解薇，張璐，楊青敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 護(hù)理教研室，上海 200240)

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成人失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防措施的系統(tǒng)評價

解薇，張璐，楊青敏

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 護(hù)理教研室，上海 200240)

【 摘要 】目的評價成人失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)預(yù)防措施的效果。方法計算機檢索數(shù)據(jù)庫后篩選出相關(guān)原始研究，由2名研究者對文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價、提取，對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的使用RevMan 5.0軟件對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析及描述。結(jié)果共納入11項臨床研究，其中6篇RCT,5篇類實驗性研究。有5篇文獻(xiàn)推薦使用皮膚清潔劑，其研究結(jié)果較普通的水和肥皂更能減少IAD的發(fā)生率；1篇文獻(xiàn)推薦使用吸收棉集中在排泄點的尿墊，其較普通尿墊能夠減少對皮膚損傷及IAD的發(fā)生率；1篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示集便袋預(yù)防IAD發(fā)生效果優(yōu)于普通尿墊；2篇文獻(xiàn)報道有關(guān)使用保護(hù)產(chǎn)品對保持皮膚完整性的優(yōu)勢。2篇文獻(xiàn)顯示有針對性的皮膚護(hù)理方案更能保護(hù)皮膚的完整性。結(jié)論恰當(dāng)?shù)腎AD的預(yù)防措施能夠減少IAD的發(fā)生率及保護(hù)皮膚的完整性。

【 關(guān)鍵詞 】失禁相關(guān)性皮炎;預(yù)防;護(hù)理;系統(tǒng)評價

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：7-11]

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)為皮膚表面的炎癥，以皮膚散在出現(xiàn)的邊界不清晰紅斑、皮膚浸漬、糜爛甚至皮膚剝脫伴有或不伴有感染為主要癥狀[1]，常伴有瘙癢、疼痛等影響個體的舒適感，同時增加了患者出現(xiàn)繼發(fā)感染與壓瘡的危險[2]，而尿失禁患者在長期照顧機構(gòu)中IAD的發(fā)生率為22%～46%[3]。有文獻(xiàn)[4]指出，二便失禁人群在社區(qū)照顧機構(gòu)中IAD的發(fā)生率為52.5%，另有文獻(xiàn)[5-6]報道,大小便失禁患者在ICU的發(fā)病率同樣高達(dá)50% 。IAD不僅有較高的發(fā)生率并且是壓瘡發(fā)生的高危因素，在給患者帶來痛苦的同時也增加了醫(yī)療資源的使用。選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施能給患者帶來舒適，也能最大限度地節(jié)約護(hù)理成本。本研究綜合了以往有關(guān)IAD的臨床預(yù)防研究，并對其進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期對相關(guān)臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1納入數(shù)據(jù)庫本研究系統(tǒng)檢索了中文及外文數(shù)據(jù)庫所發(fā)表的臨床試驗性文章，外文數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane、 EMBase 、PubMed、BIOSIS Previews、MEDLINE、High Press、Nursing consult。中文數(shù)據(jù)庫包括：CBM、萬方數(shù)據(jù)庫。

1.1.2檢索詞和檢索工具采用檢索詞與主題詞相結(jié)合的方式，外文文數(shù)據(jù)庫為(IAD or “incontinence-associated dermatitis” or “perineal dermatitis” or “perineal skin care for the incontinent patient” or “incontinence-associated skin damage” or “diaper dermatitis” or “diaper rash” or “skin care regimes for incontinence” or “fecal incontinence” or “perineum dermatitis” or “perianal lesions” or “irritant dermatitis” or “moisture maceration injury” or “contact dermatitis” or “incontinence-associated skin problem”) and (preventing or prevention)。中文數(shù)據(jù)庫為：失禁相關(guān)性皮炎,成人尿布疹(皮炎),大便失禁小便失禁,肛周濕疹,失禁致刺激性皮炎,會陰皮炎以及預(yù)防。

1.1.3檢索步驟在中外數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，為防止降低檢索的敏感性和語言偏倚，未對發(fā)表年代、語種進(jìn)行限制，由研究員閱讀論文的題目和摘要，如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍，通過“滾雪球”的方式追查論文的參考文獻(xiàn)及引用該文獻(xiàn)的論文。

1.1.3文獻(xiàn)的排除納入標(biāo)準(zhǔn)(1)納入研究的設(shè)計：所有針對失禁患者預(yù)防的干預(yù)性RCT、類實驗性研究；(2)納入對象類型(population)：研究對象為年滿18歲以上伴有尿便失禁的患者；(3)IAD預(yù)防干預(yù)措施 (intervention)/暴露與 IAD 對照措施(control)/非暴露：皮膚清潔劑、保護(hù)產(chǎn)品、引流收集裝置、護(hù)理方案；(4)結(jié)局指標(biāo)(outcome)：IAD發(fā)生率，發(fā)生時間，發(fā)生時的嚴(yán)重程度，發(fā)生時皮膚的損傷面積及程度。

1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價的方法有兩名研究員分別獨立地根據(jù)JBI加拿大偱證衛(wèi)生中心的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行評價(A.做到，質(zhì)量高 B.做到，質(zhì)量不高 C.不明確 D.未做到)，當(dāng)兩人意見出現(xiàn)爭議時由第三方參與討論，最后決定論文的總體質(zhì)量(質(zhì)量A級：滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性小，納入；質(zhì)量B級：部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，納入；質(zhì)量C級：完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者，排除)。

1.3資料的提取和分析仔細(xì)閱讀論文并進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括研究對象的基本資料、研究設(shè)計、樣本量、干預(yù)的內(nèi)容、頻率、強度、干預(yù)時長、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計學(xué)結(jié)果和結(jié)論等。由于納入的研究存在較大的臨床異質(zhì)性，故未進(jìn)行Meta分析,而使用RevMan5.0軟件對本系統(tǒng)評價關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行重新描述，對于連續(xù)性計量資料采用加權(quán)均方差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)分析,二分類變量使用OR及95%CI為效果分析統(tǒng)計量。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況共檢索外文文獻(xiàn)19 115篇,中文147篇,共19 262篇。通過閱讀標(biāo)題摘要剔除重復(fù)和未滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19 174篇,剩余88篇,再根據(jù)滾雪球的方式納入9篇,最后通讀全文對論文質(zhì)量進(jìn)行篩選,最終納入論文11篇。最終納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評價見表1、2。

2.2IAD的預(yù)防內(nèi)容與方法。

2.2.1避免皮膚與糞便長時間接觸的效果評價(1)引流收集裝置的效果評價：有1項[7]研究報道了對糞便收集裝置與普通尿墊進(jìn)行的比較效果，該項研究選擇了30例臥床伴失禁患者，干預(yù)組給予容量為500 ml的固定于肛門的集便袋，對照組則使用常規(guī)尿墊。結(jié)果表明在IAD的發(fā)病率上集便袋組要小于普通尿墊組，在首次患者發(fā)生IAD的時間上集便袋組要晚于普通尿墊組。(2)貼膜敷料的使用效果評價：有1項[8]研究評價了無痛保護(hù)膜與氧化鋅軟膏的使用效果，無痛保護(hù)膜對減少皮膚紅疹與剝脫方面有著更好的效果。(3)吸收型產(chǎn)品的效果評價：有1項[9]研究報道了有關(guān)不同尿墊對于預(yù)防IAD的效果,研究對使用改良型尿墊與集便袋與常用吸收型尿墊進(jìn)行了效果分析。結(jié)果表明，使用改良型的尿墊(吸收棉主要集中在排泄點上與臀部上方區(qū)域，減少了排泄物對臀部的浸漬)與常規(guī)尿墊比較，改良型尿墊IAD恢復(fù)率要優(yōu)于常規(guī)尿墊，但在比較兩組患者皮膚濕度與表皮pH值方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。在有關(guān)集便袋的對比研究[7]中，集便袋組患者IAD的發(fā)病率要少于常用吸收型尿墊組，在首次患者發(fā)生IAD的時間上集便袋組要晚于常用吸收型尿墊組，左臀和右髖部IAD發(fā)生的嚴(yán)重程度也存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01))。

2.2.2避免皮膚屏障破壞的效果評價(1)皮膚清潔劑的效果評價：有5項[10-14]研究報道了有關(guān)清潔劑選擇的效果，其中2篇[10，12]文獻(xiàn)分別使用水和肥皂為對照與新型清潔用品進(jìn)行比較，結(jié)果表明新型清潔產(chǎn)品組皮膚紅疹及破損的發(fā)生率均低于水和肥皂。1篇文獻(xiàn)[10]則對141位失禁患者進(jìn)隨機試驗，對比了3合1的陰部護(hù)理巾(3%二甲聚硅氧烷，具有清潔、保濕、屏障保護(hù)性能)與水和中性肥皂、毛巾的效果，結(jié)果表明使用3合1的陰部護(hù)理巾組患者120 d后IAD的患病率顯著減少(P<0.01)，水和肥皂、毛巾組的IAD患病率則呈增加趨勢，兩組在對IAD患病率的影響方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，而對于IAD發(fā)生的嚴(yán)重程度兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有1項[12]交叉對照試驗分別就肥皂水、防水透氣層、具有防水透氣層的免洗清潔劑以及不具有防水透氣層的免洗清潔劑對皮膚紅疹發(fā)生進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示具有防水透氣層的免洗清潔劑效果優(yōu)于其他2款產(chǎn)品。有2篇[12-13]分別就免洗型產(chǎn)品與含清潔劑與保護(hù)劑的乳液和肥皂、水及防水透氣層進(jìn)項比較，結(jié)果表明使用免洗型清潔劑的患者皮膚紅疹發(fā)生率更低。有1項[14]研究報道了使用pH平衡的清潔劑混合皮膚保護(hù)劑能有效地減少會陰部皮炎的發(fā)生。有1項[11]研究分別觀察一步一次性使用的清潔劑/保濕劑/屏障涂擦劑與兩步清潔劑和屏障膜噴霧產(chǎn)品的使用效果，結(jié)果顯示兩組在組織皮膚破損方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)皮膚保護(hù)產(chǎn)品的效果評價：有2項[8，15]研究評價了保護(hù)性產(chǎn)品的使用效果，有1項[8]研究對氧化鋅軟膏進(jìn)行了效果評價，無痛保護(hù)膜與抗菌藥膏在保護(hù)皮膚紅疹、剝脫及菌群數(shù)量的減少方面均優(yōu)于氧化鋅軟膏。1項[15]研究比較分析了水凝膠為主的屏障修復(fù)霜與凡士林為主的保濕霜對皮膚的保護(hù)作用，結(jié)果顯示使用水凝膠為主的修復(fù)霜在減少皮膚紅疹、剝脫方面作用更為明顯。

表1　納入研究的一般情況

表2　納入研究的質(zhì)量評價

2.2.3針對性皮膚/失禁護(hù)理措施的評價有2項研究[16-17]對失禁的針對性護(hù)理措施與零散和常規(guī)的護(hù)理進(jìn)行比較分析,其中1項[17]研究對使用新的皮膚護(hù)理方案進(jìn)行前后對照研究，在實施新型皮膚護(hù)理方案前皮膚常規(guī)護(hù)理為在患者發(fā)生失禁后使用水和肥皂清洗，保護(hù)劑可以多樣選擇；而新的皮膚護(hù)理方案則選擇噴霧式清潔劑、持久性護(hù)膚脂和無痛保護(hù)膜，使用新的護(hù)理方案后失禁性皮炎的發(fā)生率減少。1項[16]研究對患者進(jìn)行失禁護(hù)理的干預(yù)評價，干預(yù)措施為運動干預(yù)，包括：每星期5 d每天2 h的鍛煉，時間從上午8:00至下午4:30，鼓勵患者如廁方便，注意失禁前后的護(hù)理，鼓勵患者步行，非截肢使用輪椅患者可以鼓勵患者在輪椅上練習(xí)站起、坐下8 min左右。結(jié)果顯示此種方法可改善患者皮膚的浸濕狀態(tài)，從而減輕濕性環(huán)境對皮膚屏障功能的破壞。

2.3失禁患者IAD預(yù)防措施的效果評價Beeckman[10]、Denat[7]、Bates J[16]的研究結(jié)果均顯示，IAD的預(yù)防措施有效降低了IAD的發(fā)生程度。1篇[9]文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)評價了IAD的恢復(fù)狀況，表明IAD的預(yù)防措施對于IAD的恢復(fù)有效果。5篇[8，12-13，15-16]文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)中評價了IAD的預(yù)防措施能改善會陰部皮膚狀況，其結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本次納入的11篇文獻(xiàn)中，其中質(zhì)量等級為A的共5篇，B級為6篇。在6篇RCT論文中，3篇未對隨機分組進(jìn)行描述，5篇未提及分配隱藏，3篇對是否流失對象未做描述，5篇測評者盲法未做到；在5篇類實驗性研究中，4篇樣本的選擇入選和分組過程未詳述，而對流失與失訪人群均未做描述。

3.2成人IAD預(yù)防的干預(yù)形式綜合文獻(xiàn)，對于預(yù)防成年IAD發(fā)生的護(hù)理措施主要包括：皮膚的隔離與皮膚的保護(hù)。皮膚的隔離性產(chǎn)品包括：引流裝置、收集型產(chǎn)品、清潔劑；保護(hù)性產(chǎn)品包括：貼膜敷料、保護(hù)劑。研究表明，清潔劑的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于水和肥皂的清潔，而皮膚保護(hù)劑在影響IAD的發(fā)生上有明顯效果。引流裝置的使用對減少IAD的發(fā)生優(yōu)于尿墊，但舒適度方面缺少文獻(xiàn)支持，并且有相關(guān)使用禁忌。改進(jìn)尿墊的方法可以更好地預(yù)防IAD的發(fā)生與恢復(fù)，貼膜的使用避免了皮膚長期浸漬在濕性環(huán)境，可減少皮膚紅疹的發(fā)生。

3.3研究的局限性與展望本研究未找到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防IAD相關(guān)措施的中文文獻(xiàn)，說明國內(nèi)在此方面研究存在著欠缺。本系統(tǒng)研究在納入的研究樣本與方法學(xué)上存在著異質(zhì)性，研究的場所不同，干預(yù)時間變異大，干預(yù)形式與干預(yù)方案不同，相關(guān)評價定義并不一致，與此結(jié)局指標(biāo)使用也有一定差異，這些都是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的可能原因,因此不適合進(jìn)行合并分析。文獻(xiàn)檢索方面，由于檢索中只使用中英文2種語言進(jìn)行檢索，有可能造成小語種文獻(xiàn)的脫落。近年來關(guān)于皮膚清潔劑的使用時間、頻率、形式和方式等方面的介紹均有欠缺，還需要這方面的研究來補充，以完善IAD 的預(yù)防護(hù)理方案。另外，對于IAD用物使用費用方面國外有相關(guān)綜述[18]，但由于各國物價方面的差異性，對我國參考價值有待考證。

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A System Review of Prevention Measures of Incontinence-associated Dermatitis of Adult Patients with Incontinence

Xie Wei,Zhang Lu,Yang Qingmin(Nursing Teaching and Research Office, The Fifth People’s Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 200240,China)

Corresponding author: Yang Qingmin,E-mail:yangqingmin2001@yahoo.net

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate prophylactic effect of incontinence-associated dermatitis.MethodsThe original researches were filtered by the computer database,and two researchers rigorously evaluate and extract the literatures which were qualified. Literatures meeting the quality standards were analyzed and described by using RevMan 5.0 software.ResultsA total of 11 clinical studies were included with six RCT and 5 quasi-experimental studies. 5 articles recommended skin cleanser, and it had a better effect than ordinary soap and water to prevent incontinence-associated dermatitis occurrence.1 article recommended to use highly absorptive urinal pad positioned above the hips, and it can reduce skin damage and incidence of IAD than normal urinal pad. 1 article demonstrates the advantages of use faeces collection bag in preventing the incidence of IAD. 2 literatures reported the advantages to use a protective film on the skin. 2 articles showed that the targeted skill nursing approach can better protect the integrity of skin. ConclusionIncontinence-associated dermatitis precautions can reduce the incidence of IAD and protect the integrity of the skin.

Key words 】【 incontinence-associated dermatitis;prevention;care;system review

【 通信作者 】楊青敏，E-mail:yangqingmin2001@yahoo.net

【 作者簡介 】解薇，在讀碩士，主要研究方向：臨床護(hù)理

【 基金項目 】上海市第五人民醫(yī)院基金課題(2013WTHL03)

【 收稿日期 】2014-05-17【 修回日期 】2014-08-23

【 中圖分類號 】R758.19

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)04-0007-05

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.002