屈蕾蕾，達(dá)春和，劉麗君，王 艷，邊雨田

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·短篇論著·

支氣管激發(fā)試驗(yàn)預(yù)測支氣管哮喘患者治療的遠(yuǎn)期預(yù)后分級

屈蕾蕾，達(dá)春和，劉麗君，王 艷，邊雨田

支氣管哮喘；支氣管激發(fā)試驗(yàn)；復(fù)發(fā)；預(yù)后

屈蕾蕾，達(dá)春和，劉麗君，等.支氣管激發(fā)試驗(yàn)預(yù)測支氣管哮喘患者治療的遠(yuǎn)期預(yù)后分級[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(8)：960-962.[www.chinagp.net]

Qu LL，Da CH，Liu LJ，et al.Assessment of bronchial provocation test in predicting long-term prognostic scale of bronchial asthma patients[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：960-962.

表1 各組患者一般資料比較

注：*為χ2值

表2 不同組別隨訪時(shí)復(fù)發(fā)率比較〔n(%)〕

支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥[1]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為支氣管哮喘的發(fā)病基礎(chǔ)是氣道炎癥引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，但近年來，隨著對支氣管哮喘研究的深入，目前有更多的學(xué)者傾向于氣道高反應(yīng)性(bronchial hyperresponsiveness，BHR)學(xué)說[2]，并由此推動了大量有關(guān)BHR與支氣管哮喘嚴(yán)重程度分級是否存在共性的研究，其中大多數(shù)研究認(rèn)為，BHR嚴(yán)重程度可作為支氣管哮喘嚴(yán)重程度分級的重要指標(biāo)[3]?；诖耍捎脺y定氣道反應(yīng)性方法之一的支氣管藥物激發(fā)試驗(yàn)可能有助于評價(jià)針對不同程度氣道反應(yīng)性支氣管哮喘患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素吸入治療的效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究對支氣管哮喘患者采用支氣管激發(fā)試驗(yàn)評估氣道反應(yīng)的敏感性是否可以對接受糖皮質(zhì)激素治療患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分級，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音；(3)癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(4)以下任何一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性〔第1秒用力呼氣末容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1絕對值增加>200 ml〕；③最大呼氣流速(PEF)日變異率或夜間波動率≥20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

1.2 一般資料 選取2007—2009年白銀市第一人民醫(yī)院符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的支氣管哮喘患者173例，按照不同藥物激發(fā)濃度出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性陽性，將患者分為10組，分別為乙酰甲膽堿吸入劑量0.030 μmol組、0.060 μmol組、0.125 μmol組、0.250 μmol組、0.500 μmol組、1.000 μmol組、2.000 μmol組、4.000 μmol組、6.000 μmol組、8.000 μmol組[4]。

1.3 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 儀器：肺功能儀(日本捷斯特8800)，藥物：乙酰甲膽堿；氣道高反應(yīng)陽性評定標(biāo)準(zhǔn)：誘發(fā)后FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%。具體如下：患者休息15 min，取坐位，夾鼻，測定FEV12次，取高值作為基礎(chǔ)值。先吸入0.9%氯化鈉溶液，以自然潮氣頻率呼吸2 min后停止，其后30、60 s各測定FEV1，如果最高值較基礎(chǔ)值降低≥10%，則吸入濃度從低劑量(0.030 μmol)開始。吸入藥物的方法同上，從低劑量開始成倍遞增，每次吸入30、60 s后各測定FEV1，取高值，相鄰兩個(gè)劑量開始吸入間隔時(shí)間為5 min，直至FEV1較對照值下降≥20%或吸入最高濃度為止。

1.4 糖皮質(zhì)激素治療方案 患者均行標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素吸入治療方案：舒利迭(沙美特羅/丙酸氟替卡松50/250 μg，2次/d，持續(xù)3個(gè)月)。

1.5 隨訪方案 為患者建立隨訪檔案，并分別于治療后6個(gè)月及1、2、3年時(shí)復(fù)查支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評估治療后氣道高反應(yīng)陽性率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪6個(gè)月及1、2、3年時(shí)，不同組別復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。在不同組別復(fù)發(fā)率下降過程中，出現(xiàn)3個(gè)較為明顯的平臺期，即0.030～0.250 μmol、0.500～4.000 μmol、6.000～8.000 μmol。

3 討論

支氣管哮喘既往多被認(rèn)為是氣道炎癥引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，但隨著研究的進(jìn)展，目前更多的學(xué)者主張，BHR學(xué)說是支氣管哮喘發(fā)病的基礎(chǔ)。此種理論基于支氣管哮喘患者氣道病理生理學(xué)研究進(jìn)展，認(rèn)為支氣管哮喘的基本病理特征是此類患者存在BHR，既往有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性炎癥的認(rèn)識是不全面的，事實(shí)上有很多支氣管哮喘并非變態(tài)反應(yīng)引起，更多的是非過敏原引起的支氣管哮喘，而氣道反應(yīng)性決定了患者是否發(fā)生支氣管哮喘及其嚴(yán)重程度[5]。目前國內(nèi)外已有大量評價(jià)支氣管激發(fā)試驗(yàn)與支氣管哮喘嚴(yán)重程度分級是否存在共性的研究，并且大多數(shù)研究支持氣道高反應(yīng)嚴(yán)重程度可作為支氣管哮喘嚴(yán)重程度分級的重要指標(biāo)[6]。因此，選擇測定氣道反應(yīng)性方法之一的支氣管藥物激發(fā)試驗(yàn)作為評估不同藥物激發(fā)陽性濃度對于相同糖皮質(zhì)激素吸入治療方案患者支氣管哮喘遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率進(jìn)行分級是有理論依據(jù)的。

本研究顯示，對于治療后6個(gè)月及1、2、3年的患者監(jiān)測其氣道反應(yīng)陽性復(fù)發(fā)率與治療前吸入陽性濃度的大小有關(guān)，即隨著乙酰甲膽堿吸入濃度的逐漸升高，患者治療后復(fù)發(fā)率會逐漸下降。這一結(jié)果與氣道反應(yīng)性的高低決定支氣管哮喘嚴(yán)重程度的理論是相符的。此外，隨著治療后時(shí)間的逐漸延長，復(fù)發(fā)率也會逐漸上升，這可能是由于隨著治療后時(shí)間的延長，患者接觸各類引發(fā)BHR的炎性遞質(zhì)概率逐漸增大，既而再次調(diào)低了BHR閾值，甚至造成支氣管哮喘復(fù)發(fā)。由此認(rèn)為：(1)采用測定氣道反應(yīng)性方法之一的支氣管藥物激發(fā)試驗(yàn)?zāi)軌蛟u估對不同藥物激發(fā)濃度氣道反應(yīng)陽性支氣管哮喘患者使用糖皮質(zhì)激素吸入治療其氣道反應(yīng)性轉(zhuǎn)陰后3年內(nèi)陽性復(fù)發(fā)率。(2)隨著藥物激發(fā)試驗(yàn)中乙酰甲膽堿使用量的增大，患者治療后BHR復(fù)發(fā)率會逐步下降[7]，即對乙酰甲膽堿越敏感的支氣管哮喘患者，其治療后復(fù)發(fā)率越高，這也符合BHR嚴(yán)重程度決定了支氣管哮喘嚴(yán)重程度這一理論。推論：氣道反應(yīng)的敏感性可以對支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素治療患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分級，即乙酰甲膽堿吸入濃度在0.03～0.25 μmol為高度復(fù)發(fā)可能患者(>40%)，吸入濃度在0.5～4.0 μmol為中度復(fù)發(fā)可能患者(30%～35%)，吸入濃度在6.0～8.0 μmol為低度復(fù)發(fā)可能患者(<20%)。臨床治療過程中，動態(tài)觀察支氣管哮喘激發(fā)試驗(yàn)吸入乙酰甲膽堿濃度，對于判斷臨床療效、停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估、調(diào)整治療方案均有較好的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3)：177-185.

[2]Law KW，Ng KK，Yuen KN，et al.Detecting asthma and bronchial hyperresponsiveness in children[J].Hong Kong Med J，2000，6(1)：99-104.

[3]Global Initative for Asthma(GINA).Global Strategy for Asthma Management and Prevention[S].2006.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：62-69.

[5]Yang JP，Sun DJ，Xu XY，et al.The assessment of bronchial hyperresponsiveness in several respiratory diseases with cough and wheezing[J].Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2005，4(2)：103-105.(in Chinese) 楊敬平，孫德俊，徐喜媛，等.不同哮喘患者氣道高反應(yīng)性測定的探討[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4(2)：103-105.

[6]Zhao ZQ，Wang JP，Wang CZ，et al.Clinical application of bronchial provocation test[J].Journal of Clinical Internal Medicine，2005，22(11)：785.(in Chinese) 趙志強(qiáng)，王金平，王長征，等.支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用[J].臨床內(nèi)科雜志，2005，22(11)：785.

[7]Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guideline-defined asthma control be achieved？The Gaining Optimal Asthma Control study[J].Am J Respir Crit Med，2004，170(8)：836-844.

修回日期：2014-12-30)

(本文編輯：賈萌萌)

Assessment of Bronchial Provocation Test in Predicting Long-term Prognostic Scale of Bronchial Asthma Patients

QULei-lei，DAChun-he，LIULi-jun，etal.

TheFirstHospitalofBaiyinCity，Baiyin730900，China

Asthma；Bronchial provocation tests；Recurrence；Prognosis

730900甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院

達(dá)春和，730900甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院；E-mail：1036598290@qq.com

R 562.25

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.025

2014-10-24；