王 輝，董小林，賈紅萍，秦 榕，堯 穎，高建鵬

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 消化內(nèi)科，云南 昆明 650051）

各種原因所致失代償期肝硬化腹水患者，并發(fā)低鈉血癥十分常見。由于其發(fā)生較隱匿，臨床上往往注重水鈉潴留和鉀的丟失，而對低鈉血癥重視不夠，如處置不當可造成嚴重后果。腹水患者的低鈉血癥的出現(xiàn)是病情惡化，遷延的表現(xiàn)及死亡的主要原因之一[1]。本文回顧性分析我院近年收治的失代償期肝硬化腹水合并低鈉血癥患者的臨床資料作相關(guān)分析，探討失代償期肝硬化腹水患者低鈉嚴重程度與肝腎功改變及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及治療、轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

資料與方法

一、病例選擇 選擇2009年1月-2013年12月我院住院患者中，失代償期肝硬化腹水患者160例，男106例，女54例，年齡56.4±20.6歲（范圍37～78歲）。根據(jù)他們在入院后第二日的血清鈉濃度的不同，分為3組：⑴≥135 mmol/L者52例，⑵（120～134） mmol/L者74例，⑶≤120mmol/L者34例。

二、診斷標準 肝硬化腹水診斷標準：⑴符合2000年9月西安會議肝硬化之診斷標準[2]；⑵B 超、腹腔穿刺證實腹水存在；進一步將腹水分為少量腹水（≤500m）l、中量腹水（500-3000m）l和大量腹水（≥3000m）l；⑶既往無糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病等其他慢性病病史。

三、觀察指標 收集患者入院后當日或第二日血液化驗檢查結(jié)果包括血清鈉、總膽紅素、凝血功能、血清肌酐、血清尿素氮、血清白蛋白，判斷入院時肝腎綜合征及肝性腦病情況。根據(jù)收集的相關(guān)資料計算Child-Pugh分值及MELD-Na分值；同時觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。Child-Pugh評分參照文獻[3]；MELD分值＝3.8×loge（膽紅素μmmol/L×0.058）+11.2×loge（INR）+9.6×loge（肌酐μmmol/L×0.011）+6.4×（病因?qū)W：膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0，其他原因為1）[4]；MELD-Na分值=MELD分值+1.59×［135一血清鈉（mmol/L）］[5]。

四、統(tǒng)計學處理 通過180例肝硬化腹水患者的血鈉濃度與反映肝腎功的生化檢查數(shù)值。統(tǒng)計分析血鈉與肝性腦病、血清膽紅素等的關(guān)系，將相關(guān)指標用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行單因素分析：計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗。

結(jié) 果

一、低鈉血癥與肝腎功能改變之間的關(guān)系：低鈉血癥程度越重，肝硬化腹水患者肝腎功惡化越明顯隨著低鈉血癥程度加重，患者血清白蛋白進一步降低（P<0.05），血清血清總膽紅素、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原時間越高（P<0.01），見表1。

二、低鈉血癥與腹水量之間的關(guān)系：血清鈉≤120mmol/L患者大量腹水的發(fā)生率明顯高于（120～135） mmol/L患者和≥135mmol/L患者（P<0.01），見表2。

三、低鈉血癥與發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征之間的關(guān)系：低鈉血癥（血清鈉≤120mmol和120～13mmol/L） 組患者的門靜脈高壓并發(fā)癥如肝腎綜合征、肝性腦病發(fā)病率均高于血鈉正常（血清鈉≥135mmol/L） 組患者（P<0.01），見表1。

四、低鈉血癥與Child-Pugh分級及預(yù)后之間的關(guān)系：血清鈉水平高低與Child-Pugh評分分級密切相關(guān)，血清鈉水平越低，Child-Pugh評分分級越差（P<0.01）；血鈉正常患者Child-Pugh評分為C級者16例（33.8%），有低鈉血癥患者Child-Pugh評分為C級者52例（48.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

五、低血鈉程度與MELD-Na評分之間的關(guān)系：血清鈉水平高低與MELD-Na評分密切相關(guān)，不同血清鈉水平患者MELD-Na分值間的差異均有統(tǒng)計學意義護值（P<0.05），見表4。

六、低鈉血癥與預(yù)后之間的關(guān)系：血清鈉水平越低，患者肝腎功能越差，死亡率越高，血清鈉水平<120mmol/L組病死率均明顯高于其他組；見表3。

討 論

低鈉血癥是肝硬化腹水患者較常見的一種電解質(zhì)紊亂，按血清鈉水平小于135mmol/L的診斷標準，國外報到發(fā)病率為49.4%[6]。本組發(fā)生率67.5%。血清鈉（120～135）mmol/L、≤120mmol/L患者的病死率分別為35.1%、82.4%，血清鈉水平低于120mmol/L時，患者病死率明顯升高，90.0%死亡患者出現(xiàn)過不同程度低鈉血癥。隨著血清鈉水平的降低而腹水呈增加趨勢，在血清鈉水平小于120mmol/L組患者大量腹水的發(fā)生率（88.2%）。

肝硬化時患者出現(xiàn)低鈉血癥常見的原因有：⑴肝功能損傷后體內(nèi)高能磷酸鍵減少，Na＋-K＋-ATP酶功能障礙，導(dǎo)致鈉從細胞內(nèi)釋放出減少。⑵體內(nèi)醛固酮，抗利尿激素等的合成增加或不能被肝臟代謝，發(fā)生水儲留和稀釋性低鈉。⑶快速大量放腹水，過度利尿、吐瀉、長期限鹽飲食引起補充不足；丟失過多。⑷肝腎綜合征，腎功能損傷，水的排泌減少，發(fā)生稀釋性低鈉。發(fā)生低鈉血癥時，水進入細胞內(nèi)以保持細胞內(nèi)外滲透壓平衡，可導(dǎo)致腦細胞水腫，容易發(fā)生肝性腦病，同時導(dǎo)致有效血容量繼續(xù)下降，加重腎臟灌注不足，加重了腎功能的損傷。肝性腦病及肝腎綜合征是肝硬化常見的并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生可以影響肝硬化患者的預(yù)后變化[7]。本研究顯示，血清鈉水平越低，肝性腦病及肝腎綜合征并發(fā)癥發(fā)生率越高。臨床上肝硬化患者腹水患者一旦發(fā)生倦怠，乏力，反應(yīng)低下，食欲不振時當高度注意血鈉的變化，查找低鈉原因[8]。臨床上醫(yī)源性因素更應(yīng)引起重視：部分患者因害怕腹水不退或加重而少進食，為防止腹水生成盲目的限鹽；不恰當?shù)睦?、過多抽放腹水等。

表1 肝硬化腹水低鈉血癥與相關(guān)指標分析

表2 低鈉血癥與腹水量之間的關(guān)系（%）

表3 肝硬化腹水患者低鈉血癥與Child-Pug分級與預(yù)后關(guān)系（%）

表4 低血鈉程度與MELD-Na評分之間的關(guān)系

評估終末期肝病患者肝臟儲備功能和預(yù)后的評分系統(tǒng)中常用的Child-Pugh分級標準以血清膽紅素、血清白蛋白、PT、腹水及肝性腦病等指標進行評分，但是其中評估腹水量及肝性腦病的分級容易受到臨床醫(yī)生主管判斷的影響。MELD評分系統(tǒng)采用了總膽紅素、血清肌酐和凝血酶原時間的國際標準率（INR） 并把肝病原發(fā)病因等作為客觀參數(shù)，受主關(guān)影響較小，同時將患者腎功能作為預(yù)后的一個獨立影響因素，近年來被認為是判斷終末期肝病患者預(yù)后較好的模型之一[9]。近年來報道對存在低鈉血癥的患者，附加血清鈉則能夠改善MELD評分的預(yù)測準確性[5,10]。本研究表明，隨著血清鈉水平降低，患者肝腎功能如血清膽紅素、肌酐、白蛋白水平也進一步惡化，肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率也越高，相應(yīng)的Child-Pugh評分分級越差，MELD-Na評分數(shù)值越高，患者的病死率也逐漸升高。甚至有研究支持把低鈉血癥可做為肝硬化腹水患者病死率及預(yù)后的更佳指標[11]。

綜上所述，我們認為肝硬化失代償期合并腹水患者的血清鈉水平與其病重程度明顯相關(guān)，血清鈉水平可作為判斷肝硬化腹水患者病情嚴重程度及死亡率的重要指標。

［1］GINESP,GUEVARA M.Hyponatremia in cirrhosis:pathogenesis,clinical significance and management [J].Hepatology,2008,48(3):1002-1010.

［2］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會,肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8:324-329.

［3］陳灝珠，林果為，主編.實用內(nèi)科學[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2082.

［4］KAMATH PS,WIESNERRH,MALINCHOCM,et al．A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology,2001,33(2):464-470.

［5］LUCA A，ANGERMAYRB，BERTOLINIG，et al．An integrated MELD model including serum sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis[J]．Liver Transpl,2007,13(8):1174-1180．

［6］ANGELIP,WONGF,WATSONH,et al.Hyponatremia in cirrhosis：Results of a patient population survey[J].Hepatology,2006,44(6):1535-1542.

［7］張俊勇,蒯景華,賈繼東,等．肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥對預(yù)后的影響[J]．中華肝臟病雜志,2009,17:263-265.

［8］鄺賀齡,胡品津,主編．內(nèi)科疾病鑒別診斷學[M]．第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:457.

［9］BOTTA F,GANNINIE,ROMAGNOLI P,et al.MELD scoring systemis useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:a European study[J].Gut,2003,52(1):134-139.

［10］張俊勇,秦成勇,賈繼東,等.肝硬化患者血清鈉特點及含鈉終末期肝病模型對預(yù)后的判斷價值[J].中華肝臟病雜志,2012,20(2):108-111.

［11］SERSTE T,GUSTOT T,RAUTOU PE,et al.Severe hyponatremia is a better predictor of mortality than MELDNa in patients with cirrhosis and refractory ascites[J].J Hepatal,2012,57(2):274-280.