史紹鳳，張 宇，杜偉忠，蘇 綱，徐仁洪，徐慶友，張閆靜如

（昆明市第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650011）

舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一個(gè)新的衍生物。它是一類(lèi)高選擇性u(píng)受體激動(dòng)劑，強(qiáng)效的阿片類(lèi)藥物，聯(lián)合應(yīng)用其它麻醉藥物快速誘導(dǎo)插管時(shí)可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[1,2]。有報(bào)道復(fù)合丙泊酚、七氟醚等[3,4]。方法不同，所使用的劑量有所差異。本研究擬評(píng)價(jià)不同劑量舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)的量效關(guān)系，尋求平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量。

資料與方法 本研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬的知情同意。

1．入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴擇期早晨首臺(tái)手術(shù)患者120例，ASAⅠ-Ⅲ級(jí)，年齡（18～60） 歲，男女不限；⑵心肺功能無(wú)明顯異常，無(wú)藥物成癮史過(guò)敏史；⑶馬氏分級(jí)1～2級(jí)，無(wú)明顯困難插管體征。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：插管困難，一次插管不成功者。

3．實(shí)驗(yàn)方法：將120例患者采用數(shù)字隨機(jī)法分為A，B，C 3組，每組40例，其中A組：舒芬太尼1μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg；B組：舒芬太尼0.75μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg；C組：舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。所有患者術(shù)前均不使用麻醉前用藥，入室后行心電監(jiān)測(cè)，脈搏氧飽和監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)血壓；另外單獨(dú)留置淺靜脈BD針，備用抽血。根據(jù)分組采用不同方案開(kāi)始順序誘導(dǎo)，3組患者均于誘導(dǎo)后5min行氣管插管，插管均由主治麻醉醫(yī)師完成。手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)均不追加舒芬太尼或芬太尼（要求麻醉誘導(dǎo)后即開(kāi)始消毒鋪巾手術(shù)）。

4．觀察指標(biāo)：分別在麻醉誘導(dǎo)前5min（T1），插管即刻（T2），插管后3min（T3），切皮即刻（T4） 四個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄SBP，DBP，MAP，HR及RPP（心率與收縮壓的乘積） 指標(biāo)，抽靜脈血送化驗(yàn)室ELISA法檢測(cè)ACTH及血COR濃度。

5．?dāng)?shù)據(jù)分析：采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 入選120例患者中，有2例患者因困難插管，經(jīng)2次插管才成功者排除，實(shí)際觀察患者為118例。一般資料如表1所示，3組患者年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)相關(guān)指標(biāo)以及應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表2。3組患者的促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）、皮質(zhì)醇（COR） 在T2，T3，T4均下降，T4時(shí)刻與T1相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在T2，T3，T4 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，3組患者的組間比較P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在整個(gè)誘導(dǎo)過(guò)程中，3組患者T2，T3，T4時(shí)間點(diǎn)組間比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者平均動(dòng)脈壓MAP在插管后3min鐘均有所下降，但與基礎(chǔ)值比較，組間比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者RPP（心率與收縮壓的乘積）在插管后3 min顯著降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論 1．血兒茶酚胺類(lèi)濃度可客觀地反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，血腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的濃度對(duì)評(píng)估圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)具有高度特異性和敏感性[5]。臨床上檢測(cè)血兒茶酚胺類(lèi)濃度多采用ELISA法檢測(cè)[6]。皮質(zhì)醇分泌具有晝夜變化節(jié)律，本研究選擇上午首臺(tái)擇期手術(shù)。有研究表明，激素對(duì)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)具有時(shí)間窗[6]，氣管插管后1min內(nèi)源性應(yīng)激誘發(fā)激素水平均升高，但以腎上腺素升高最為顯著，氣管插管后5min后逐漸恢復(fù)，因此本研究選擇氣管插管后3min作為檢測(cè)血兒茶酚胺類(lèi)濃度的時(shí)間點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，3組劑量的舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)，都能很好的抑制插管反應(yīng)所引起的促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的增高，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。3組間比較對(duì)應(yīng)激的抑制程度無(wú)差異，說(shuō)明舒芬太尼在0.5μg/kg到1μg/kg范圍內(nèi)對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的抑制不成劑量依賴。

表1 3組患者一般資料

表2 各時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

2．本研究結(jié)果顯示，3組患者麻醉誘導(dǎo)過(guò)程都很平穩(wěn)，插管即刻、插管后3min，切皮時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究中觀察到，1μg/kg舒芬太尼復(fù)合依托咪酯0.4μg/kg組，在插管5 min后到手術(shù)切皮前的一段時(shí)間，心率下降顯著，下降幅度約為25%，超過(guò)50%的患者需要靜脈注射阿托品。但0.75μg/kg和0.5μg/kg的劑量?jī)山M心率變化不大。這在張冬穎等的研究中也提到[7]，插管后10min，若無(wú)手術(shù)刺激，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，可以用舒芬太尼的強(qiáng)效的交感抑制作用來(lái)解釋。這也是我們需要關(guān)注的。Sareen等在研究中報(bào)道[8]全麻誘導(dǎo)期間，舒芬太尼劑量從3μg/kg增加至15μg/kg，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)出在一定范圍內(nèi)舒芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量大小不存在明顯的相關(guān)性。

3．RPP是反應(yīng)心肌氧耗的指標(biāo)之一，正常值<12 000，當(dāng)血壓升高和心率加快時(shí)，心肌供血量需增加以滿足耗氧量增加的需求，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心臟氧耗增加，對(duì)合并心血管疾病的患者極為不利。而依托瞇酯是一種短效的、非巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，舒芬太尼對(duì)血管平滑肌有直接擴(kuò)張作用[9]，很好的抑制傷害刺激的機(jī)體反應(yīng)，降低心肌氧耗。從本研究也可以看出，3組劑量的舒芬太尼均能很好降低心肌氧耗。許多文獻(xiàn)也報(bào)道，與其他阿片類(lèi)藥物相比，舒芬太尼安全性更大，對(duì)插管的應(yīng)激抑制更好[10]。

舒芬太尼復(fù)合依托咪酯實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，劑量在（0.5～1.0） μg/kg范圍內(nèi)均能顯著降低患者皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)；且在劑量范圍內(nèi)對(duì)循環(huán)的抑制無(wú)劑量相關(guān)性。舒芬太尼符合現(xiàn)代臨床麻醉的要求，安全指數(shù)大。

［1］XUEFS,LIUKP,LIUY,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17(6):568-574.

［2］XUEFS,XUYC,LIUY,et al.Different small-dose sufentanil blunting cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children:a randomized,double-blind comparison[J]．British Journal of Anaesthesia,2008,100(5):717-723.

［3］劉玲，李波，孫健，等．復(fù)合異丙酚時(shí)舒芬太尼抑制老年患者喉罩置入反應(yīng)的半數(shù)有效效應(yīng)室靶濃度[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2014,34(7):824-825.

［4］李娜，陳勇，林冠，等．復(fù)合七氟醚時(shí)舒芬太尼抑制患兒氣管插管反應(yīng)的劑量一效應(yīng)關(guān)系[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2014,6(34):721-723.

［5］SCHRICKERT,CARLIF,SCHREIBER M,et al.Propofol/Sufentanil anesthesia suppresses the metabolic and endocrine response during,not after,lower abdominal surgery[J].Anesthesia and Analgesia,2000,90(2):450-455.

［6］CARRONM,VERONESES,GOMIEROW,et al.Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal laryngeal Mask AirwayTM for laparoscopic gastric banding[J]．Anesthesiology,2012,117(2):309-320.

［7］張冬穎，呂黃偉，王俊科．靶控輸注舒芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)插管期間心率變異性的影響[J]．中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2009,(1):69-72.

［8］SAREENJ,HUDSONRJ,ROSENBLOOMM,et al.Doseresponse to anaesthetic induction with sufentanil:haemodynamic and eleetroencephalographic effects[J]．Canadian Journal of Anesthesia,1997,441:19-25.

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［10］XUE FS,LIU KP,LIU Y,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17:568-574.