雷俊華，盧麗娟，仝 蕊，魏 芳

（昆明市婦幼保健院 超聲科，云南 昆明 650031）

輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠是少見而高危的異位妊娠類型。患者早期臨床癥狀輕微，如果未能得到及時正確的診斷和處理，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前腔內(nèi)三維超聲已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷中，本文分析宮角及輸卵管間質(zhì)部妊娠的腔內(nèi)三維超聲聲像圖表現(xiàn)，以期對早期診斷及臨床治療有所裨益。

資料與方法 一、一般資料 回顧分析本院2013年1月-2014年12月就診患者，門診行經(jīng)陰道二維超聲檢查，考慮為宮角及輸卵管間質(zhì)部妊娠36例，其中15例行腔內(nèi)三維超聲檢查，收住入院后行宮腔鏡、腹腔鏡或開腹手術(shù)證實，宮角妊娠9例，輸卵管間質(zhì)部妊娠6例。

二、儀器與方法 儀器采用日本ALOCKα10彩色多普勒超聲儀，經(jīng)陰道三維容積探頭的頻率5～9 MHz。經(jīng)陰道進行常規(guī)縱橫斜切等多方位掃查子宮及附件區(qū)，用二維超聲主要觀察子宮角部位妊娠囊或妊娠包塊與子宮內(nèi)膜有無延續(xù)性以及與周圍肌層厚度的關(guān)系、子宮直腸窩內(nèi)有無液性暗區(qū)等。切換三維容積模式，清楚顯示宮腔內(nèi)膜形態(tài)，仔細(xì)觀察妊娠囊或妊娠包塊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系。

結(jié) 果 1．宮角妊娠宮角妊娠9例，妊娠囊位于稍稍膨大的宮角部、呈圓形或類圓形、其中孕囊囊壁與子宮內(nèi)膜相互延續(xù)、其周邊探及比較厚的均勻一致的子宮肌層回聲5例，如圖1、2所示。3例妊娠囊周圍內(nèi)膜部分延續(xù)，絨毛部分植入宮角肌層。1例宮角部位可探及混合性包塊，混合性包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，包塊外周有厚薄不一的肌層包繞。

2．輸卵管間質(zhì)部妊娠兩側(cè)宮角不對稱，一側(cè)異常增大膨出，失去正常宮角形態(tài)。3例孕囊內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜不相連，存在長短不等的距離，見圖3、4，孕囊周圍組織厚薄不一。3例為混合性包塊，內(nèi)部回聲分布不均勻，大部分為低回聲及少部分無回聲，與子宮內(nèi)膜不相延續(xù)，有長短不一的距離，其外周包繞肌層薄，甚至肌層消失僅有極薄的組織。

討 論 宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠約占異位妊娠的5%～10%[1]。子宮角妊娠即受精卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部的子宮腔內(nèi)，其發(fā)生率占異位妊娠2.0%～2.6%[2]。子宮角部妊娠可引起流產(chǎn)、胎盤滯留等并發(fā)癥，并可造成子宮角破裂，由于其所在部位為子宮血管及卵巢血管匯集區(qū)域，血運非常豐富，一旦破裂出血速度急劇，常會引起嚴(yán)重休克甚至危及患者生命[3]。宮角部與間質(zhì)部解剖部位相鄰，發(fā)生異位妊娠后癥狀及體征相似，術(shù)前較難定位。

圖1宮角妊娠（弓狀子宮）

圖2宮角妊娠

圖3輸卵管間質(zhì)部妊娠

圖4輸卵管間質(zhì)部妊娠

三維超聲容積成像（3DVI） 可將3個相互垂直切面圖像同時在屏幕上供診斷分析，較直觀地顯示子宮的縱、橫、冠狀三切面，增加的冠狀切面可清晰顯示子宮角部和內(nèi)膜的形狀呈倒三角形，通過掃查切面的平移或旋轉(zhuǎn)等方法，可增加相關(guān)信息，三維成像可將子宮腔和輸卵管在同一冠狀切面上清晰顯示，并據(jù)此準(zhǔn)確判斷輸卵管與子宮腔的關(guān)系及子宮角與輸卵管間質(zhì)部的關(guān)系，并通過觀察宮壁與宮腔的界限、孕囊周圍肌層的改變，來準(zhǔn)確、直觀判斷孕囊的著床部位。二者的聲像圖特點如下：宮角妊娠表現(xiàn)為妊娠囊或妊娠包塊在子宮內(nèi)膜線消失或即將消失的同時探及，囊壁與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，妊娠囊或妊娠包塊周圍有完整較厚的子宮肌壁層。間質(zhì)部妊娠見胚囊光環(huán)極度靠近子宮角部[4]，間質(zhì)部妊娠在妊娠囊或妊娠包塊周邊僅有間斷薄肌層圍繞，其妊娠囊或妊娠包塊內(nèi)側(cè)緣接近宮腔內(nèi)膜，但并不與之相延續(xù)，有長短不等的距離1～9mm[5]，這一特征在鑒別診斷上具有重大意義。

宮角妊娠向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展者，孕囊會逐漸移向?qū)m腔，故妊娠囊<1.0cm時不要急于做定位診斷，可定期隨訪觀察1～2周，若經(jīng)數(shù)次觀察孕囊位置變化不大，方可做宮角妊娠的定位診斷[6]。

綜上所述，腔內(nèi)三維超聲除觀察到二維超聲表現(xiàn)外，還可獲得冠狀面圖像，并通過調(diào)節(jié)X，Y和Z軸多方位觀察子宮和子宮旁的包塊，呈現(xiàn)出的三維圖像更加清晰和直觀，早期采用腔內(nèi)三維超聲可鑒別輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠，為治療方案的選擇提供依據(jù)，具有重要的臨床價值。

［1］馬莉，袁應(yīng)濤．子宮角部位妊娠的超聲診斷及其誤診分析[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007,9(1):55-57.

［2］顧美姣．臨床婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:114-116.

［3］陳穎梅．宮角部妊娠與間質(zhì)部異位妊娠的超聲診斷與鑒別診斷[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014,30(4):570-571.

［4］王純正，徐智章．超聲診斷學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：434.

［5］魯紅，徐佩蓮，宋伊麗．婦科超聲檢查[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：227．

［6］賀德珍．超聲診斷早期宮角妊娠的體會[J]．中國中醫(yī)藥咨訊，2011,3（15）：329-330.