALP、TBiL、DBiL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，ALP=堿性磷酸酶，TBiL=總膽紅素，DBiL=直接膽紅素；a為χ2值，b為u值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

2.2 肝功能指標(biāo)比較 PCI組和非PCI組入院時(shí)肝功能異常者分別有13例(12.6%)、17例(20.2%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.993，P>0.05)。PCI組與非PCI組入院后1 d肝功能異常者分別有26例(25.2%)、39例(46.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.157，P<0.05)。兩組入院后1 d肝功能異常者GGT、ALP及DBiL升高水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PCI組入院后1 d肝功能異常者ALT、AST升高水平低于非PCI組，TBiL升高水平高于非PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparisonofchangeofliverfunctionindexesofpatientswithabnormalliverfunctionindexesonday1aftersurgerybetweenthetwogroups

組別例數(shù)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)ALP(U/L)TBiL(μmol/L)DBiL(μmol/L)PCI組2632±1074±156±25±2060±030020±001非PCI組3996±25200±927±26±2040±010010±001t值14357-24807-1912-105022171266P值<0001<00010068030400370218

2.3 入院后1 d肝功能異常患者ALT、AST變化趨勢(shì) PCI組和非PCI組肝功能異常患者ALT及AST分別于入院第6、9天達(dá)到峰值，后逐漸下降，其平均水平于入院15 d后仍未達(dá)到參考值(見圖1、2)。

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

圖1 兩組入院后1 d肝功能異?；颊逜LT變化趨勢(shì)

Figure 1 Changing trend of AST in patients with abnormal liver function on day 1 after admission of the two groups

2.4 Logistic回歸分析 以性別、年齡、心功能Killip分級(jí)和是否接受PCI術(shù)為自變量，以老年AMI患者入院后1 d肝功能是否正常為因變量行多元Logistic回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果顯示，性別、年齡及是否接受PCI術(shù)是老年AMI患者入院后1 d肝功能的影響因素(P<0.05，見表4)。

注：AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

圖2 兩組入院后1 d肝功能異?；颊逜ST變化趨勢(shì)

Figure 2 Changing trend of AST in patients with abnormal liver function on day 1 after admission of the two groups

表3 老年AMI患者入院后1 d肝功能異常影響因素的Logistic回歸分析變量賦值

Table 3 Variable assignment of Logistic regression analysis on influencing factors for abnormal liver function in elderly patients with AMI

變量賦值性別0=女，1=男年齡實(shí)測(cè)值心功能Killip分級(jí)0=Ⅰ級(jí)，1=Ⅱ級(jí)，2=Ⅲ級(jí)，3=Ⅳ級(jí)PCI術(shù)0=否，1=是入院后1d肝功能0=正常，1=異常

表4 老年AMI患者入院后1 d肝功能異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors for abnormal liver function in elderly patients with AMI

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值常數(shù)項(xiàng)-15759305426634-0005性別-1229043380650293(0125，0683)0005年齡02400043346751271(1169，1382)<0001心功能Killip分級(jí)(級(jí)) Ⅰ---1- Ⅱ-1358071536040257(0063，1045)0058 Ⅲ-0987056330690373(0124，1124)0080 Ⅳ-0488053708260614(0214，1758)0363PCI術(shù)-15550439125520211(0089，0499)<0001

注：-表示無此數(shù)據(jù)

3 討論

肝臟接受來自肝動(dòng)脈及門靜脈的雙重血液供應(yīng)，其中肝動(dòng)脈內(nèi)是來自心臟的動(dòng)脈血，主要供應(yīng)氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血，主要供給營(yíng)養(yǎng)[6]。肝臟對(duì)于血液循環(huán)障礙有自身的代償機(jī)制，然而循環(huán)障礙持續(xù)存在時(shí)，肝臟失代償即引起肝功能損傷[7]。肝酶水平的輕微升高可反映心臟收縮功能障礙或尚未被發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重的心律失常[8]。目前，關(guān)于肝功能檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)很多，轉(zhuǎn)氨酶為肝功能損傷較為敏感的標(biāo)志物，迄今仍被認(rèn)為是判斷肝功能損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，ALT、AST水平短時(shí)間內(nèi)的顯著升高反映急性肝功能損傷狀況[10]。臨床上，肝功能檢測(cè)方便、容易獲得且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因而在臨床中對(duì)于AMI患者應(yīng)常規(guī)行肝功能檢測(cè)來指導(dǎo)臨床治療方案的制定。

AMI可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，肝細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)線粒體大量破壞釋放ALT、AST，ALT、AST升高的程度與肝臟受損嚴(yán)重程度相平行，同時(shí)其增高的程度也間接反映AMI患者的心功能狀態(tài)。因此，ALT、AST可能是心輸出量明顯減少導(dǎo)致肝功能失代償?shù)拿舾兄笜?biāo)，可作為AMI患者的肝功能損傷早期預(yù)測(cè)因子[3]。PCI是目前臨床治療AMI最為有效的方法之一，可提高患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)患者壽命[11]。本研究結(jié)果顯示，PCI組入院后1 d肝功能異常者ALT、AST水平升高幅度均低于非PCI組，且多因素Logistic回歸分析顯示，行PCI術(shù)是入院后1 d肝功能的保護(hù)因素。PCI術(shù)后患者冠狀動(dòng)脈病變血管恢復(fù)供血，肝細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)改善，從而降低肝細(xì)胞的損傷。

綜上所述，老年AMI患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)以指導(dǎo)臨床治療，行PCI術(shù)及時(shí)改善冠狀動(dòng)脈血流，改善心功能狀態(tài)，可有效減輕肝功能損傷程度。

本文局限性：

(1)本文僅對(duì)兩組入院后1 d肝功能異?；颊叩腁LT、AST水平變化進(jìn)行了比較，實(shí)際上，ALT、AST水平在參考值內(nèi)的變化也可反映PCI對(duì)肝功能的影響；(2)本文為回顧性研究，未收集到患者術(shù)后每日ALT、AST數(shù)據(jù)，無法為展示術(shù)后ALT、AST動(dòng)態(tài)變化提供更詳實(shí)的資料；(3)患者是否接受PCI治療可能受到經(jīng)濟(jì)條件的制約，不同經(jīng)濟(jì)條件下的患者在住院期間的飲食及康復(fù)護(hù)理可能存在一定的差異，其是否影響肝功能損傷的恢復(fù)有待進(jìn)一步研究。

在下一步研究中，應(yīng)將術(shù)后肝功能正常的患者納入比較，更全面反映PCI對(duì)肝功能的影響；同時(shí)，進(jìn)一步探討影響患者肝功能的院前及住院期間因素，并進(jìn)行合理控制。

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(本文編輯：吳立波)

Influence of PCI on the Liver Function of Elderly Patients With Acute Myocardial Infarction

LIUYang，JIALing，LIDong-bo.

DepartmentofElderlyCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

Objective To evaluate the influence of PCI on the liver function of elderly patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods 187 elderly patients admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from July 2012 to April 2014 were included.Patients were divided into PCI group(n=103) and non-PCI group(n=84).On the day of admission，PCI group was administrated with emergent PCI and non-PCI group was only given symptomatic and supportive treatments，such as thrombolysis and anticoagulant therapy.Gender，age and Killip grading were recorded.At admission and on day 1 after admission，conventional examination of liver function was conducted，and the patients who had abnormal liver function indexes were continually monitored on day 3，6，9，12，15 after admission in elderly patients with AMI.Results The number of patients who had abnormal liver function indexes on day 1 after admission was 26(25.2%) in PCI group and 39(46.4%) in non-PCI group，with significant difference between them (χ2=9.157，P<0.05).On day 1 after admission，the two groups were not significantly different(P>0.05) in the elevated levels of GGT，ALP and DBiL in patients with abnormal liver function indexes;on day 1 after admission，PCI group was lower(P<0.05) in elevated levels of ALT and AST and higher(P<0.05) in the elevated level of TBiL in patients with abnormal liver function indexes than non-PCI group.Patients with abnormal liver function indexes in PCI group and non-PCI group had their ALT and AST reach peak on day 6 and day 9 respectively and decline gradually after that.On day 15，the average value of ALT and AST still hadn′t reached the reference values.The multivariate Logistic regression analysis showed that gender〔OR=0.293，95%CI(0.125，0.683)，P=0.005〕，age〔OR=1.271，95%CI(1.169，1.382)，P<0.001〕，whether receiving PCI〔OR=0.211，95%CI(0.089，0.499)，P<0.001〕 were influencing factors for the liver function on day 1 after admission in elderly patients with AMI.Conclusion PCI is the protective factor for the liver function of elderly AMI patients.Early PCI can effectively reduce the damage of liver function.

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Myocardial infarction；Liver function;Aged

450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科

賈玲，450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科；E-mail：0371.369@163.com

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.004

2014-11-16；

2015-07-06)

劉陽，賈玲，李棟博.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)老年急性心肌梗死患者肝功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2762-2765.[www.chinagp.net]

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